神经系统常见病的药物治疗.ppt

,滨州医学院药学院 王垣芳,神经系统疾病的药物治疗,内容提要,第一节 缺血性脑血管病 第二节 出血性脑血管病 第三节 癫痫 第四节 帕金森病,第一节 缺血性脑血管病 Ischemic Cerebrovascular Diseases,概 述,脑血管病(Cerebrovascular Diseases, CVD) 是各种血管源性脑病引起的脑功能障碍。 CVD是NS常见病和多发病，是目前人类疾病三大死亡原因之一，死亡率约占所有疾病的10%，存活者75%遗留瘫痪、手脚麻痹、语言障碍、痴呆等严重残疾。 发病率、患病率和病死率随年龄增长，65岁以上老人的罹患率高达21.7。 据估算，全球每年死于CVD人数多达430万以上； 我国现有CVD患者600万700万人，每年新发200万人，每年死于CVD的有150万人。,人类疾病的七大杀手,心脏病-心脏病是现今发达国家的头号杀手，每年有720万人死于此症。 癌症-每年有630万人死于癌症。 中风-全球每年死于中风的人数多达430万以上。 糖尿病-全球有1亿3千5百万的糖尿病患者。预计到2025年，患者数目将会增加3倍。 骨质疏松症-仅仅在北美洲，骨质疏松症患者便多达2500万。 关节炎-全球目前有超过1亿6千5百万人患有关节炎。 老人痴呆症-全球约有2900万老人痴呆症患者。,脑的概述,人体最重要的器官，功能复杂，耗能多。 人体最脆弱的器官，中断脑血供几分钟就可造成不可逆的伤害。,脑的概述,1.第一躯体运动区,8.语言区,6.嗅觉区,3.视区,4.听区,7.味觉区,2.第一躯体感觉区,脑部血供特点,两条供血途径：双侧颈内动脉和双侧椎动脉* 侧支循环丰富：Willis环（基底动脉环） 血供丰富：占心输出的1/5，约800ml/min,脑部各动脉分支及来源,internal carotid artery,脑部各动脉分支及来源,脑血流调节,自动调节机制： 运动、倒立、高血压等，脑血流仍保持800ml/分钟 氧和二氧化碳的调节作用： 血中二氧化碳增多，或氧分压减少，脑血管扩张,脑血管疾病（CVD）分类,1、根据脑功能缺损持续时间 短暂性脑缺血发作（TIA）*：不足24h者 脑卒中（stroke）：超过24h者 2、根据病理性质分为缺血性卒中（ischemic stroke）和出血性卒中（hemorrhagic stroke） 缺血性卒中(脑梗死) 出血性卒中,脑血栓形成*7080% 腔隙性梗死20% 脑栓塞*15%,脑出血* 蛛网膜下腔出血,急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件，西医称为“脑卒中”，中医称为“中风”。 缺血性脑卒中又称脑梗死，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或软化。 腔隙性梗死（lacunar infarct）是长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织被吞噬细胞移走形成腔隙。占脑梗死20%。,一、短暂脑缺血发作（TIA）,【定义】 TIA（Transient Ischemic Attack） 是伴有局部症状的短暂脑循环障碍。症状突然发生又迅即消失，一般持续数分钟数十分钟，24h内完全缓解，不留任何神经功能缺损。,【临床特点】,1、多发于中老年，男性较多； 2、发作突然, 病程短暂(持续数分钟 数十分钟)； 3、恢复完全(多在24小时内完全恢复，不留任何症状和体征)； 4、易复发, 常反复发作； 5、多合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症。