蛋白尿的诊治进展.ppt

蛋白尿的诊治进展,前言,蛋白尿(proteinuria)是肾脏病的一种标志，尿蛋白测定有助于肾脏病的诊断、可预测疾病的变化以及对治疗的反应。 蛋白尿是肾损害的标志物,是肾衰发生发展中起决定作用的因素之一。,蛋白尿与肾功能减退的相关性,蛋白尿严重程度与肾脏病预后有明显的关系 蛋白尿1g 每年GFR 34ml/min 蛋白尿3g 每年 GFR 714ml/min 大量蛋白尿 进展至CRF 7年 (不合并高血压,GFR 60ml/min) MDRD和REIN研究结果,蛋白尿是糖尿病总体死亡率 和心血管死亡率的独立危险因素,(年),存活率 (总体死亡率),正常 (n=191),微量白蛋白尿 (n=86),大量白蛋白尿 (n=51),MA Gall, et al. Diabetes 1995;44:1303-1309,P0.01 正常 vs. 微量和 大量白蛋白尿 P0.05 微量 vs. 大量白蛋白尿,正常尿蛋白排泄,健康成人每24 h排泄总蛋白不超过150mg（其中大约1/3是白蛋白，23球蛋白）。 尿内出现的蛋白主要来自血浆蛋白，另外肾小管也分泌少量蛋白。 蛋白尿的产生与肾小球毛细血管的组织结构和肾小管的生理特性有关。另外，血流动力也是必不可少的参与因素。,肾小球毛细血管的组织结构,肾小球毛细血管壁自内向外有3层：内皮细胞、基底膜和上皮细胞层，这3层结构合称为肾小球的滤过屏障或滤过膜。,肾小球毛细血管内皮细胞层,属于有孔型内皮细胞，胞体内有大量环形小孔，孔径约为75nm，称为窗孔。内皮细胞膜表面及窗孔周围有一层厚约15nm的多聚阴离子硫酸糖蛋白被覆。,肾小球毛细血管基底膜,位于内皮细胞和上皮细胞之间，为一层连续的半透膜。成人基底膜厚约300 nm，电镜下可以分为3层： 内疏松层(80nm) 致密层(120nm) 外疏松层(100nm) 儿童基底膜较薄，约110 nm。,肾小球毛细血管基底膜,化学成分主要由下列3类成分构成： 胶原：包括、V及型胶原； 糖蛋白：包括层粘连蛋白、纤维粘连蛋白、内动蛋白和巢原蛋白(nidogen)； 蛋白聚糖：硫酸类肝素等。,硫酸类肝素的硫酸根带有负电荷，与带有负电荷的血浆蛋白有相斥作用。 正常肾小球可阻止血浆蛋白的滤过，使血浆蛋白保持在恒定的水平。即使有少量小分子蛋白滤过，也在小管受吞饮作用而被重吸收。,肾小球毛细血管上皮细胞层,贴覆于肾小球毛细血管基底膜的外侧及系膜区的周围。 上皮细胞有无数犬牙交错的足状突起附着于基膜上，足突间有细小裂隙，称之为裂孔，宽约40 nm。裂孔接近于基底膜处，有一层薄膜，称裂孔膜。,上皮细胞、足突及裂孔膜表面均有一层均质的涎蛋白被覆，厚约2060nm，使之具有负电荷。 肾小球上皮细胞除能机械地限制由血浆滤出的一些蛋白外，还对基底膜的更新以及覆盖于足突上的裂孔膜有修补作用。,蛋白尿形成机制,肾小球滤过； 肾小管重吸收； 肾及尿路排泌。,肾小球滤过,电荷屏障； 分子屏障； 蛋白质分子大小； 空间可变形性； 带正电荷还是负电荷。,肾小管的重吸收,肾小球滤出的原尿含有少量蛋白质，当其流经近曲小管时，由近端肾小管以胞饮形式重吸收； 肾小管腔面带负电荷，对带正电荷蛋白易重吸收； 肾小管重吸收功能障碍时，尿蛋白增加，主要是小分子蛋白。,肾脏合成、分泌的蛋白,Tamm-Horsfall蛋白，是由髓襻升支厚壁段及远曲小管起始部分合成的粘蛋白，可能具有抗病毒活性，与管型形成有关； 尿激酶，是一种抗纤维溶解酶，它是由小管细胞分泌入小管液的； 分泌型IgA ，是由肾小管上皮细胞合成的，它与身体其他部位分泌的分泌型IgA相同。 