（医学课件）进一步心脏生命支持.ppt

C P C R Candiopulmonary Cerebral Resuscitation,1,.,心 肺 脑 复 苏,使心跳、呼吸骤停的病人迅速恢复循环、呼吸和脑功能所采取的抢救措施，称为复苏或心肺脑复苏。,2,.,CPR & CPCR,Resuscitation 复苏，回生术，起死回生术 ，救命术 针对危重急症的抢救措施 CPR,Cardiac Pulmonary Resuscitation 心肺复苏，心肺复苏术 针对心跳呼吸骤停的抢救措施 CPCR,Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation 心肺脑复苏 强调脑复苏和脑保护至关重要,3,.,心肺脑复苏纲要,4,.,意 义 (Significance),心跳、呼吸骤停是临床上最危急的事件。 CPR是CPCR重要措施，瞬间决定病人生死。 CPR是每个医务工作者必需掌握的基本技能 。 “四化” -程序化、规范化、社会化、专业化,5,.,病 因(Causes),心脏:心性猝死，心律失常，急性心梗 呼吸:肺栓塞、呼吸道异物 意外:淹溺、雷击、中毒、自缢、交通事故 脑损害:脑内疾病、脑外伤 内环境:感染、休克、水电解质、药物中毒 麻醉手术意外:迷走神经反射、缺氧、CO2蓄积、麻醉过深、麻药过量、麻醉平面过高、体位变动、大血管受压以及牵拉、手术意外,6,.,中国古代心肺复苏记载,前4-5世纪 扁鹊，“切脉诊断生死，用针、砭石、草药急救” 公元前2世纪 华佗神方之急求奇方 介绍自缢急救 “以手按胸上，数动之并容忍对口以气灌之，其活更快” 公元200300年，晋代葛洪 肘后备急方介绍自缢急救 “徐徐抱解其绳，不得断之。 悬其发塞两鼻孔，以芦管纳其口中至咽，令人嘘之更递嘘之” 包含现代人工呼吸基本要领？ 悬发，使气道通畅 芦管吹气，似气管插管 塞鼻，保证不漏气,7,.,现代CPCR发展史,1950年Safar:口对口呼吸法 1957年天津王源昶:胸外心脏按压 1960年美国:首例院前CPR成功 ，巴尔的摩Mr.B.D于家中心脏停跳，其子实施Silvester法人工呼吸，抢救小组行胸外心脏按压后送医院电除颤 1962年:Willams和李德馨提出低温肾上腺素、除颤 1966年第一届全美复苏会议制定CPR程序:推荐吹气法人工通气和闭式胸外按压为CPR优先选择 1973年，第二次全美CPR会议(AHA等)建议将CPR训练项目推广到在公众中 制定复苏标准(standard)， 次年发表于JAMA(是为JAMA标准/AHA标准),8,.,现代CPCR发展史,1979年，第三次全美CPR会议(AHA等) 1980年，英国复苏理事会(British Resuscitation Council,BRC) 制定基本和进一步复苏的指南 1983年，首次全美小儿复苏会议制定小儿BLS和ALS指南，并单独制定新生儿ALS指南 1985年，第四次全美CPR和ECC会议(AHA等) 1988年中华急诊医学制订规范,9,.,现代CPCR发展史,1992年，欧洲复苏理事会(European Resuscitation Council,ERC) 颁布了欧洲复苏指南 1992年，第五次全美CPR和ECC会议(AHA等):颁布指南(guideline) ，而不是标准。1992年指南，已相当程度上得到国际认可。提出动议:筹备国际性复苏会议、建立国际复苏联络委员会 (ILCOR,International Liaison Committee on Resuscitation) 1996和1998年， ERC两次修订欧洲复苏指南,10,.,现代 CPR四大基本技术,口对口人工通气 (1950s末,Elam,Safar,Gordon) 体表电除颤 (1956-57年,Zoll,Kouwenhoven) 闭式胸外心脏按压 (1960年,Kouwenhoven,Jude，Knicherbocker) 肾上腺素等血管活性药物应用 (1963年,Redding，Pearson),11,.,国际心肺复苏和心血管急救指南2000,International Guidelines 2000 for Cardiac Pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2000;102(Suppl) 国际心肺复苏和心血管急救指南2000系列讲座(18个):中国危重病急救医学2001年第3期至2002年第8期,12,.,中国心肺复苏指南,2002中华医学会急诊医学分会复苏组 岭南急诊医学杂志2002年02期141-161页,13,.,生存链Chain of Survival,1992年全美CPR会议提出，2000国际指南会议重申， 提高存活率的4个关键步骤，相互衔接，环环相扣。,Early access Early CPR Early defibrillation Early advanced care,早进入急救程序 及早CPR 及早电除颤 及早进一步,14,.,存活链核心思想:Time is life,快 ! 争分夺秒 ! 时间就是生 命 ! 心跳停止后，4分钟内开始第一阶段的ABC 8分钟内开始第二阶段的进一步心脏生命支持,15,.,Thanks!,16,.,Safar C P C R 三个阶段九步骤,17,.,18,.,复苏程序 三阶段九步骤,Safar,1960年 第一阶段:基本生命支持 (Basic Life Support, BLS) 第二阶段:进一步心脏生命支持 (Advanced Cardiac Life Support, ACLS) 第三阶段:后续生命支持 (Prolonged Life Support, PLS),19,.,三阶段九步骤,基本生命支持(BLS) A Airway 开放气道 B Breathing 人工呼吸 C Cardiac Compression 心脏按压 进一步心脏生命支持 (ACLS) D Drugs 心脏用药 E ECG 心电图诊断 F Fibrillation Tretment 电除颤 后续生命支持 (PLS) G Gauge 病情估计 H Human Mentation 恢复神志为重点的脑复苏 I Intensive Care Unit，加强监测治疗,20,.,Dr.Peter Safar CPR之父,发现口对口人工通气 归纳4大技术组合 提出三阶段九步骤 创建Safar研究中心 提出CPCR概念 The new CPCR system, assembled by Safar around 1960 Safar and Bircher: Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. World Federation Society of Anaesthesiologists. Saunders Publ, 1988 1st ed. 1968; 2nd ed. 1981,21,.,复苏程序2000指南,依然三阶段 基本生命支持 (BLS) 进一步心脏生命支持(ACLS) 后续生命支持 (PLS) 不拘泥于九步骤 不全面，未能包括一些重要措施 一些措施有重要修正 如电除颤提前到BLS阶段进行,22,.,初期复苏(基础生命支持BLS),A Airway 开放气道 B Breathing 人工呼吸 C Circulation 人工循环 D Defibrillation 电击除颤 目的在于尽快地恢复氧和血供应脑。 力争呼吸心跳骤停后4分钟内开始。,23,.,心跳呼吸停止的判断,迅速判断 判断患者有无反应 判断有无呼吸 判断有无心跳 院内急救略有区别 应避免不必要的延误:找听诊器听心音、量血压、接ECG、检查瞳孔等,24,.,判断患者有无反应,循环停止10s， 大脑因缺氧即昏迷 故意识消失， 当为首要表现 判断方法: 拍打或摇动 大声呼唤,25,.,判断有无呼吸,方法: 耳面靠近患者口鼻 感觉气息 眼睛同时观察胸廓隆起 听有无气流呼出声音 时间不超过5秒钟 心跳停止者多无呼吸 偶有异常或不规则呼吸， 或有明显气道阻塞征,26,.,判断有无心跳,触摸颈总动脉搏动 时间不超过10秒钟！