,【病因与发病机制】,1、微栓子学说 动脉粥样硬化斑块脱落形成 2、脑血管痉挛学说 动脉硬化狭窄形成漩涡，刺激血管壁发生痉挛，钙拮抗剂有效。 3、盗血现象 锁骨下A在分出椎A之前，管腔狭窄闭塞该侧上肢A压力脑内血液经该侧椎A流入同侧锁骨下A。 4、其他疾病 血液高凝状态（如真性RBC增多症、血小板增多症）、颈A外伤、颈椎病、脑内A炎、血压过低等。,【临床表现】,1、颈内动脉系统TIA 特 点：通常持续时间短，发作频率少，较多进展为脑梗死。 常见症状：对侧单肢无力轻偏瘫，可伴有对侧面部轻瘫。大脑中A供血区缺血。 特征性症状：病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍（单肢多见）；主侧半球受累出现失语症。大脑中A皮质支缺血累及大脑外侧裂周围。,【临床表现】,2、椎-基动脉系统TIA 特 点：持续时间长，发作次数多，发展为脑梗死机会少。 常见症状：眩晕、伴视野缺损和复视，共济失调，言语不清、声音嘶哑、呃逆、呕吐等，多无耳鸣 特征性症状： 跌倒发作, 无意识丧失, 可很快自行站立 短暂性全面遗忘 伴时间地点定向障碍，有自知力， 双眼视力障碍, 视物模糊或变形、视野缺损、复视等,【临床表现】,2、椎-基动脉系统TIA 特点：持续时间长，发作频率多，发展为脑梗死机会少 常见症状：眩晕、平衡障碍，大多不伴有耳鸣。 特征性症状： 跌倒发作 转头/仰头时下肢突然无力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站立（脑干网状结构缺血）； 短暂性全面遗忘 持续数分钟数十分钟，伴时间地点定向障碍，有自知力，说话、书写、计算能力正常（大脑后A颞支缺血累计颞叶内侧和海马）； 双眼视力障碍 双侧大脑后A距状支缺血累及枕叶视皮质。,【治疗原则】,1、预防TIA复发，防止脑梗死； 2、改善脑循环，恢复脑供血； 2、防治TIA后再灌注损伤，保护脑组织; 3、积极治疗原发疾病，消除病因。,【治疗方法】,病 因 治 疗 药 物 治 疗 手 术 治 疗,（一）病因治疗,针对病因，控制脑卒中的危险因素，如A硬化、高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症和颈椎病等，消除微栓子的来源和血流动力学障碍。 戒除烟酒，坚持锻炼等。,（二）药物治疗,1、药物治疗原则 预防TIA进展及复发; 防治TIA后再灌注损伤; 保护脑组织。,2、治疗药物的选用与治疗机制,（1）抗血小板药 可减少微栓子形成，防止TIA复发及脑梗死。 阿司匹林(aspirin)：最常用。抑制血小板环加氧酶，减少TXA2合成。50100mg, qd, 连续半年或长期应用。 双嘧达莫(dipyridamole)：抑制血小板PDE活性血小板中cAMPPGI2活性抑制血小板聚集。200400mg，bid。单独应用疗效不明显；与阿司匹林合用时剂量减半，疗效可能优于阿司匹林单用。,（1）抗血小板药,噻氯匹啶(ticlopidine) ：干扰ADP诱导的血小板聚合作用；增强红细胞的变形能力。250mg，餐时服，bid，疗效优于Aspirin，但副作用多、价格贵，仅用于不能耐受aspirin者。偶致粒细胞和血小板。 氯吡格雷(clopidogrel)：阻断血小板表面的ADP受体抑制纤维蛋白原与血小板结合 抑制血小板聚集。 75mg/d；可致偶致粒细胞和血小板。,（2）抗凝药物,用于心源性栓子引起的TIA、预防TIA复发和脑梗死。 