《医保知识培训》ppt课件.ppt

广州市医保知识,梅笑丽,2008-10-27,内容提要, 医保发展史 医保种类及交费比例 医保卡样式 医保卡使用前 医保卡使用时注意点 医保卡的使用 广州市城镇居民基本医疗保险 友邦综合员工福利保险,医保发展史,1994年，在两江(镇江、九江)开始试行，1998年，全国全面开展。,2001年12月1日，广州市医保开始执行。,公费医疗(机关单位人员等)劳保医疗(企业单位)新农村合作保 险(农村),2008年7月30日，广州市城镇职工基本医疗保险试行办法。,医保卡样式,1. 广州市现有三家银行负责制卡：光大银行/商业银行/农业银行,2. 采用不同银行卡的原则：由医保中心根据企业参保后，第一批制发卡时，随机抽中的银行发放，以后也是同一银行发卡，不会变更银行。(加士特广州市商业银行；嘉诺工业中国光大银行),个人医疗帐户资金,（1）基础金 在首次参保缴费的次月给每人先行划入医疗基础金100元，然后累计缴费满12个月后每人每年再划入100元。 （2）在职职工个人缴费的全部 您个人每月须按照缴费基数的2缴纳基本医疗保险费，这部分资金将全部划入您的个人医疗帐户。当您符合国家规定办理了退休手续后，从办理退休手续的次月起调整个人帐户的划入比例，个人将不需再缴纳基本医疗保险费。 （3）按下列不同年龄段的比例划入个人医疗帐户资金（如年满35周岁和45周岁、退休后的次月起就要调整划入个人医疗帐户的比例）： 35周岁以下为1； 满35周岁至45周岁以下为2； 满45周岁至退休前为2.8%； 退休人员为5.1%。 当参保人员年满35周岁、45周岁或退休后的次月起调整划入个人医疗帐户的比例。 个人医疗帐户划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市职工月平均工资。 （4）个人医疗帐户的利息等合法收入 个人医疗帐户利息：当年筹集的，按银行活期存款利率计息，不征收利息税；个人医疗帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承,医保种类及交费比例,医保卡使用前,1.参保：员工进入公司当月或次月，综合部将为所有员工办理参保手续。,2.领卡：在公司办理参保的次月，银行已扣缴费用后，(约17日后)，公司人员带齐相 关资料到医保中心领取医保卡。 (相关资料：介绍信经办人身份证复印件社保转账凭证复印件),3.核对：领卡后,核对及存折上姓名、居民身份证号码等资料。如有误，尽快到办理参 保手续的社保基金中心变更。 (变更工作由综合部负责处理),4.修改密码：可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或其多媒体查询机、ATM机上操作。,办理医保地点： 市属单位到广州市社保基金中心办理(华宇大厦) 区司单位到区社保中心办理 省、中央属的市里的企业，还是要到广州市社保基金中心办理(华宇大厦)。,医保卡使用时注意点,1. 医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗帐户资金的凭证，仅限本人使用，必须妥 善保管。,2. 就医、配(购)药、办理出入院手续时，必须出示医保卡。连同本人身份证一起使用。,3. 医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到制卡银行广州市区内任一营业 网点办理。(本项业务须本人持身份证原件办理，公司不能代办。) 银行服务电话： 中国光大银行95595 广州市商业银行83966288 中国农业银行95599,4. 对帐查询：正常缴费的次月起，每月12日后可持卡到标识有“广东银联”的自动柜员机、制卡银行广州市区内任一营业网点，或通过制卡银行的服务电话对个人医疗帐户注资情况进行查询。(目前暂时不能在网站上查询，正在建设中),5. 参加住院保险的参保人，不设立个人医疗帐户，无资金划入医保卡中。,6. 医保报销的药品都是指西药，中药不予报销。,7. 起付线：指不含自费及非医保范围的部分费用,医保卡的使用,一. 普通门(急)诊就医,在定点医疗机构门(急)诊，就医所发生的基本医疗费用可使用个人医疗帐户资 金支付，不足部分由个人以现金支付。,二. 