,27,.,对检查颈动脉脉搏的质疑,一直被视为金标准，1992年以后有异议 所需时间长 仅15%的人可在规定的510秒中完成 专业人员亦然，最长者达24秒 敏感性低，仅90% 特异性差，仅60%,28,.,敏感性(sensitivity),检查无脉搏/实际无脉搏 敏感性90%意味着: 只有90%无脉搏(心跳停止)能查出 尚有10%被认为心跳没有停止 即所谓假阴性(统计学上的类错误) 后果:10%的心跳停止者未行CPR 目击下心跳骤停室颤发生率为70%80% 早期除颤存活率为50%70% 故应有35%56%存活 因10%假阴性，100例可能有46例失去存活机会,29,.,特异性(specifility),检查有脉搏/实际有脉搏 特异性60%意味着:40%心跳未停止者被误诊 所谓假阳性(统计学上的类错误) 后果:40%未停跳者遭受不必要CPR操作,30,.,2000国际CPR指南最新规定,非专业人员 : 无需检查脉搏，发现患者无反应和无呼吸 即可进行胸外心脏按压或电除颤 专业人员 : 检查脉搏，同时观察呼吸、咳嗽和运动等 时间不超过10秒 若不能肯定，应立即行胸外按压,31,.,Basic Life Support Airway,A 保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件 口腔内容物可用手挖出 气道异物 溺水者排水法(俯卧位法) 一个基本原则只要不影响呼吸道通畅，不要因清理呼吸道而影响BLS的开始,头后仰、托下颌、张口(徒手三步手法),32,.,昏迷后舌根后坠气道梗阻,33,.,仰头抬颏法,托下颌法,34,.,仰头抬颈,35,.,口腔内成形异物用手挖除,36,.,气道异物梗阻的处理,腹部冲击法(Heimlich手法:坐位、立位或卧位) 或膈肌下腹部压举法，5次后用手清除异物。,37,.,气道异物梗阻的处理,胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者) 或扣打背部法，5次后用手清除异物。,38,.,Airway:溺水者排水法,无论是淡水或海水淹溺者 大多肺内未吸入大量水份 可咽进大量水至胃扩张 迅速将淹溺者转为俯卧位 救治者用手托起胃部，使头低腰高将水压迫排出。,39,.,Basic Life Support Breathing,B 人工通气 口对口/口对鼻 口对气管导管吸 口对防护罩/口对面罩 面罩呼吸球人工呼 暂停心脏按压，15:2 气道通畅，夹闭鼻孔 呼出气氧浓度16，PaO2可达10.7kPa(80mmHg),40,.,Breathing,吹气时间宜短:持续2秒以上 潮气量10ml/kg(约7001000ml)1200ml 频率:1416次/min(45秒/次) 儿童18-20婴幼儿30-40。美国Aufderheide发现过度换气致不良转归，建议每分钟12次。 开始通气次数:连续2或5次 胸部抬起为有效标志,41,.,Breathing,一手闭合被复苏者双鼻孔(或用颊部压住双鼻孔)，一手托起下颌。 呼气期间，张口松开鼻孔。 口对鼻吹气适用于张口受限、牙关紧闭者。,42,.,Breathing面罩呼吸球人工通气,潮气量:无O2供，10ml/kg(约7001000ml)。有O2供，7ml/kg(约400600ml)。,环甲软骨压迫法:防止胃胀气、胃内容物返流及误吸。双人或三人方可实施,43,.,Basic Life SupportCirculation,C 人工循环胸外心脏按压 胸前捶击(20J)一两次 按压？ 挤压？ 按摩(cardiac massage)？ 