肝素：激活AT-，灭活多种凝血因子。 华法林：竞争性对抗VitK，抑制凝血因子生成。,抗凝药物用法,肝素：每日100mg+0.9%NS500ml静滴，2030滴/min，紧急时可静注50mg达到快速肝素化，然后再用50mg静滴，监测部分凝血活酶时间至少qd。 华法林： 35d后同时口服612mg，每晚1次，5天后单用华法林，维持量26mg，病情稳定后逐渐减量，减量过程46周，突然停药可引起“反跳”。 那曲肝素钙：为低分子肝素，0.4ml腹壁皮下注射，qd，连用7d。,抗凝治疗注意事项,1、治疗前做颅脑CT，排除脑出血； 2、严密监测凝血时间和凝血酶原时间； 3、严密观察出血征象，如皮肤、粘膜出血等； 4、有出血者，及时应用鱼精蛋白、维生素K1、或输新鲜血浆治疗。 5、严重肝病、尿毒症、活动性肺结核、消化性溃疡、凝血障碍、严重高血压禁用。,（3）改善脑循环药,通过降低血粘度或扩张脑血管改善脑部血循环。 （4）脑保护剂 通过抗自由基损伤或增强内源性神经营养因子的作用，保护缺血脑组织。,改善脑循环药,药物 机制 用法 1. 低分子右旋糖酐 增加血容量,稀释血液, 5001000ml静滴/d, 1014d 降低血粘度,抑制血小板聚集 2. 罂粟碱 直接扩张脑血管 60mg+5%GS250ml静滴, qd, 714d。 3. 尼莫地平 选择性扩张脑血管, 40mg, tid. 或：10mg + 及氟桂利嗪 防止缺血再灌注引起的 5%GS静滴1014d。 细胞内Ca2+超载。 4. 5%CO2 扩张脑血管 与85%90%O2混合吸入, qd, 1015min/次。 5.尿激酶、巴曲酶等降纤药改善血液高凝状态, 可用于近期频繁发作的TIA,脑保护剂,药物 机制 用法 神经节苷脂 拮抗兴奋性氨基酸受体, 60100mg/次，qd 增强内源性神经营养因子作用 1530日为1个疗程。 纳洛酮 稳定溶酶体膜,抑制炎症介质释放 0.42mg+5%GS250ml 逆转内源性阿片肽的损害 静滴,qd 超氧歧化酶 8mg/次, 肌注, 每周34次 银杏叶制剂 清除自由基、抗氧化作用 银杏苦内酯口服3-6个月(还 维生素C、E 抗血小板）,TIA药物治疗目前观点,一般选用抗血小板药 频繁发作者可选用抗凝药 适当选用改善脑循环药物 辅助应用脑保护剂,（三）手术治疗,1、颈动脉内膜剥离术 血管造影证实颈部大动脉有明显狭窄或闭塞病变（70%99），药物疗效差，患者一般情况允许者。 2、血管内气囊扩张术和血管内支架植入术 疗效正在评价中。,病例讨论,患者，男，55岁，于昨日突感左眼一过性黑曚，伴右臂无力、麻木，同时失语，持续约30分钟缓解。无眩晕、恶心、呕吐等症状。高血压病史15年。吸烟每日两盒。查体：血压165/100mmHg。听诊左颈动脉有杂音，其余未见异常。实验室检查：Hb16.5g/dL，Hct51%，血浆总胆固醇浓度275mg/dL（正常120220mg/dL）。多普勒检查见颈动脉粥样硬化。临床诊断：颈内动脉系统TIA。 问题：对该患者的治疗原则是什么？对该病例应主要选用哪些药物治疗？,二、脑梗死,脑梗死(cerebral infraction)：是缺血性脑卒中(ischemic stroke)的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死、脑栓塞等，使脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。