腹部外伤护理查房记录.ppt

腹部外伤护理查房,302医院 普外二科,汇报人：蒋丽曼 时间：2019.7.4,目,录,CONTENTS,1.腹部外伤概念,腹部外伤可分为闭合性和开放性两类，多为钝器和利器所伤。单纯性腹壁创伤多不伴有全身症状，若合并腹内脏器创伤，则表现复杂，病情危重。危险性主要来自两个方面，即腹腔实质脏器或大血管创伤引起的大出血，以及空腔脏器破裂造成的腹腔感染。因此，早期正确的诊断和及时、适当的处理，是降低死亡率的关键。,2、病例摘要,患者：李承勇 性别：男 年龄：49岁 婚姻：已婚 住院号：19017241 入院途径：急诊 入院时间：2019.07.04 20：29,因“摔伤致腹部疼痛12+小时“入院,2、病例摘要,现病史：患者诉于12小时前因骑“电动车”于路边不慎摔伤（具体受伤过程不详） ，伤后感胸腹部疼痛，伴头晕。无恶心呕吐，无胸闷气促、黑曚、畏寒发热等不适 。后自行驾驶电动车返家，感腹部疼痛有所加重，后同家属就诊于镇宁县人民医院 并住院治疗，行CT检查考虑：1、左侧第十肋骨骨折，右侧第九肋骨骨折可疑。2 、双肺未见明显外伤性改变。3、脾脏挫裂伤伴包膜下血肿，请结合腹部相关检查。 4、肝右叶挫裂伤/腹水？请结合临床。建议其转上级医院进一步治疗。故转诊我院 ，急诊科以“腹部闭合性损伤”收入我科。患者伤来未进食，伤后自解小便可，体 重无明显增减。,2、病例摘要,既往史：既往10+年前于镇宁县人民医院行“左腹股沟疝”手术史。否认高血压、 糖尿病、心脏病等病史；否认脑血栓或出血史；否认肝炎、结核、伤寒或副伤寒等 传染病病史；否认外伤史；否认精神病史；否认输血史 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史。吸烟20支/天，偶有饮酒。 婚育史：适龄结婚，育2子，子及配偶体健。 家族史：父母健在，否认家族遗传病史。,2、病例摘要,腹软，全腹散在压痛，以剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及包块。肝、脾未触及，Murphy征阴性，叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阳性。肠鸣音约3次/分，未闻及气过水音。,体格检查,辅助检查,2019.07.04于镇宁县人民医院胸部CT： 1、左侧第十肋骨骨折，右侧第九肋骨骨折可疑。2、双肺未见明显外伤性改变。3、脾脏挫裂伤伴包膜下血肿，请结合腹部相关检查。4、肝右叶挫裂伤/腹水？,初步诊断：1、腹部闭合伤： a 脾破裂；肝破裂？ 2、肋骨骨折,入院治疗计划：入院后完善常规检查，根据患者病情及辅助检查，考虑脾破裂不排除肝破裂可能，拟予以开腹探查手术治疗。,2、病例摘要,3 . 护 理 问 题,3、护理问题,4 . 护 理 措 施,4、护理措施,入院护理,入院完善相关信息录入与核对，进行入院评估，测量其生命体征，及时记录，评估内容包括患者生命体征，意识状态，自理能力，皮肤、饮食、睡眠等潜在护理风险及心理状况。,4、护理措施,入院护理,疼痛的护理 a休息与体位 b 禁食，胃肠减压 c观察 d镇静，止痛 非药物，药物 体液不足的护理 扩容 计入出入水量 观察生命体征 体温过高的 护理 物理降温 药物降温 抗感染 潜在并发症的护理 体位 观察 抗感染 心理护理 焦虑，恐惧的护理 解释病情 介绍治疗过程 理解同情 家人的支持与照顾,4、护理措施,术前护理,2、病人主诉疼痛后应及时告知医生并给予处理，患者腹腔积液、肋骨骨折，需密切观察患者腹部皮肤颜色变化及呼吸情况。,3、观察患者生命体征，有无腹痛，恶心、呕吐等不适，检测患者尿量变化，腹膜刺激征的程度、范围。,1、严密观察病情变化，及早发现并发症做好抢救准备，观察血压、脉搏、呼吸及周身状态的变化。必要时给予吸氧。,4、护理措施,术前护理,4、严密监护：每15-30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压及神志。 5、体位：观察期间病人应绝对卧床，不能随意搬动病人。（包括大小便也应不离床） 6、病人应绝对禁食，给予胃肠减压，保持胃肠减压通畅并注意引流液的性 质、色、量。 7、建立通畅的静脉通路，记录24小时液体出入量。 8、观察期间禁用镇痛剂，禁止灌肠。 9、根据医嘱应用抗生素，预防和治疗腹腔感染。 10、加强与病人的沟通，关心病人，积极配合治疗。,4、护理措施,术后护理,1、卧位：麻醉清醒后取半卧位，有利于呼吸和引流。 2、严密观察生命体征、尿量，及时准确记录。 3、饮食：术后应禁食并胃肠减压，直到肠蠕动恢复、肛门排气可拔除胃管，然后逐渐恢复流食、半流食，肠道手术者进食时间应酌情推迟。 4、如有腹腔引流管必须妥善固定，保持引流通畅，密切观察