另外，下尿路也可排泄少量精液、前列腺液、尿道分泌液，含少量蛋白。,肾小球的血流动力,肾小球滤过动力是完成肾小球滤过功能的关键，称有效滤过压。 血流从入球小动脉进入肾小球小叶，再由出球小动脉流出，依靠形成的有效滤过压完成滤过作用。 输注作用于血管的活性物质如去甲肾上腺素或血管紧张素等，可使出球小动脉收缩，增加肾小球内的血流动力压，促使滤过孔径扩大，有利于某些蛋白的滤出。,肾素血管紧张素系统（RAS）,血管紧张素原,肾素,Ang I,AT1 AT2受体,Ang II,ACEI,ARB,BB,血管紧张素,血管紧张素对全身血流动力学作用的最终结果是有效循环容量增加及血压升高。 AT1 受体：血管收缩，血管增生，心肌细胞增生，交感张力增加，炎症，氧化应激。 AT2受体：保护心脏，舒张血管，抗纤维化，抗增殖。 血管紧张素对肾脏可以明显促使肾小球入、出球小动脉收缩，一般情况下对出球小动脉的收缩大于入球小动脉，故GFR增加。 血管紧张素增多不仅是高血压的主要原因，还与炎症、氧化应激、血栓形成、血管新生等肾损害进展的机制相关。,血管紧张素II在肾脏疾病事件链中起到重要作用,大量蛋白尿,微量蛋白尿,肾性蛋白尿,内皮功能障碍,终末期肾病（ERSD）,死亡,危险因素 糖尿病 高血压等,Ang II,高血压,肾小球内压,压力依赖性途径,细胞因子 细胞外基质(ECM),直接损伤肾脏,非压力依赖性途径,血管紧张素II与肾脏损伤,血管紧张素II,巨噬细胞浸润 细胞外间质增生 趋化因子 TGF- PAI-1 ,细胞增生 胶原沉积 细胞凋亡,肾小球硬化 肾间质纤维化,肾单位减少,肾小球压力性损伤 氧化应激 蛋白尿 Nuclear factor-kB活化,肾小球内压 滤过率,慢性肾脏疾病,TGF-：transforming growth factor ; PAI-1：plasminogen activator inhibitor,吴安邦。腎臟與透析。2004 （16 ）：187,蛋白尿分类,肾小球性蛋白尿 滤过膜损害，尿蛋白量一般较大，以白蛋白为主； 如果尿中排出的是像白蛋白一样的中分子物质(4000090000)就称之为“选择性”蛋白尿。而尿中同时存在中分子和高分子蛋白质，则称之为“非选择性”蛋白尿。,出现肾小球性蛋白尿时，至少有两种病理生理异常发生，即电荷屏障或孔径屏障发生改变，这两种致病机制已在人类一些肾小球疾病中得到了结构上和功能上的证实。,微小病变肾病 微小病变肾病的患者，白蛋白尿的发生，与电荷屏障的变化有关。 这种患者的蛋白尿呈高度选择性。 光镜下可见肾小球多价阴离子染色减弱。肾小球结构无异常。,链球菌感染后肾炎 蛋白尿的发生与电荷及孔径屏障的变化有关 肾小球基底膜的涎蛋白和蛋白多糖受损而聚阴电量降低，白蛋白及部分免疫蛋白流失，又因基底膜受破坏，血浆白蛋白、白细胞、红细胞也通过受损的滤过膜而在尿内出现。,链球菌感染后肾炎 以溶血性链球菌感染为最常见。该型链球菌可产生使内源性IgG 成为免疫原的涎酸苷酶，从而产生IgG抗体。抗IgG抗体复合物在肾脏沉积而引起增殖性肾小球肾炎。 这类肾炎最突出的表现之一即尿内蛋白量一般不超过35gd，多伴有血尿和红细胞管型。,糖尿病肾病 糖尿病性肾病患者蛋白尿的发生除了有电荷屏障的变化，孔径屏障也有改变。 这种患者的蛋白尿选择性差，表现为非选择性蛋白尿。 当发生孔径屏障变化时，大分子物质可通过滤膜，在肾小球基底膜可见裂隙或局部断裂，上皮细胞的局部脱落或因蛋白碎片物质沉积而导致局部扭曲。这说明肾小球毛细血管壁的完整性受到了损害。,原发性肾小球疾病,发病机制不清楚,可能为免疫复合物介导的疾病。 