围术期目标导向液体治疗.ppt

围术期目标导向液体治疗 进展与争议,上海新华医院麻醉科 石学银,GOAL DIRECTED THERAPY,2019/10/26,1,目标导向液体治疗,一、目标导向液体治疗策略回顾,GDT概念,液体不足,过分输注,GDT历史,1973年，William C. Shoemaker发现危重病存活病例的CI、DO2明显高于死亡病例 1988年，提出将CI和DO2提至超常状态 研究认为围术期人为提高氧供能够降低术后死亡率,Arch Surg. 1973 May;106(5):630-6. Chest. 1988 Dec;94(6):1176-86. JAMA. 1993 Dec 8;270(22):2699-707. BMJ. 1999 Apr 24;318(7191):1099-103.,Chest. 1988 Dec;94(6):1176-86.,GDT历史,1995年Luciano Gattinoni最早提出了真正意义上的目标导向液体治疗 研究纳入了10726例患者 三组：正常CI、超常CI、正常SvO2,N Engl J Med. 1995 Oct 19;333(16):1025-32.,死亡率无差异,GDT历史,2001年Emanuel Rivers重新定义早期目标导向液体治疗EGDT 应用于脓毒症休克患者降低住院期间、28天后、60天后死亡率,N Engl J Med. 2001 345(19), 1368-1377.,GDT核心,GDT从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期,GDT核心：氧供需平衡，维持组织灌注、器官功能,Chest. 1992 Jul;102(1):208-15.,氧债 升/M2,围术期,未能存活,存活但有并发症或者器官衰竭,存活且无并发症和器官衰竭,2019/10/26,9,小结1,GDT的概念从提出至今已经有二十年的时间 以科学的、经过验证的参数指导临床治疗 从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期 维持氧供需平衡，维持组织灌注、保证器官功能,GDT决策指标,理想指标：准确、易测量、可重复性好 应用最广泛的EGDT指标： CVP 8-12 mmHg，MAP65 mmHg，UOP=0.5 ml/kg/h, ScvO270%, SvO265%， 乳酸水平正常;,Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637.,2019/10/26,12,传统指标HR,Circ Res. 1966 May;18(5):469-74. Intensive Care Med. 1997 Mar;23(3):276-81.,健康成人在失血20%左右时，HR并不会发生明显的变化,传统指标MAP,提高MAP并不代表着能够提高组织灌注和氧合,Crit Care Med. 2000 Aug;28(8):2729-32. Crit Care Med. 2005 Apr;33(4):780-6.,提高MAP，血乳酸水平和氧供量并不发生变化,传统指标UOP,少尿（0.5ml/kg/h）并不是一个非常可靠的血容量低、急性肾损伤的指标 手术应激造成的神经内分泌反应 需与其他指标联合使用,Crit Care. 2009;13(3):211.,传统指标CVP与PAWP,Chest. 2008 Jul;134(1):172-8. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. Lancet. 2005 Aug 6-12;366(9484):472-7.,CVP与血容量相关性差,ICU患者应用肺动脉导管或中心静脉导管管理液体对死亡率无影响,ICU患者应用肺动脉导管或常规管理液体对死亡率无影响,传统指标CVP与PAWP,N Engl J Med. 2003 Jan 2;348(1):5-14.,以PAC指导高龄高危患者术中GDT补液，同常规监护相比，对死亡率无影响,基于血流的参数,每搏量（SV）和心输出量（CO） CO“金标准”肺动脉导管PAC 微创/无创持续监测设备： 动脉波形描记：Vigileo，PiCCO，LiDCO； 经食道多普勒超声； 电阻抗：NICOM；,基于血流的参数,Anesth Analg. 2011 Jun;112(6):1392-402.,死亡率,并发症发生率,基于血流参数的血流动力学优化能够降低中-高危患者的手术死亡率和并发症发生率,动脉波形描记,J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Jun;22(3):388-93.,Blant-Altman表明Vigileo监测的CO同PAC具有较好一致性,Intensive Care Med. 2007 Jan;33(1):96-103. Ann Card Anaesth. 