心跳骤停1min以内 室速或室颤的早期 完全性房室传导阻滞,握掌从20cm高处向胸骨中部快速一击,44,.,Circulation/Cardiac Compression,人工循环胸外心脏按压 机制:胸骨中下1/3加压， 增加胸内压(胸泵)或直接挤压心脏(心泵)， 促使血液流向肺部及其他重要脏器 胸泵机制？心泵机制？ 何为主导，因人而异，因时而异 近年主张胸泵学说，总之有效,45,.,Cardiac Compression,体位: 硬板床或地面仰卧， 头不高于心脏 按压部位: 胸骨下半部分(中下1/3) 手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到肋骨与胸骨连接处向上4cm(两横指),46,.,Cardiac Compression,手法: 掌根置胸壁，另掌交叉重叠 手指翘起，肘关节伸直 双肩双臂与胸骨垂直 利用上身重量垂直下压 放松时双手不离开胸壁,3.815.08cm(1.52inch),47,.,Cardiac Compression,按压幅度:45cm 频率:100次/min 原规定:80100次/min 按压/放松时间:50% 按压/呼吸比:15:2 原规定:单人15:2，双人5:1 15次中间不换手,48,.,一人操作,49,.,Circulation,为何要保持100次/min ？动物和人体研究均表明:按压频率80次/min以上时血流最理想。 为何保持15:2比例？CPR时的冠状动脉灌注随按压时间延长而逐渐升高，15次连续按压，较5次连续按压产生的冠脉压更高。 为何连续15次不换手？每次通气停顿后，需连续按压多次才能恢复到先前水平。,50,.,Circulation,冠状动脉灌注压(CPP) CPR时， CPP来源于按压的放松期(舒张期) CPP主动脉舒张压右心房舒张压 动物获得临界心肌血流量，舒张压应高于40mmHg， CPP高于20-25mmHg 人类相似。所有恢复自主循环者，CPP高于15mmHg,51,.,胸外心脏按压的不足,舒张压较低 恰当胸外按压，动脉收缩压峰值可达6080mmHg 但舒张压较低，MAP极少过40mmHg 心输出量低 仅为正常的1/4或1/3，长时间按压进一步降低 脑血流约为正常的50-90%，心肌血流约为20-50% 血流分布异常 主要分布于隔肌以上器官 下肢和腹腔脏器少于5% 并发症 肋骨骨折、血气胸,52,.,Circulation其他人工循环技术,插入式腹部加压CPR(IAC-CPR) 高频CPR 主动加压减压CPR(ACD-CPR) 同步通气按压CPR(SVC-CPR) 相位性胸腹加压减压CPR(RPTACD-CPR) 充气背心CPR(vestCPR) 机械(活塞)CPR 开胸CPR,53,.,插入式腹部加压CPR(IAC-CPR),两次心脏按压期间插入1次腹部按压 腹部按压腹中线、剑突和脐中点 对腹主动脉和腔静脉可产生100mmHg压力 促使主动脉搏动，发挥“腹泵”机制 院内复苏优于标准CPR 安全性及有效性:尚无并发症,54,.,主动加压减压CPR(ACD-CPR),Ambu心脏泵操作:按压放松时主动提起(lift)胸壁，降低胸内压而增加静脉回流，为下次按压“预充泵” 临床应用效果:改善动脉压和重要脏器灌注，长期预后优于标准CPR，存活率:7/377 17/373(巴黎),55,.,56,.,相位性胸腹加压减压 PR(RPTACD-CPR),插入式压腹CPR+主动加压减压CPR,57,.,充气背心CPR(vestCPR),通过周期性充气放气，增加胸内压，提高主动脉压和CPP峰值，改善心脑灌注 临床效果:6h存活率改善，24h存活率改善不明显,58,.,开胸CPR,有创性CPR 一度弃用，近年来又有提倡 方法:开胸，用手直挤压心脏80次/分 特点:心肌和脑血流量明显增高 动物实验证明可提高存活率 须在医院内进行, 停跳25分以上也无效 院内一般先行胸外按压，效果不佳时，可尽快开胸 胸部严重创伤、胸廓畸形心包填塞不宜胸外按压时 早开胸按压宜810min, 最迟20min,59,.,单纯胸外按压CPR,问题的由来: 口对口的顾虑:传染疾病？AIDS?! 