系膜增生性肾炎:难溶较大分子免疫复合物沉积于系膜区至系膜增殖。 膜性肾病:针对正常肾小球上皮细胞细胞膜上的抗原成分而产生的自身抗体介导的肾小球损害。,肾病综合征 主要临床表现是肾小球性蛋白尿，其特征是大量的蛋白尿(每日35g1.73m2，或50mg/Kg)，低白蛋白血症(血浆白蛋白30g/L)、伴或不伴有水肿、高脂血症。 大量蛋白尿是肾小球疾病的特征，在肾小管、肾间质疾病中出现如此大量的蛋白尿较为少见。,急性肾炎综合征,突发血尿、蛋白尿、高血压、肾小球滤过率减少及水钠潴留，个别患者表现为氮质血症及左心功能不全等临床综合征。 急性肾小球肾炎 其范围较局限，常指急性感染后肾小球肾炎，尤其是指急性链球菌感染后肾小球肾炎，该疾病临床表现为急性肾炎综合征。,肾小管性蛋白尿 以小分子蛋白为主，一般2g/d，常因肾小管损害所致， ； 正常情况下相对分子质量较小的蛋白质，能通过肾小球毛细血管壁进入肾球囊腔内。这些滤过的蛋白质，大多在近端小管被重吸收，仅少量到达终尿中。,当小管重吸收功能受损，使大量的小分子蛋白重吸收受限，由此而导致肾小管性蛋白尿。,以肾小管性蛋白尿为特征的疾病 Fanconi综合征； 药物、化学物或重金属(止痛药、汞、镉、铅、)中毒引起； 多瑙河流域的Balkan肾病； 肾小管性蛋白尿主要成分是2微球蛋白，免疫球蛋白片段，溶菌酶、1酸性糖蛋白(糖多肽)及各种激素和酶。 单纯肾小管性蛋白尿，每日尿蛋白排泄总量1g。,溢出性蛋白尿 是由非肾性因素引起，是由于血内的低分子量蛋白滤过量超过肾小管吸收能力，即在尿内出现低分子量蛋白，称之为溢出性蛋白尿。,举例,多发性骨髓瘤，免疫球蛋白的轻链以单体或二聚体在尿内出现，临床上称为Bence Jones(本一周)蛋白或凝溶蛋白。另外在原发性淀粉样变，巨球蛋白血症、恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病的血浆和尿内也都可以有异型球蛋白。 肌红蛋白尿，见于外伤时的横纹肌溶解症，它不与蛋白结合，极易通过肾小球滤过屏障。,举例,溶菌酶尿，溶菌酶在单核细胞白血病时血中含量增高，慢性粒细胞白血病的血浆溶菌酶含量也较高，这些过剩的低分子蛋白质通过肾小球滤过，并且超出了肾小管的重吸收能力。,组织蛋白尿（分泌性蛋白尿） 主要指肾脏组织分泌的蛋白(如Tamm-Horsfall蛋白，IgA球蛋白等)及病态时释放入尿的肾和尿路组织结构蛋白(如肾小球基底膜样物质、肾小管刷状缘抗原和各种酶)； 这些蛋白含量极微，常需特殊检测方法才能检出； 尿中组织蛋白增多常提示相应组织病变； 肾和尿路的肿瘤、炎症也可引起蛋白尿。,蛋白尿的诊断 24h尿蛋白持续150mg/d即可诊断，但应注意： 一过性蛋白尿 一过性蛋白尿是指尿蛋白呈暂时性增加，数天内可消失，这种情况多见于儿童或青年。,生理性蛋白尿 其特征是尿蛋白的排泄量增多而无肾脏疾病。生理性蛋白尿可能伴有发热性疾病，剧烈运动，寒冷或情绪紧张，充血性心衰，腹部手术，服用类交感神经作用的药物。 去除引起蛋白尿的因素，尿蛋白消失。 生理性性蛋白尿的发生与肾小球内血流动力学改变有关。,直立性蛋白尿 尿内蛋白仅在直立或脊柱前凸位时出现，平卧后消失。确切的机制还不清楚。这可能与直立位时肾静脉或肾淋巴液或两者的压力增加有关。上述情况一 般认为是良性的，但是某些直立性蛋白尿应该定期检查。因为原有轻度蛋白尿的肾脏病患者如轻型肾炎或肾炎恢复期也能因直立位而加重。