2008 Jan-Jun;11(1):27-34. Crit Care. 2005;9(6):R687-93.,PiCCO-GDT降低正性肌力/缩血管药物用量,Vigileo-GDT降低液体和正性肌力药物用量,LiDCO-GDT降低住院时程和术后并发症,食道多普勒超声,BMJ. 1997 Oct 11;315(7113):909-12.,Br J Anaesth. 2002 Jan;88(1):65-71.,采用经食道多普勒超声GDT降低住院时程,电阻抗,Intensive Care Med. 2007 Jul;33(7):1191-4. Crit Care. 2009;13(3):R73. J Clin Monit Comput. 2008 Apr;22(2):113-9.,NICOM与PAC相关性较好；,基于变异的参数,脉搏变异PPV，每搏变异SVV，脉搏灌注变异指数PVI 机械通气非自主通气患者（TV6 ml/kg） 正常窦性心律,SVV和PPV,Anesthesiology. 2013 Oct;119(4):824-36. J Clin Monit Comput. 2013 Jun;27(3):249-57 J Clin Monit Comput. 2013 Jun;27(3):225-33. Crit Care. 2007;11(5):R100.,减少ICU入驻，缩短住院时间，加快术后肠道功能恢复,PVI和POP,Intensive Care Med. 2012 Sep;38(9):1429-37.,对血流动力学改变均有较好的反应性，高敏感性与特异性,基于组织灌注水平的参数,血乳酸、碱剩余、混合静脉血氧饱和度SvO2，中心静脉血氧饱和度ScvO2，以及胃黏膜pH 关注组织灌注层面，而非血流动力学 获取不如血流动力学便捷,血乳酸与碱剩余,代表整体氧供氧耗是否平衡 高敏感性 特异性不强 肝肾功能 糖原含量 肿瘤性疾病 药物：双胍类,SvO2和ScvO2,Anesth Analg. 2000 May;90(5):1052-9. Chest. 2007 Dec;132(6):1817-24.,缩短术后住院时程， 减少脏器功能障碍,胃黏膜pH,反映脏器灌注,Curr Opin Crit Care. 2005 Jun;11(3):245-51. Crit Care. 2009;13(2):R44.,ROC曲线,以胃黏膜pH为指标的和以CI为指标的复苏方案对患者死亡率无影响,基于心脏功效参数,CCE:心脏循环效率,dP/dt MAX:压力上升最大速率,CCE,基于心脏功效参数,CCE从能量消耗角度阐释血流动力学做功：收缩能量做功/一次心跳的全部能量消耗。,CCE反应心血管系统在泵血功能（机械和电效应）、动脉系统、静脉回流和肺循环的同步交互作用中不同能量水平维持动态平衡的能力。,因此，CCE理论上具备预测心血管功能预后的价值。,基于心脏功效参数,基于心脏功效参数,PRAM,CCE的计算来源于？,压力记录分析法,基于心脏功效参数,CCE可能适用于多种恶劣环境的评估,Pressure Recording Analytical Method, PRAM 压力记录分析法,基于心脏功效参数,CCE的计算原理,重脉点,Romano SM and Pistolesi M: Assessment of cardiac output from systemic arterial pressure in humans. Crit Care Med 2002; 30:1834-41; Romano SM: Cardiac cycle efficiency: a new parameter able to fully evaluate the dynamic interplay of the cardiovascular system. Int J Cardiol 2012; 155:326-7.,i,j,收缩功率函数,整个心动周期功率函数,基于心脏功效参数,CCE的正常范围,在保证重要器官组织灌注的情况下，相同水平下，CCE越高，循环的能量效率越高，功能储备越强。,Cardiac cycle efficiency: a new parameter able to fully evaluate the dynamic interplay of the cardiovascular system. Int J Cardiol 2012; 155:326-7.,心脏储备,心脏代偿,基于心脏功效参数,CCE的与LEVF呈明显正相关,基于心脏功效参数,CCE的与B型钠尿肽 具有明显相关性,小结2 GDT决策指标,小结2 GDT决策指标,常用决策树,患者风险,血管通路,拥有设备,2019/10/26,43,低风险手术补液方案,评估标准： ASA1-2级、预计失血量小于500 ml； 手术种类：乳房手术、口腔手术、眼科手术、妇科手术，小型整形、骨科、泌尿外科手术； 血管通路：1-2条静脉通路； 监测手段：标准监测，在合适的条件下（窦性心律+全麻下机械通气）可选用PVI作为决策指标；,2019/10/26,45,方案1,Anesth Analg. 