您愿意对陌生人实施口对口人工呼吸吗？ 救生员，大多数不愿意；医师，45%不愿意； 护士，80%不愿意；路人，85%绝对不愿意 您愿意进行单纯按压CPR吗？ 70%愿意进行单纯按压CPR,60,.,单纯胸外按压CPR,可行与否？ 早期血液中尚有氧，因循环停止不能被利用。 按压胸廓导致自动通气，可有接近正常的分钟通气量、PaCO2和PO2 按压心输出量仅为正常1/4，可与低通气量匹配 不作人工呼吸有利于尽快开始胸外按压 2000指南规定: 对成人患者复苏时，若不愿或无法进行口对口人工呼吸，应先行单纯胸外心脏按压。 单纯胸外按压也较无CPR效果好。,61,.,Basic Life SupportDefibrillation,电击除颤 存活链的重要环节，提前到BLS阶段 2000指南要求: 院内3分钟、院外5分钟内完成 心跳骤停ECG分三类 心室颤动ventricular fibrillation 心室停顿ventricular standstill asystole cardiac standstill 电-机械分离electro-mechanical dissociation, EMD,62,.,心室颤动ventricular fibrillation,心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩) ECG: QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200500次/分,63,.,心室停顿,ventricular standstill asystole cardiac standstill 心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波,64,.,电-机械分离,electro-mechanical dissociation, EMD 缓慢无效的心室自主节律 ，QRS波群宽而畸形，低振幅，2030次/分以下,65,.,心跳骤停结局,三种类型的血流动力学结局相同: 心室有效循环停止 全身性缺血缺氧 心室颤动值得高度重视: 心室发病率最高 复苏成功率最高,66,.,早除颤,电除颤越早越好: 室颤3min除颤， 70%80%可恢复足够灌注心率 心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤(粗颤) 室颤的唯一有效治疗方法是电除颤 除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低 每延迟1min成功率下降7-10%。1min内除颤，存活达90%，5min下降到50%，7min30%，9-11min10%，超过12min只有2-5%。 数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(细颤、电机械分离、心室停顿),67,.,早除颤,68,.,2000指南提出公众除颤计划,PAD, pubilic access difibrillation 公众启动除颤 AED,automated external difibrillation 自动体外除颤 AHA推荐放置AED场所: 5年内发生过心跳骤停 未来5年内可能发生心跳骤停1/1000人年 当地EMSS不能在5分钟到达的地区 AED=“灭火器”,69,.,AEDs:自动体外除颤仪,心律分析 双重功能电极片 语音和屏幕提示 释放电流冲动 2000年克林顿电视讲话，要求国会立法，普及推广AED，要求所有公共场所安放AED。,70,.,电击除颤机理,一定强度的电流瞬间通过心脏 使所有心肌纤维同时去极化 并处于不应期 从而消除异位节律，恢复窦性节律,71,.,除颤电极部位,标准位:胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线 前后位:胸骨右缘23肋间、背部肩胛骨下角,胸骨右缘第二肋间,左侧第五肋间腋前线,72,.,除颤器类型,自动体表除颤器 (AEDs,automated external cardiac defibrillator) 普通非同步性体表直流电除颤器 : 院内常用 单相电能 除颤电能(成人，体表) 首次200J，第二次200300J，第三次360J。