配(购)药,在定点零售药店可凭定点医疗机构外配处方配药，或购买非处方药，所发生的 基本医疗保险范围内的药品费可使用个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人以现 金支付。参加住院保险的参保人用现金支付。,以上两种费用，不能向医保中心申请报销。,参加住院保险的参保人用现金支付，但在办理挂号时，也可先刷医保卡，以作 登记用，相当于身份识别。,医保卡的使用,三.指定慢性病门诊就医(“门慢”),1. 七种指定慢性病：糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统 性红斑狼疮、精神分裂症,2. 申请程序：病患(指定定点医疗机构)确诊 (定点医疗机构门诊)就诊,3. 支付：在以上七种病的门诊专科药品目录范围内的药费，基本医疗保险统筹基金按 本市社区卫生服务机构(在二、三级医疗机构本部设置的除外，如“精神分裂 症”)80%、其他医疗机构60%的标准支付。 每一种指定慢性病每月最高支付上限为100元，最多可选择其中2种享受待遇。,本费用没有起付线,有看病才能享受本待遇。,医保卡的使用,四. 门诊特定项目治疗(“门特”),医保卡的使用,五.住院流程,医保卡的使用,五.住院自费部分的解释, 自费费用; 先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录 范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用)； 起付标准以下费用; 共付段自付费用; 超过重大疾病医疗补助最高支付限额部分的费用。,医保卡的使用,五.住院支付标准及比例,医保卡的使用,五.住院费用支付出口, 自费, 医保统筹基金, 重大疾病医疗补助金, 补充医疗保险金,医保卡的使用,五.住院费用支付出口,医保统筹基金：符合医保范围的药品及费用，起付线以上的共付段部分。,医保统筹基金最高限额：一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额，为 上年度本市职工年平均工资(07年社保年度为40188 元)的4倍，即2008社保年度封顶线为160752元。,医保卡的使用,五.住院费用支付出口,重大疾病医疗补助金：在医保的解释中，重大疾病不是病种概念，而是费用 的概念。,享受重大疾病医疗补助待遇无需申请。参保人员 在一年社保年度内基本医 统筹基金支付额累计超过最高支付限额后，所发生的基本医疗费用，按规定由 重大疾病医疗补助金按以下比例支付，最高支付限额为15万元。,医保卡的使用,五.住院费用支付出口,补充医疗保险金：属医保范围费用，个人支付部分，累计2000元以上部分由本 基金支付70%。,补充医疗保险：自愿参加(单位/单位与个人共同支付保费，但不能只是个人支付。市社平 工资的0.5%)。只要一个参加，单位其他人必须参保。,补充医疗基金是报销起付线和共付个人两部分的费用，分别是： 第一次住院：要计起付线，再X70% 第二次住院：直接X70%,医保卡的使用,住院费用计算案例,某病人(在职职工)在三级医院住院治疗，共花费10,000元，其中属于非医保费用(即自 费)1000元。其已购买基本、医疗保险、重大疾病险和补充医疗保险，请问他能报销多少 费用？,计算过程： 1.总费用:10,000元。 2.自费费用:1,000元 3. 起付线:2000元,即共付段总金额为:10,000-1,000-2,000=7,000元. 4. 共付段分配:医保统筹金支付:7,000X80%=5,600元 个人支付:7,000X20%=1,400元. 5. 补充医疗保险支付:(2,000+1,400)-2000X70%=980元 6. 总共能报销费用:5,600+980=6580元 本人共承担费用:10,000-6580=3420元,医保卡的使用,住院费用计算案例,某病人(在职职工)在二级医院住院治疗，共花费10,000元，其中属于非医保费用(即自 费)1000元。其已购买基本、医疗保险、重大疾病险和补充医疗保险，请问他能报销多少 费用？,计算过程： 1.总费用:10,000元。 2.自费费用:1,000元 3. 起付线:1000元,即共付段总金额为:10,000-1,000-1,000=8,000元. 4. 