,脑血栓形成和脑栓塞,脑血栓形成(cerebral thrombosis)：是脑A主干或皮质支A粥样硬化，导致管壁增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，导致相应供血区脑组织坏死及脑功能障碍。 脑栓塞(cerebral embolism)：是各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织坏死及脑功能障碍。,脑血栓形成 脑栓塞,【病因与发病机制】,脑血栓形成 1、脑动脉管壁病变 粥样硬化、动脉炎等，高脂血症、糖尿病、高血压可加速脑A硬化。 2、血液成分改变 血中脂蛋白、纤维蛋白原增加、红细胞增多症、血小板增多症等。,脑栓塞 1、心源性 如风湿性心内膜炎、风心二狭伴房颤、细菌性心内膜炎、心梗附壁血栓、先心、心脏手术等引起的栓塞。 2、非心源性 如气体栓塞、脂肪栓塞、A粥样硬化斑块脱落/附壁血栓等。,【临床特征】 脑血栓形成 脑栓塞,1、多发于中老年，多有高血压、A硬化病史； 2、起病突然，但症状体征进展缓慢，数小时甚至12天达高峰； 3、常在睡眠中发病，清晨醒来时发现偏瘫单瘫、失语等； 4、多数患者意识清醒。 5、部分患者发病前有TIA发作史。,1、中青年居多，多与心脏病有关； 2、起病急骤，数秒数分钟内症状达高峰； 3、常有突发的面瘫、上肢瘫、偏瘫、失语、偏盲、或偏身感觉障碍，局限性癫痫发作等局部脑病症状。 4、半数患者起病时意识丧失 5、起病前无先兆。,【治疗原则】,1、尽快恢复缺血区供血：溶栓 2、阻止脑梗死进展： 降纤、抗凝、抑制血小板聚集 3、防治脑水肿 4、保护脑细胞,【治疗原则】,1、超早期治疗：力争在36h治疗时间窗内溶栓治疗，并降低脑代谢、控制脑水肿、保护脑细胞，挽救半暗带； 2、个体化治疗：根据年龄、脑梗死类型、病情程度、基础疾病等采取最适当的治疗； 3、防止并发症：如感染、脑心综合征、下丘脑损伤、卒中后焦虑或抑郁、多器官功能衰竭等。 4、整体化治疗：支持对症、早期康复治疗；及时干预卒中危险因素，如高血压、糖尿病、心脏病等，减少复发率和降低病残率。,【药物治疗】,（一）药物治疗原则 1、早期溶栓治疗，恢复血氧供应； 2、改善脑循环，降低脑代谢，减轻脑水肿； 3、及时干预卒中危险因素，纠正高血糖，降低血粘度，维持水电解质平衡； 4、预防复发，稳定病情，阻止脑梗死进一步发展； 5、尽可能减轻神经功能缺失，预防并发症。,（二）药物治疗机制,阿替普酶（alteplase）：为组织型纤溶酶原激活剂，通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转变为纤溶酶，降解纤维蛋白，溶解血栓。 尿激酶（urokinase, UK）：直接激活纤溶酶原，使其转变为纤溶酶，溶解血栓。,（二）药物治疗机制,巴曲酶（batroxobin）: 分解纤维蛋白原，促使血中组织型纤溶酶原激活剂释放，降低血粘度，抑制RBC凝集，增强RBC变形能力，改善微循环。 肝素（heparin）: 激活At，灭活多种凝血因子。 甘露醇: 为高渗脱水剂，能使组织间液水分向血浆转移，使脑组织脱水，梗死区周围水肿减轻。,（三）治疗药物的选用,1、超早期（发病6h内）：溶栓治疗。使用溶栓剂，恢复梗死区血液灌注，减轻神经损伤，挽救缺血半暗带。 2、急性期（发病48h内）：改善梗死周边区供血 血液稀释疗法：梗死区周边缺血水肿，使微血管受挤压，血流减慢、血管内皮细胞肿胀，进一步加重淤血和水肿，形成恶性循环。应用血液稀释疗法，如降纤药、扩容药、抗血小板药、高渗脱水药等可阻止。 抗凝治疗：为防止血栓扩展、进展性卒中、溶栓后的再闭塞，可以短期使用肝素、低分子肝素、华法林等（见TIA）。 