儿童2J/kg。 观察ECG，必要时35分内重复，或变换体位,73,.,Defibrillation,74,.,单相波与双相波除颤,AED包括二类除颤波形:单相波和双相波，不同的波形对能量的需求有所不同。单相波形电除颤:首次电击能量200 J，第二次200-300 J，第三次360 J。双相波电除颤:早期临床试验表明，使用150 J可有效终止院前发生的室颤。,75,.,二期复苏(进一步生命支持ALS),Advanced Life Support D.药物治疗(Drugs) E.心电监护(ECG) F.心脏除颤(Fibrillation) 目的 促进心脏复跳，恢复自主循环 提高心脑灌注压 减轻酸血症 提高室颤阈值 力争呼吸心跳骤停后8分钟内开始。,76,.,Advanced Life Support ,ALS,继续基础生命支持； 应用辅助设备及特殊技术，如各种通气管道或气管内置管；吸氧、机械通气、开胸心脏胺压等，以建立和维持有效通气和循环； 建立静脉输液给药通路，肘前静脉插管是首选； 药物治疗促进复跳，包括纠正心律失常、低血压、高血钾症及酸中毒等，以保持复苏后内稳态； 心电图监测，以发现心律失常并及时控制； 电击除颤、复律或应用起搏器； 对明显的原发伤、病进行治疗；,77,.,Drugs给药途径,给药途径:首选肘前静脉、气管、心内注射 肘前静脉:起效快，不需要中断胸外按压，气管插管者选用颈内、外静脉。中心静脉。 气管内给药:肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、阿托品、纳络酮等，用盐水稀释5-10ml。喷药后正压通气56次。碳酸氢钠不宜。 心内注射:影响按压，成功率低，并发症多(气胸、血胸、冠状血管损伤、心包出血) 骨髓(小儿)内给药和动脉给药,78,.,Drugs,“新三联”“老三联”?! “心三联”“呼三联”?! 均无科学依据，百弊而无一利 国外文献从无报道 正规教科书已不载入 坚决摈弃不用，至嘱!,79,.,Drugs肾上腺素,E Epinephrine 肾上腺素等药的应用 心脏复苏中最常用、最有效的药物 兴奋受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注压 恢复已停跳心脏的心电活动(心脏复跳首选药物) 心室纤颤由细颤转为粗颤 标准剂量:0.51mg，必要时重复(3-5min) 主张早期、大剂量、连续给药 近年来，建议0.1mg/kg(15mg)，总量 0.2mg/kg？,80,.,肾上腺素剂量之争,70年代制定复苏指南时假定:静脉注射1mg与心内注射1mg作用相当，是为“标准剂量”的由来。 大剂量: 每次0.10.2mg/kg(一般成人约714支/次) 理由:静脉用药剂量应大于心内注射，心跳骤停时1受体对肾上腺素不敏感，加大剂量方可收缩外周血管，标准剂量没有依据体重调整。 大剂量(1992指南):重复剂量递增(1、2、5mg/次) 每次5mg/次间断应用，根据体重(每次0.1mg/kg)。 2000指南推荐剂量(成人标准):1.0mg静脉注射， 每35分钟重复1次，每次推药后冲入20ml液体，确保药物进入中心循环。,81,.,血管加压素(Vasopressin),加压素是一种天然的抗利尿激素，高剂量产生非肾上腺素能的外周血管收缩作用。 血管加压素与肾上腺素相比可提高重要器官的灌注，增加大脑供氧，改善神经预后，提高复苏成功率。 用肾上腺素以后无效者加压素可能有效，对于心室停搏或无脉搏的电活动也有效。 血管加压素能否取代肾上腺素，还需循证支持。