2010 Oct;111(4):910-4.,2019/10/26,47,中高风险手术补液方案,评估标准： ASA 2-3级，预计失血量小于1500ml； 手术种类：血管、腹部、头颈外科，大型骨科、妇科、泌尿外科手术； 血管通路：1-2条外周静脉+/-中心静脉 监测：（若无动脉穿刺置管）标准监测，在合适的条件下（窦性心律+全麻下机械通气）应用PVI和/或无创心排量监测；,方案2*,NICE draft guidance on cardiac output monitoring device published for consultation,2019/10/26,50,方案3,Anesthesiology. 2002 Oct;97(4):820-6.,2019/10/26,52,方案4,Anesthesiology. 2002 Oct;97(4):820-6.,2019/10/26,54,方案5*,J Clin Monit Comput. 2013 Jun;27(3):249-57.,2019/10/26,56,方案6*,Crit Care. 2005;9(6):R687-93.,2019/10/26,58,二、目标导向液体治疗研究进展,临床研究现状,与GDT相关的研究报道逐年递增,GDT研究领域领先的国家,心脏手术中GDT的应用,Mythen MG, Webb AR. Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery. Arch Surg. 1995 Apr;130(4):423-9.,60例手术患者： 试验组依据CVP和SV进行补液 对照组依据HR、MAP、UOP 和 CVP进行补液,胃黏膜低灌注发生率明显降低（7% vs. 56%） 主要并发症减少（0 vs. 6） 住院时间缩短（6.4 vs. 10.1）天 ICU入住时间减少（ 1 vs. 1.7 ）天,试验组：,Plnen P, Ruokonen E, Hippelinen M, Pyhnen M, Takala J. A prospective, randomized study of goal-oriented hemodynamic therapy in cardiac surgical patients. Anesth Analg. 2000 May;90(5):1052-9.,403例手术患者： 试验组依据SvO270%，血乳酸浓度2.5 L/min/m2，PCWP 12-18 mmHg，MAP 60-90mmHg,McKendry M. Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered, flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery. BMJ (Clin Res Ed) 2004;329(7460):25860.,174例术后患者： 试验组依据每搏量指数（SVI）35 mL/m2 对照组依据BP、HR、CVP、UOP和动脉血BD值,住院时间,并发症发生率和死亡率无明显差异,Kapoor PM, Kakani M, Chowdhury U, Choudhury M, Lakshmy, Kiran U. Early goal-directed therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients. Ann Card Anaesth. 2008 Jan-Jun;11(1):27-34.,30例术后患者： 试验组依据CI 2.5-4.2 L/min/m2，SVI 30-65 ml/m2，体循环阻力指数SVRI 1500-2500 dynes/s/cm-5/m2，DO2I 450-600 ml/min/m2，ScvO270%；SVV10%； 对照组依据MAP、CVP、UOP和动脉血BD值,样本量小？,Smetkin AA, Kirov MY, Kuzkov VV, Lenkin AI, Eremeev AV, Slastilin VY, Borodin VV, Bjertnaes LJ. Single transpulmonary thermodilution and continuous monitoring of central venous oxygen saturation during off-pump coronary surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2009 Apr;53(4):505-14.,43例手术患者： 试验组依据胸腔内血容量指数ITBVI、CI、ScvO2； 对照组依据CVP、HR、MAP,ICU入住时间 住院时间,Giglio M, Dalfino L, Puntillo F, Rubino G, Marucci M, Brienza N. Haemodynamic goal-directed therapy in cardiac and vascular surgery. A systematic review and meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012 