3、恢复期：改善受损神经功能，防止复发。应用抗氧化剂、活血化瘀中药、阿司匹林等；锻炼，功能恢复等。,1、超早期（发病6h内）溶栓治疗,溶栓药 机 制 用 法 必须在发病3h内和34.5h应用, 阿替普酶 激活与纤维蛋白 0.9mg/kg (最大剂量90mg)， 结合的纤溶酶原 先静脉推注10% (1min)， 其余静滴, 60min滴完。 发病6h内应用, 尿激酶 直接激活纤溶酶原 100万150万U+NS 100200ml 静滴30mim。,溶栓治疗注意事项,1、溶栓治疗同时给予胃黏膜保护剂，防止胃出血； 2、溶栓之前静滴低分子右旋糖酐或20%甘露醇，以提高脑灌注压； 3、监测BP，若SBP185mmHg或DBP105mmHg，可选用阻断药；若SBP230mmHg或DBP140mmHg，可静滴硝普钠； 4、定期进行神经功能缺损评分，若出现剧烈头痛、BP剧升、恶心呕吐，应立即停止，并复查颅脑CT; 5、密切观察出血征象，定期查出、凝血时间和血小板计数等（出血一般发生于溶栓后24h）； 6、溶栓治疗24h内一般不用抗凝、抗血小板药。,神经功能缺损评分,意识水平、定向力、指令反应、 凝视、视野检查、面部运动、 上肢运动、下肢运动、共济运动、 感觉、语言、构音障碍 等,2、急性期（发病48h内）治疗,（1）血液稀释疗法： 降纤药：通过降解血中纤维蛋白原、增强纤溶系统活性而抑制血栓形成。但应注意出血倾向。 巴曲酶（batroxobin）：可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，安全性较好。首剂10BU，以后隔日5BU，静注，共34次。 降纤酶（defibrase）：急性期10U, qd, 34d；非急性期首剂10U, 维持量510U, qd, 2周。,（1）血液稀释疗法：,抗血小板药：阿司匹林、双嘧达莫、 噻氯匹定 大规模、多中心随机对照临床试验显示，急性脑梗死48h内应用抗血小板药，可降低死亡率和复发率。 注意：溶栓或抗凝治疗时不宜同时应用，以免增加出血风险。,（1）血液稀释疗法：,扩容药：低分子右旋糖酐 机制：扩充血容量，稀释血液，降低血粘度，抑制血小板聚集。 用法：5001000ml静滴/d，1014d为一疗程。 注意：对老年、伴有高心、冠心病、或颅内高压的患者慎用或禁用；偶致变态反应，可静注肾上腺素和地塞米松治疗。,（1）血液稀释疗法：,高渗脱水药 脑梗死区周围常伴有脑水肿，脑水肿又可加重脑缺血，减轻脑水肿对缩小梗死面积、预防病残有一定作用。脑水肿高峰期一般在脑梗塞后48h-5天。 常用脱水药：20%甘露醇、甘油果糖注射液,20%甘露醇,治疗机制：渗透性脱水。静注后提高血浆渗透压，使组织内水分向血浆内转移，从而减轻脑水肿；抗自由基作用。作用快，20min起效，维持68h 用法：20甘露醇250ml, 4560min滴完, 1次/68h 注意：静滴过快可致头痛、视力模糊、肺水肿等；剂量过大可发生惊厥。,甘油果糖,治疗机制：渗透性脱水；果糖促进脑代谢。 用法：250500ml，静滴，每日12次，连用12周。与甘露醇交替应用效果更好。 注意：静滴过快偶致溶血。,2、急性期（发病48h内）治疗,（2）抗凝治疗 在大多数完全性卒中病例未显示有效，似乎不能影响已发生的卒中过程。 中国脑血管病防治指南建议，急性脑梗死一般不推荐常规立即使用抗凝药； 为防止血栓扩大、进展性卒中、溶栓后再闭塞，可短期应用。溶栓24h后，可使用小剂量的肝素、低分子肝素、华法林等(见TIA)。