,82,.,Drugs利多卡因,纠正室性心律失常:室性早搏、室性心动过速及室颤 提高室颤和电除颤阈值 首次量:11.5mg/kg静注 追加量:0.51.5mg/kg 810min重复 维持量:24mg/min 总量3mg/kg,83,.,Drugs阿托品,效应(M受体阻滞剂) :降低心脏迷走神经张力，增强窦房结兴奋性，加快房室传导。 用途:窦性心动过缓，房室传导阻滞等。对抗胆碱能作用所致外周血管阻力降低和血压下降。 用法:心跳停止:1mg IV，35min重复。心动过缓:0.5mg IV，使HR达60次/分以上。总量3mg可获完全性迷走神经阻滞。,84,.,Drugs碳酸氢钠,混合性酸中毒:代谢性、呼吸性。 早期呼吸性为主，充分通气可纠正。 动态形成代谢性酸中毒:低血流灌注组织酸中毒酸血症，取决于心跳停止时间及血流灌注水平，低血流使组织的CO2不能灌洗出来，应用碱性药未必能纠正。 CPR纠酸手段:充分通气、尽快恢复组织灌注。,85,.,碳酸氢钠:优点?!害处 ?!,优点?! 无资料表明纠酸药可改善预后，未肯定血液低pH对除颤、自主循环恢复能力、或短期存活有不利影响。组织酸中毒似乎也不影响肾上腺能反应性。 害处 ?! 动物实验证明:细胞外碱中毒致氧离解曲线左移，降低心肌收缩力，降低冠状动脉灌注压，抑制脑细胞功能，进入体内产生二氧化碳，可自由透过心肌和脑细胞膜，导致反常细胞内酸中毒，加重中心静脉酸中毒。可能使同时输入的儿茶酚胺类药物失活。,86,.,碳酸氢钠,某时有利:原先存在代谢性酸中毒，三环类或苯巴比妥类中毒，长时间停跳或复苏。 不首先用:公认措施无效后才考虑:除颤、心脏按压、气管插管、 人工通气、及血管活性药应用 用量计算: 首剂1mmol/kg (5%NaHCO3 1ml=0.6mmol) NaHCO3 mmol=停搏时间minkg0.1 (实测BE-正常BE)体重kg0.3(mmol) 给药后过度通气，以排出CO2，不宜气管内用药 。 动脉血气指导，宁酸勿碱，宁少勿多,87,.,Drugs钙剂,生理钙在心肌收缩和冲动传导时起重要作用。 心跳骤停后发生再灌注损伤，心肌细胞内钙超载，补钙过多致高钙血症，可能反而有害。 回顾和前瞻性研究显示:用钙剂无效。 故抢救心跳骤停，不宜常规补钙。 适应证:高钾低钙血症、钙通道阻滞剂中毒。 用法:10%氯化钙24mg/kg，缓慢静脉注射。10分钟后，酌情给10%葡萄糖酸钙58ml。,88,.,Advanced Life Support-Breathing,呼吸道的管理 口咽或鼻咽导气管 简易面罩通气 气管内插管、气管造口、环甲膜穿刺 机械人工通气:呼吸机,89,.,90,.,气管插管步骤,91,.,起搏器,92,.,复苏后期处理(持续生命支持PLS),复苏后处理post-resuscitatation treatment(PRT) 后续生命支持(Prolonged Life Support, PLS) G. Gauging评估病情和救治 H. Hypothermia脑复苏是重点和关键 I. Intensive Care防治多脏器功能障碍 基本内容:全身支持、脑复苏,93,.,脑复苏脑代谢的特点,氧耗量大 脑重量占体重2% 、耗氧量占全身2025% 血流量占全身15% 正常脑血流45-60ml/min/100g，低于20ml/min脑功能损害为神经功能临界值，停于8ml/min为脑衰竭临界值。 对缺氧耐受性差 60ml/min 血流中断10秒，大脑缺氧而昏迷 24分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽 45分，ATP耗竭极限?! 全脑缺血5分钟以上，即发生不可逆性损害 也有认为，8分钟为全脑停循环极限时间,94,.,PRTHypothermia,脑复苏是重点和关键CPCR成功标志 低温是众多措施中有效、肯定方法之一 降温:早(5min)深(3335)快(30min)够 全身浅低温:亚冬眠35冬眠32头部深低温28 体温降至28易诱发室颤 降温前先用降温辅助药物，如丙嗪类、安定、硫喷妥钠或巴比妥类，以防寒战。 