消化道出血q

消化道出血 gastrointestinal bleeding 消化内科,定 义,消化道出血是指从食管到肛门之间消化道的出血，是消化系统常见的病症。轻者可无症状，临床表现多为呕血、黑便或血便等，伴有贫血及血容量减少，甚至休克，严重者危及生命。,部位及病因,部位： 屈氏韧带以近的消化道出血称上消化道出血，屈氏韧带至回盲部出血为中消化道出血，回盲部以远的消化道出血称下消化道出血。,病 因,一、上消化道出血： 消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂性出血性胃炎和胃癌是上消化道出血最常见的四大病因。（必考）,其他： 1、食管疾病：食管贲门粘膜撕裂，食管癌，食管损伤，食管炎，食管憩室炎，主动脉瘤破入食管等。 2、胃十二指肠疾病：息肉，恒径动脉破裂（Dieulafoy病变），胃间质瘤，门脉高压性胃病、血管瘤、异物或放射性损伤，吻合口溃疡，十二指肠憩室、促胃泌素瘤等。 3、胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，胆道术后损伤，肝癌、肝脓肿、肝血管瘤破入胆道。 4、胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎并发十二指肠溃破。,病 因,二、中消化道出血： 肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、钩虫感染、各种良恶性肿瘤、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠及放射性肠炎。 三、下消化道出血： 痔疮、肛裂最常见，其他如肠息肉，结肠癌，静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性肠病、肠道憩室、血管病变、肠套叠。 四、全身性疾病： 1、血管性疾病：过敏性紫癜等。2、血液病：血友病等。3、其他：尿毒症，流行性出血热等。,病 因,临床表现,临床表现取决于病变的性质、部位、出血量和出血速度，与患者的年龄及循环功能的代偿能力有关。 一、呕血与黑粪 均有黑粪，幽门以上出血者常伴有呕血； 呕血为咖啡渣样，是因为血液经胃酸作用形成正铁蛋白； 粪便隐血试验阳性，出血量每日在50ml以上时即出现黑粪。 二、血便和暗红色便 多为中下消化道出血的表现，一般不伴呕血，上消化道出血量大时可表现为暗红色便甚至鲜红色便。,三、失血性周围循环衰竭 出血量大且快者可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗、起立性晕厥；体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降，少尿或无尿；严重出现休克或意识障碍。 四、贫血和血象变化 急性大出血后均有失血性贫血，早期，血常规可无变化，一般3-4h出现HB下降，24-72h稀释达最大限度。与出血前贫血基础及补液速度有关。 急性出血为正细胞正色素贫血，出血后骨髓代偿性增生，可出现大细胞性贫血，慢性失血为小细胞低色素性贫血。出血24h后网织红细胞增高，出血停止后降至正常。,临床表现,临床表现,五、发热 出血后24h出现，一般为低、中度热，不超过38.5，3-5d。 六、氮质血症 出血后，大量蛋白质产物进入肠道被吸收使血中尿素氮浓度升高。一般不超过14.3mmol/L，24-48h达高峰，3-4d降至正常。,诊断和鉴别诊断,根据呕血、黑粪和周围循环衰竭的表现，呕吐物或粪便隐血试验呈阳性，红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容下降的实验室改变，可作出上消化道出血的诊断。,需排除：,1、咯血：来源于肺。 2、口、鼻、咽喉部出血。 3、食物或药物引起的黑便：动物血、碳粉、铋剂等。,在临床诊断中需注意以下几点： 一、出血程度 每日出血在5ml以上可出现粪便隐血试验阳性； 每日出血超过50ml出现黑粪； 胃内积血250500ml以上可一起呕血； 一次出血400ml可不出现全身症状。 400ml，出血头晕、心悸、乏力。 短时间内1000ml或体重的20%，出现休克表现。,诊断和鉴别诊断,一、体位性低血压提示早期循环容量不足： 由平卧位改为坐位时，血压下降幅度15-20mmHg，心率增快10次/分，当如收缩压120次/分，伴有面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安或神志不清，则表明有严重大出血导致的休克。,诊断和鉴别诊断,二、判断是否继续出血（常考） 有以下迹象者为继续出血或再出血： 呕血频繁、血色转为鲜红，黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进； 虽经输血、输液等治疗，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动，或虽经好转而又继续恶化者； 红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高； 在补液与尿量足够、肾功正常的情况下血尿素氮持续或再次升高。,诊断和鉴别诊断,三、判断出血原因、部位 1.