,急性脑梗抗凝治疗注意事项,1、治疗前做颅脑CT，排除脑出血； 2、严密监测凝血时间和凝血酶原时间； 3、严密观察出血征象，如皮肤、粘膜出血等； 4、有出血者，及时应用鱼精蛋白、维生素K1、或输新鲜血浆治疗。 5、严重肝病、尿毒症、活动性肺结核、消化性溃疡、凝血障碍、严重高血压禁用。,2、急性期（发病48h内）治疗,（）脑保护治疗 脑保护剂：神经节苷脂、纳洛酮、银杏叶制剂、维生素C和E、钙拮抗剂、胞二磷胆碱、 吡拉西坦（脑复康）、氟桂利嗪等。 不少脑保护剂在动物实验时有效，但缺乏有说服力的大样本临床观察资料。“理论上的巨人，实践中的矮子”。 目前推荐早期（2h内）应用全身或头部亚低温治疗，对脑缺血、脑损伤有明显的保护作用，可能是有前途的治疗方法，有关研究正在进行，高压氧亦可使用。,全身亚低温（3234）技术对脑缺血、脑损伤有明显的保护作用，而对于脑出血的局部亚低温治疗研究报道较少，尤其是局部亚低温（3335.5）治疗脑出血报道甚少。,关于急性脑卒中时神经保护剂的使用问题,神经细胞营养剂有三类，一是影响能量代谢。如常用的ATP.胞二磷胆碱等。二是影响氨基酸及多肽类，如脑活素等。三是影响神经递质及受体等。 神经保护剂的种类繁多，包括钙通道拮抗剂（尼莫地平，氟桂利嗪）；自由基清除剂抗氧化剂（Ebselen，Tirilazad）；BABA激动剂（clomethiazole，地西泮）；谷氨酸拮抗剂（AMPA拮抗剂，海人酸拮抗剂，竞争性NMDA拮抗剂）；生长因子（成纤维生长因子）；白细胞黏附抑制剂（抗ICAM抗体，Hu23F2G）；一氧化氮抑制剂（Lubeluzole）；阿片样物质拮抗剂（纳络酮，纳美芬）；磷脂酰胆碱前体（胞二磷胆碱）；5羟色胺激动剂；钠通道阻滞剂（磷苯妥因）；钾通道开放剂（BMS204352）；作用机制不明或多重作用的药物（脑活素，脑复康，Lubeluzole）；等等。在国内神经保护剂的使用非常泛滥，五花八门，其原因多出自仅凭动物实验的结果、商家和媒体的操作。,脑缺血损伤的病理生理机制是非常复杂的，缺血性脑梗死是一种瀑布反应（又称级联反应），涉及到许多环节，不是单独一种药物就能有效地阻断整个复杂的过程。尽管如此，人们一直没有放弃对脑保护剂的探索与追求，这种梦幻般的理想药物始终吸引人们去为之奋斗，包括我国一些中药制剂的研发。或许将来有那么一天，一种神奇的脑保护剂被发掘出来，给卒中病人带来福音。但目前急性缺血性卒中的处置还需要多重治疗（鸡尾酒疗法）来实现脑保护作用，包括早期溶栓、建立有效的侧支循环、低温疗法和综合支持疗法等。急性缺血性脑血管病的主要矛盾是解决血液的再开通，没有有效的血供，脑保护剂是无法到达缺血半暗带区域，在不解决供血的前提下任何的脑保护剂都等于纸上谈兵。,2、急性期（发病48h内）治疗,（）脑代谢激活剂 脑蛋白水解物（脑活素）、胞二磷胆碱、脑复康、阿米三嗪、二磷酸果糖（FDP）、ATP、细胞色素C、 辅酶A、 脑复新等。 目前主张，脑卒中急性期不宜使用脑代谢激活剂，因为可使缺血缺氧脑细胞耗O2量增加，加重脑细胞损伤，应在脑卒中亚急性期（24周）使用。,2、急性期（发病48h内）治疗,（）脑血管扩张剂 血管扩张剂：罂粟碱、钙拮抗剂、5%CO2 治疗机制：扩张脑血管、改善侧枝循环，增加缺血区血氧供给。 目前观点：急性期应用可导致“脑内盗血”和加重脑水肿，故急性期不主张应用，可用于卒中恢复期及脑动脉硬化、慢性脑供血不足。,3、恢复期治疗,治疗目的：改善受损神经功能，防止复发，防止受累肌肉萎缩。 药物：抗氧化剂；改善脑代谢药；活血化瘀中药制剂如丹参、川芎嗪、三七、葛根素等；阿司匹林 康复训练：语言、肢体被动或主动活动，促进功能恢复，防止肌萎缩。