Nov;15(5):878-87.,不能降低死亡率,可能与本身死亡率不高有关,Aya HD, Cecconi M, Hamilton M, Rhodes A. Goal-directed therapy in cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2013 Apr;110(4):510-7.,GDT能够减少住院时程；,GDT在成人非心脏手术中的应用,Cecconi M, Corredor C, Arulkumaran N, Abuella G, Ball J, Grounds RM, Hamilton M, Rhodes A. Clinical review: Goal-directed therapy-what is the evidence in surgical patients? The effect on different risk groups. Crit Care. 2013 Mar 5;17(2):209.,排除心脏手术、小儿,与GDT相关死亡降低只见于极高风险组,按照原文献死亡率分为三个亚组： 中度风险（0-4.9%）； 高度风险（5-19.9%）； 极高风险（20%）；,并发症结果表明：通过一个明确规范的EGDT，极高风险手术患者受益最大。,Arulkumaran N, Corredor C, Hamilton MA, Ball J, Grounds RM, Rhodes A, Cecconi M. Cardiac complications associated with goal-directed therapy in high-risk surgical patients: a meta-analysis. Br J Anaesth. 2014 Apr;112(4):648-59.,不增加患肺水肿、心肌梗死的风险； 降低高风险手术患者的心血管并发症；,小结3,临床研究不断涌现； 近几年开始有循证医学证据的出现； Meta分析结果： GDT在心脏手术和非心脏手术中均能带来一定的益处，包括减少术后并发症，缩短住院和ICU入住时间等； 在高风险的手术中可能能够降低死亡率； 缺点：研究所用指标和方案差别较大，尚没有足够的数据来研究单个或某几个指标的联合，以及某个补液方案的作用。,GDT液体选择,单中心RCT； 50例行卵巢次全切除术患者； 6羟乙基淀粉130/0.4与平衡晶体比较； GDT方案采用经食道超声以SV为目标； 多个结局替代指标；,Feldheiser A, Pavlova V, Bonomo T, Jones A, Fotopoulou C, Sehouli J, Wernecke KD, Spies C. Balanced crystalloid compared with balanced colloid solution using a goal-directed haemodynamic algorithm. Br J Anaesth. 2013 Feb;110(2):231-40.,Feldheiser A. et al Brit J Anesth 2013; 110:231-240,组间比较无差异； 随时间变化； 时间与分组无交互作用；,组间比较无差异； 不随时间变化； 时间与分组无交互作用；,组间比较无差异； 不随时间变化； 时间与分组无交互作用；,Feldheiser A. et al Brit J Anesth 2013; 110:231-240,组间比较无差异； 随时间变化； 时间与分组无交互作用；,组间存在差异； 随时间变化； 时间与分组无交互作用；,组间存在差异； 随时间变化； 时间与分组无交互作用；,Feldheiser A. et al Brit J Anesth 2013; 110:231-240,Feldheiser A. et al Brit J Anesth 2013; 110:231-240,组间比较无差异； 随时间变化； 时间与分组无交互作用；,Yates DR, Davies SJ, Milner HE, Wilson RJ. Crystalloid or colloid for goal-directed fluid therapy in colorectal surgery. Br J Anaesth. 2014 Feb;112(2):281-9.,单中心RCT； 202例结直肠手术患者； 6羟乙基淀粉130/0.4与平衡晶体比较； GDT方案以SV为目标； 多个结局替代指标，包括并发症发生率、住院时间、凝血功能等；,Yates DR, Davies SJ, Milner HE, Wilson RJ. Crystalloid or colloid for goal-directed fluid therapy in colorectal surgery. Br J Anaesth. 2014 Feb;112(2):281-9.,羟乙基淀粉并不能更有效地维持内脏循环 羟乙基淀粉并不会引起明显的凝血功能障