,持续性蛋白尿 是指尿蛋白不受体位影响，多次检查尿蛋白均阳性，一般都是病理性； 应作尿蛋白定量及组成成份分析，并结合临床进一步分析原因，是肾前性的，肾性的，还是肾后性的； 注意是否存在全身性疾病如：糖尿病、高血压、肥胖、淀粉样变性等。,实验室检查,筛选试验 尿标本半定量快速筛选试验，被广泛应用于尿蛋白检测。 最常用的是蛋白试纸法(也称浸渍片法) 方法简单，适合大批标本筛选，主要对白蛋白起反应。,测定白蛋白以外的蛋白质, Bence-Jones蛋白：主要用热沉淀法测试。 肌红蛋白：隐血试验阳性，用分光光度计检尿可在光谱410nm测得； 血红蛋白、Tamm-Horsfall粘蛋白、2微球蛋白、纤维蛋白降介产物(FDP)、C3、1微球蛋白、蛋白1(UP1)、2巨球蛋白(2-MG)、视黄醇结合蛋白(RBP)、转铁蛋白(TRF)、纤维结合蛋白(Fn)、N-乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)、血清铜蓝蛋白(CP)和尿-半乳糖苷酶(GAL),尿蛋白定量,因正常尿检中含有蛋白质，故尿蛋白定量在临床上很重要。方法很多，常需留取24h尿，加入甲苯1-2ml作为防腐剂。 对一般患者检验尿蛋白均采用随机取尿测蛋白定性，持续数次发现“+”以上，再作24小时定量检验。,尿蛋白成分分析,十二烷基磺酸钠聚内烯酰胺凝胶电泳(SDS-PAGE)能将尿蛋白不同分子量分成各个区带，以区分肾小球性与肾小管性蛋白尿，并可初步决定蛋白尿是否为选择性。,醋酸纤维薄膜电泳可区别M蛋白单株峰，按分子量大小分离各区带，但对分子量低的溶菌酶及转铁蛋白不易区分； 近年采用醋酸纤维素薄膜电泳法代替SDS-盘状电泳法，操作简单，需时短，重复性好，分辨力强，如配以光密度计，还可发挥较为准确的定量作用，具有更高的鉴别诊断价值。,特殊检查,尿内有无蛋白，并不是诊断有无肾脏病的唯一依据； 肾外疾病时尿内也可出现蛋白； 健康人，尿内也可含少量蛋白； 而有严重肾疾患时尿内则可无蛋白出现； 故尿的理化检验不肯定诊断时，须作一些相应的特殊检查。,肾功能检查 浓缩稀释试验； 酚红排泄试验； 内生肌酐清除率； 血尿素氮、肌酐测定； 尿渗透压测定； ECT ；,血生化检验 血浆1、2、球蛋白 、纤维蛋白原、血清胆固醇、甘油三酯等这些对肾病综合征诊断有帮助。 血尿酸：痛风性肾病或白血病侵及肾脏时出现高尿酸血症。 血钙：甲旁亢、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤时，血钙可升高。 其他：血糖、血气分析等必要时采用。,免疫学检验 血清抗链球菌溶血素“O”滴定度测定，有助于链球菌感染后肾炎的诊断。 血清低C3血症提示存在肾炎或肾病可能。 免疫球蛋白肾小球肾炎时，可有免疫球蛋白在肾小球系膜或基底膜沉积；循环中增高，对病因有所提示。,尿酶测定 碱性磷酸酶活性：增高见于肾小管损害； 尿谷氨酰转移酶：增高见于急性炎症性肾脏病，降低见于慢性肾脏疾病。 亮氨酸氨基肽酶：活性增高除见于肾小球基底膜通透性增高，肾小管损害和急性肾盂肾炎。丙氨酸氨基肽酶：为肾小管损害的一个灵敏指标。 尿乳酸脱氢酶；活性增高属急性排异的早期指标。 N-乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)；为肾移植早期排异有价值的指标之一。,泌尿系统形态学检查 尿路X线平片； 静脉肾盂造影； 肾静脉、动脉造影； CT、核磁共振； B型超声波；,其它 尿培养； 涂片检查。,蛋白尿的临床意义,要确定蛋白尿的临床意义，应结合病史，体检及有关蛋白尿的类型、成分和数量等全面分析 ，加以综合判断； 注意是否存在以下情况：假阳性蛋白尿 、假阴性蛋白尿、功能性蛋白尿、直立性蛋白尿。