,病例讨论,患者，男，65岁，清晨起床后家人发现其右侧肢体偏瘫，言语不能。 查体：意识清晰，BP 175/105mmHg，粗测视野右侧偏盲，右侧上下肢感觉迟钝、肌力2级。 MRI显示左侧大脑半球颞、顶叶大面积梗死；经颅多普勒发现颈内动脉粥样硬化、左侧大脑中动脉血栓形成。其他检查及实验室检查未见异常。临床诊断：脑血栓形成（大脑中动脉闭塞综合征）。 请问：对该患者的治疗原则是什么？可选择哪些药物？说明用药依据。,诊断依据： 1、中老年，高血压，睡眠时突然发病，意识清楚 2、出现局灶性脑损害症状和体征（三偏：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，失语） 3、 MRI显示左侧颈内动脉血栓形成，左侧侧大脑半球颞、顶叶大面积梗死；经颅多普勒发现颈内动脉粥样硬化、血栓形成。,第二节 脑出血,【定义】 脑出血（intracerebral hemorrahge，ICH）是指原发于脑实质内的、非外伤性出血。 【病因】 1、高血压是脑出血最主要原因。 2、其他疾病：脑粥样硬化、脑血管畸形、脑A炎、血液病、抗凝或溶栓治疗后。,【病理生理】,上述任一因素 血管破裂出血 破坏局灶症状胶质疤或中风囊后遗症 出血 占位颅内高压移位脑疝（主要死因） 水肿 脑出血、水肿昏迷继发感染 并发症 丘脑下部受累应激性溃疡,BP,【临床特征】,好发于5565岁； 活动、激动、饮酒后突然发病； 起病急、进展快，数小时达高峰，多伴BP 主要表现为颅内高压征、意识障碍、偏瘫等 并发症：消化道出血、通气障碍及肺感染、泌尿系感染等。,【治疗原则】,保持安静，尽量减少不必要的搬动； 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧加重； 控制脑水肿，降低颅内压抢救的关键； 适度降低血压，防止进一步出血； 保证营养和水电解质平衡； 积极防治并发症。,【治疗药物的选用&治疗机制】,1、控制脑水肿，降低颅内压*-抢救脑出血的关键,机制 用法 20%甘露醇 渗透性脱水, 125-250ml,静滴,q6-8h,连用7-10d; 清除自由基 10%复方甘油 渗透性脱水, 500ml,静滴, 1次/d, 3-6h滴完； 与甘露醇同时或 交替应用效果好 七叶皂苷钠 抗渗出,消水肿, 25mg+GNS250-500ml, 静滴, qd, 10-14d 改善微循环 呋塞米 利尿,血液浓缩, 40mg, 静注, 2次/d；常与甘露醇合用 血浆渗透压升高 10%血浆白蛋白 提高胶体渗透压 500ml，静滴，1-2次/d,2、适度降低血压，防止进一步出血,持续高血压对止血不利，有促发再出血和血肿破入脑室的危险；但血压太低会导致脑缺血缺氧，加重脑水肿，因此适度降压十分重要。最好将血压控制在略高于发病前水平或维持在180/105mmHg。 选择作用温和的降压药：尼卡地平1020mg, tid；或拉贝洛尔100200mg,tid. 或非洛地平5mg qd. 或肌注利舍平或25%硫酸镁、静滴硝普钠。必要时静滴DA调整BP至适当水平。 急性期后可常规用药控制血压。,3、止血剂的应用,是否需要应用止血药，至今看法不一。因为： 止血剂主要阻止毛细血管出血或渗血，未必能止住动脉破裂出血。 对于A硬化患者，应用止血剂可能会导致脑血管痉挛、脑梗死/肾A血栓的危险。 因此，应用止血剂（如6-氨基己酸、止血环酸等抗纤溶药）要在监测凝血功能的情况下短期应用，并同时应用钙拮抗剂。,4、人工冬眠头部降温疗法*,治疗机制： 降低脑组织基础代谢，提高脑组织耐缺氧能