四肢协调动作和听觉恢复，再复温。复温后12天再停用辅助降温药。,95,.,96,.,PRTHypothermia,低温机制 降低脑代谢(6.7%/1)，氧耗(56%/1)和颅内压(5.5%/1) 延缓ATP耗竭 减少乳酸生成，减轻酸血症 抑兴奋性神经递质释放 维持离子体内平衡(钙超) 减少白三烯水平和自由基，减轻脑水肿,97,.,基本内容,全身支持 呼吸:机械通气，保持正常PaCO2 循环:维持较高血压以利脑灌注 肾功能 抗感染 营养支持 脑复苏,98,.,脑复苏措施,低温 脱水利尿 甘露醇0.5g/kg静注，速尿0.5mg/kg。 复苏第一个24h尿量可超出入量5001000ml 激素减轻脑水肿 地米0.5mg/kg，6h后0.2mg/kg。 国外报导用量较大，国内只略高于常规用量。 止痉 痉挛抽搐时，脑耗氧增加100400% 巴比妥类，安定，冬眠。 血液稀释 降低血粘度，外周阻力降低，心输出量增加 Hct 25%30%,99,.,脑复苏措施,促进代谢 ATP、CA、胞二磷胆碱、脑活素 钙通道阻滞剂 硝苯吡啶、氟苯桂嗪 兴奋性氨基酸拮抗剂 MK-80、右甲吗喃 其它 氯酯醒、安宫牛黄、高压氧、控制性过度通气 监测颅内压 颅内压异常升高，可静注硫贲妥钠3mg/kg,100,.,PRTICU,循环功能维持 肺功能监测 肾功能监测 肝、胃肠功能监测 血液系统监测，防治DIC,101,.,维持改善循环功能,防止心脏再停跳。 肾上腺素复跳后，首选多巴胺作为升压药。 心律失常是再次停跳的主要原因。 利多卡因是处理和预防室速和室颤首选药物。 普鲁卡因酰胺适用于利多卡因不能控制的室性心律紊乱。最大剂量为1.0g。 溴苄胺适用于利多卡因与除颤无效反复发作的室颤，也适用于利多卡因、普鲁卡因酰胺未能抑制的有脉搏的室颤。,102,.,维持有效循环功能,异搏停是治疗阵发性室上性心动过速而QRS波不增宽的首选药物。 阿托品用于窦缓、高度房室传导阻滞及室性停搏。无效可用异丙基肾上腺素。 心源性休克是心肺复苏后严重并发症。应监测前、后负荷 、心缩力、心律。通过SwanGanz导管、ECG等心功能监测来实现，防止心衰。 复苏过程中，血压不易稳定，与血容量、心肌损害、心律失常、酸中毒等有关，要进行针对性治疗。要尽力减少为维持血压而滴注升压药的药量。可联合应用强心药、正性肌力药和减轻后负荷药物。,103,.,监测CVP,104,.,呼吸功能支持,参数调节、血气分析指标维持、呼吸监测 心脏复跳后，无论自主呼吸是否出现 ，都应进行呼吸支持，应保持满意的PaCO2。 控制pH7.37.6，PaO213kPa(100mmHg)以上，PaCO23.54.5 kPa(2535mmHg)。 并发症:肺炎、肺水肿和急性呼吸衰竭，多为ARDS。加强监测，及早发现，针对性治疗。,105,.,肾功能监测,留置导尿，观察尿比重、pH，记24小时出入量。 监测肾功能及血生化。 早期尿少为低血容量或肾血管痉挛。可用血管扩张药，还可给利尿合剂(氨茶碱0.25g，咖啡因0.25g，维生素C3g，普鲁卡因1g )。 急性肾小管坏死引起尿少是常见的心跳骤停并发症。当尿量增加到每小50ml以上，尿比重大于1.015时，提示肾功能恢复满意。 及早使用利尿剂可预防脑水肿和急性肾衰发生。 中枢性尿崩症5000ml(24h)，尿低渗、血高渗:垂体后叶素5u,106,.,肝、胃肠功能监测,肠鸣音未恢复宜行胃肠减压。 监测胃液pH值，保持Ph4.5。如pH4.5，抗酸药、H2受体阻滞剂。 应激性溃疡出血:冷盐水肾上腺素。必要时胃镜下激光止血。,107,.,血液系统监测，防治DIC,监测:酸碱、液体、电解质、营养代谢支持。 凝血机制监测:血小板计数、3P试验、纤维蛋白元定量、凝血酶元时间及出凝血时间等。 防止DIC:抗凝治疗，凝血酶原时间小于对照值30%为宜。 监测:出血症状、多发性血栓:如脑血栓致昏睡，未梢血栓致局部坏死。 应纠正贫血、血小板减少，防止DIC。