共付段分配:医保统筹金支付:8,000X85%=6,800元 个人支付:8,000X15%=1,200元. 5. 补充医疗保险支付:(1,000+1,200)-1000X70%=840元 6. 总共能报销费用:6,800+840=7640元 本人共承担费用:10,000-7640=2360元,医保卡的使用,不同级别的医院的差额:报销部分:7640-6580=1060元 个人承担部分:3420-2360=1060元,显示：因有起付线的限制，可有效的选择适合的医院和用药：如小病可去一、 二级医院，可尽量报销尽可能多的药费。,医保卡的使用,住院费用的注意事项: 1. 参保人在办理入院手续时必须出示医保卡和身份证。 2. 出院后只要因病情需要，符合入院标准就可入院治疗而不需等待15天。 3. 住院治疗连续时间每超过90天，必须再支付一次起付标准费用。在专科医院住院治疗精神病、结核病的，每超过180天，须再支付一次起付线标准费用。 4. 住院治疗后符合出院标准但不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起，所发生费用须个人支付。,医保新政策,广州市城镇居民基本医疗保险,参保范围:广州市越秀区、海珠区、荔湾区、天河区、白云区、黄埔区、南沙区、萝岗 区(八区,未含花都和番禺两区)的下列居民，可参加本保险：,广州市城镇居民基本医疗保险,广州市城镇居民基本医疗保险,广州市城镇居民基本医疗保险,广州市城镇居民基本医疗保险,广州市城镇居民基本医疗保险,市医保与居民医保支付上限差异,医保统筹基金最高限额：一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额，为上年度本市 职工年平均工资(07年社保年度为40188元)的4倍，即2008社保 年度封顶线为160752元。,居民医疗保险基金最高限额：居民医疗保险基金年度累计的最高限额，为上年度本市职工 年平均工资(07年社保年度为40188元)的2倍，即2008社保年 度封顶线为80374元。,居民医疗属于消费型，一年一次，不累加在基本医疗保险或住院医疗保险的 年限里。,网址： 广州市社会医疗保险服务网网址：,地址： 广州市梅东路28号梅花村大厦 服务时间：周一至周五：9:0016:30 周 六: 9:0012:00,友邦综合员工福利保险,一.意外伤害医药补偿：8000元/次；(免赔额50元/次) 二. 伤残保障： 1) 被保险人因意外导致伤残或烧伤，按比例最高赔付80000元; 2) 被保险人以乘客的身份乘坐公共交通工具时因意外导致伤残或烧伤，按比例最高赔付160000元。 三. 生命保障： 1) 被保险人因意外身故，即赔付100000元； 2) 被保险人以乘客的身份乘坐公共交通工具时意外身故即赔付180000元； 3) 被保险人因疾病或自然身故即赔付20000元。 *不限次数、不限时间、不限地点、全球24小时保障,友邦综合员工福利保险,友邦综合员工福利保险,参保:公司在员工进公司当月或次月,向友邦保险公司申请办理,并交款.,续续:一年一次(消费型保险),保费支付:公司,受益人:员工,理赔程序: 一. 在发生意外事故的半年内申请理赔，并提交以下资料： 1. 病历、发票原件和复印件； 2. 出院小结、住院费用清单、有关检查项目的结果报告单原件和复印件； 3. 被保险人的身份证复印件； 4. 工行、建行或农行任一家银行的存折或银行卡复印件， 5. (团体)理赔申请单； 二. 资料全部上交后，友邦保险公司将在10个工作日内拨付到(公司) .,The End!,THANKS！,还有的疑问: 1.商业银行的医保卡为什么没有”银联”标志. 2.住院时,如果是使用医保卡,医院本来是有医保记帐系统,那交住院押金是怎么交?如果是病人交,会不会与报销有冲突? 3.”出院后只要因病情需要，符合入院标准就可入院治疗而不需等待15天。”平时两次住院之间要等待15天的吗?目的是什么? 4.自费项目中:先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用).这个费用可以退回本人吗?,1.银行卡和现金的保管: 平时身上和宿舍里少放现金,只保留当月预算现金. 外出不携带大量现金,以及常用的银行卡内存款不要太多,预防偷抢行为;银行卡内设置活期转存定期功能