病史与体征 消化性溃疡并出血常有典型上腹痛，出血前疼痛加剧、节律改变，出血后疼痛减轻； 急性胃粘膜病变者常有服用NSAID类药物、酗酒等应激状态； 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史； 剧烈呕吐后呕血、黑粪应考虑贲门黏膜撕裂症。,诊断和鉴别诊断,2.实验室检查 上消化道出血612小时后红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降；出血25小时白细胞数增高，止血后23天降至正常；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，由于常伴脾亢，白细胞增高不明显，甚至白细胞与血小板计数偏低。 粪便隐血试验呈强阳性。 肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断。 血胆红素定量增高，应考虑胆道疾病、肝硬化、壶腹部肿瘤。,诊断和鉴别诊断,3.胃肠镜检查 诊断上消化道出血病因和部位的首选方法 多主张在出血后2448小时内进行急诊胃肠镜检查 可取活组织行病理学检查 可同时进行内镜止血治疗,诊断和鉴别诊断,诊断和鉴别诊断,4、胶囊内镜: 十二指肠降段以远的小肠出血称不明原因的消化道出血（OGIB),胶囊内镜，无痛，方便，安全，可明确，但不能活检及治疗。阳性率60-70%。 小肠镜，全麻，口侧，肛侧，可活检，治疗，但费用昂贵，痛苦大。,5.X线钡餐检查 有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者可作该检查。 检查最好在出血停止或病情稳定数天后进行。 气钡双重造影可观察黏膜相，可发现细小病变。,诊断和鉴别诊断,6.选择性动脉造影 当内镜检查未发现出血部位（特别是胃内有大量血块时），选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影可发现造影剂溢出部位、血管畸形或肿瘤血管影像，对急诊手术前定位诊断很有意义。 7、手术探查：不明原因，持续大出血危及生命，必须手术探查。术中内镜。,诊断和鉴别诊断,预 后,早期识别，加强监护及积极治疗，是治疗重点，但下列情况死亡率极高： 1、高龄65岁 2、合并严重疾病，心肺功能不全，脑血管意外 3、本次出血量大或短期内反复出血 4、食管胃底静脉曲张破裂出血版肝衰竭 5、消化性溃疡Forrest分级Ia。,治 疗,一、一般治疗 应平卧位休息，抬高下肢，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，禁食。 随时观察呕血、黑粪情况；严密监测血压、心率、呼吸、尿量变化及神志改变等生命体征；定期复查红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容。,二、积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快补充血容量。 在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。若血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。 老年患者特别心肺功能不全者，注意补液过量引起肺水肿。,治 疗,紧急输血指征（浓缩红细胞）： 收缩压小于90mmHg（或比基础血压下降30mmHg）； 心率大于120次/min和； 血红蛋白低于70g/L或红细胞比容低于25%。 输血后以HB大于70g/L为宜。,治 疗,三、止血措施 （一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血 1.药物止血 特利加压素 主要用于门静脉高压所致出血，静脉给药可使内脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力。 生长抑素，奥曲肽 直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量减少。 H2RA和PPI 对消化性溃疡和急性胃黏膜病变引起的出血疗效较好。,治 疗,2.三强二囊管压迫止血 主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，仅用于药物不能控制出血者的应急抢救，以赢得时间准备其他更有效的措施。持续压迫总时间不宜超过24小时。,治 疗,3.内镜治疗 硬化剂注射疗法或皮圈套扎静脉。 药物（必要时加气囊压迫）联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法之一。 4.外科手术或TIPS 上消化道大出血经上述方法治疗无效，可行紧急手术治疗或TIPS治疗。,治 疗,（二）非曲张静脉上消化道大出血 1.抑制胃酸分泌 H2RA和PPI 抑制胃酸分泌可提高胃内pH值，具有止血作用。 2.内镜治疗 热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法和上止血夹等。,治 疗,3. 手术治疗 大出血经内科积极治疗无效，危及患者生命者，需紧急手术治疗。 出血原因不同，手术指征也不同。 4介入治疗 选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。,