,假阳性蛋白尿 健康人重度失水时，尿浓缩到一定程度可使正常含量的蛋白在测试时呈阳性反应。血尿也可使尿出现阳性蛋白反应。其他如，行X线造影剂检查后，高浓度头孢菌素或者肾毒性物质，磺胺药等使用后均可出现一过性短暂性蛋白尿。,假阴性蛋白尿 尿量增多也可使原为异常量蛋白因受稀释而呈阴性反应。,功能性蛋白尿 以往无肾脏病史，尿蛋白阴性肾功能正常。 蛋白尿的出现都伴有一定诱因，如发热、运动、高温作业和某些药物注射等，诱因去除，蛋白尿在短期内消失。 蛋白尿程度一般1g/d，需与隐匿性肾炎鉴别。,直立性蛋白尿 直立试验：令患者排空膀胱、留尿。然后取直立位，后枕及足跟靠墙，后腰部垫一小枕使腰部前挺，直立1520分钟后再留尿，检测直立前后尿蛋白量。 试验阳性者：直立前尿蛋白阴性，直立后尿蛋白显著增加。,蛋白尿与肾脏疾病的关系,蛋白尿不仅是肾脏疾病最常见的病理生理改变，而且作为一个独立因素参与肾脏病变过程。 持续性蛋白尿会造成慢性肾脏病（CKD）的进展，蛋白尿水平与慢性肾衰竭（CRF）进展速度密切相关，在肾脏慢性病变的进展中起重要作用。,蛋白尿致肾脏病进展的机制,对肾小球固有细胞的损害 尿蛋白对肾小球系膜细胞、肾小管上皮细胞的直接毒性。这种肾毒性主要表现在以下两个方面： 由于系膜对异常滤过的高分子质量蛋白质负荷过度引起系膜中毒。 由于异常数量或种类的蛋白质存在于近曲小管刷状缘，引起近球小管细胞功能异常。 尿蛋白通过多种机制造成足细胞损伤 由于足细胞是一高度分化的细胞，成熟细胞增生能力丧失，损伤的足细胞不能通过残存细胞增殖弥补，从而使足细胞脱落位点肾小球基底膜裸露，与包曼囊接触粘连，导致肾小球毛细血管袢结构毁损。,蛋白尿致肾脏病进展的机制,对肾小管间质的损害 诱导间质炎症反应 尿蛋白本身直接或通过其诱导巨噬细胞和肾小管上皮细胞产生趋化物质，使炎症细胞浸润间质，造成肾组织继发损伤。 实验初步观察到的结果提示，蛋白尿时，肾内巨噬细胞特异性的化学趋化蛋白质(MCP-1)明显增加。 肾小管细胞有对白介素 -6(1L-6)、粒细胞巨噬细胞克隆刺激因子(GM-CSF)和血小板源性生长因子-(PDGF-)的mRNA表达； 且发现病变肾脏的肾小管上皮细胞较正常肾脏肾小管上皮细胞对GM-CSF和PDGF-的mRNA表达数量增加。,蛋白尿致肾脏病进展的机制,过氧化物酶增殖物激活受体（PPAR）可介导近端小管细胞凋亡。 小管上皮细胞产生多种细胞因子，促使肾小管上皮细胞合成和分泌细胞外基质蛋白，导致基质蛋白的大量沉积和肾间质纤维化。 已有研究显示人近曲小管上皮细胞通过产生PDGF、FN、及化学激动剂MCP-1诱导纤维化过程。 激活补体 尿蛋白可刺激肾小管补体合成与活化，通过膜攻击复合物（MAC）的沉积损伤肾小管和间质。,蛋白尿致肾脏病进展的机制,诱导小管上皮细胞促纤维化的信号 持续性蛋白尿和间质浸润时，局灶性小管间质纤维化、导致细胞外基质蛋白合成的mRNA、金属蛋白酶抑制剂和转化生长因子- 1(TGF-1)均增加。 蛋白质的致病作用导致巨噬细胞和淋巴细胞聚集、细胞外基质蛋白合成增加及基质蛋白降解和重建的异常，从而最终引起间质纤维化。 细胞凋亡 体外研究发现白蛋白可诱导近端小管细胞凋亡，凋亡程度与白蛋白剂量和诱导时间相关。 与激活近端及远端小管细胞Fas通路有关。,蛋白尿致肾脏病进展的机制,目前研究已经证明不少蛋白质对小管间质均有毒性作用，且造成毒性的机制不同； 这些蛋白质包括白蛋白、脂蛋白、转铁蛋白、补体、本周蛋白等。,蛋白尿的治疗,一般治疗； 饮食治疗； 抗