牙髓病的分类、临床表现及诊断.ppt

牙髓病的分类、临床表现及诊断,第十二章 牙髓病的分类、临床表现及诊断,定义：牙髓病是指发生在牙髓组织的疾病，包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓变性、牙髓坏死、牙髓坏疽，牙内吸收。最为常见的是牙髓炎 牙髓病的特点 1、疼痛难忍（急性牙髓炎） 2、牙髓活力改变 3、温度刺激异常,并发症 1、根尖周炎 2、颌骨颌周感染 治疗原则方法 1：保存活髓和保存患牙 2：方法：牙髓治疗和根管治疗,第一节 分类,一、组织病理学分类 1、牙髓充血：1）生理性牙髓充血 2）病理性牙髓充血 2、急性牙髓炎：1）急性浆液性牙髓炎 2）急性化脓性牙髓炎 3、慢性牙髓炎：1）慢性闭锁性牙髓炎 2）慢性溃疡性牙髓炎 3）慢性增生性牙髓炎 4。牙髓坏死与坏疽 5。牙髓退变：1）空泡性变 2）纤维性变 3）网状萎缩 4）钙化 6。牙内吸收,临床分类,临床分类 牙髓治疗需要 可复性牙髓炎 N 不可复性牙髓炎 Y 急性牙髓炎 慢性牙髓炎 逆行性牙髓炎 牙髓坏死 Y 牙髓钙化 N/Y 髓石 弥漫性钙化 牙内吸收 Y,第一节 分类,三。转归 可复性牙髓炎 牙髓退变 牙髓坏死 完整 无炎症牙髓 不可复性牙髓退变 根尖周炎 牙内吸收,第二节 牙髓病的临床诊断程序,牙髓炎诊断三部曲： 1.了解患者的主诉症状，获取初步印象 2.排查病因，寻找可疑患牙 3.确定患牙并验证牙髓炎的诊断,诊断医生的要求 1.知识： 一名牙医师必须依靠他自己而非实验室，要熟悉疼痛的许多系统性的，神经性的和心理上的原因，还包括所有颌面局部的原因。此外，牙医师必须知道由慢性疼痛引起的身体的，知觉的，情绪的和行为的改变 。知道建议病人何时何地去作进一步的会诊 2. 兴趣 必须对病人及其问题有浓厚的兴趣，并且必须怀着理解的心情来处理病人，从而证明此种兴趣。,3.直觉 “第六感” ，有时在某些“紧急”诊断时，这种能力是允许的而其培养则来自于对不同寻常的，复杂的疼痛问题进行诊断的丰富经验 4. 好奇心 牙病的诊断比作好侦探的行动，而好奇则是侦探最重要的品质 ， 5.耐心 不能因反复看一个病人而失去耐心。 6.判断力 头脑中必须罗列出所有可能的痛因，然后经常是逐个排除直至最后得出正确的诊断。必须机敏的抓住他的判断力所揭示的情况,病史,主诉 现病史 既往史 家族史,医疗史 姓名 _性别 _ 出生日期_ 地址 _ 电话_身高 _体重 _约定日期 _职业_婚姻状况 _ _ 医疗史 画圈 1. 你现在有疼痛或者不适么？ . 是 否 2. 你对要进行牙科治疗感到非常紧张么? .是 否 3. 你在牙科诊所内是否曾有过糟糕的经历？.是 否 4. 在过去的2年内你是否曾住院治疗？ .是 否 5. 在过去的两年内你是否处在医师的关注之下 ？是 否 6. 在过去的两年中你是否服用过任何药品或毒品？.是 否 7. 你对青霉素，阿司匹林，可待因，或任何药品或药物治疗 过敏（即搔痒，出疹子，手脚或眼肿胀）或感到不舒服么？是 否 8. 你是否曾有过过量的流血而需要特殊的治疗？ 是 否 9. 在下面任何你曾有或现有的情况上画圈： 心力衰竭 肺气肿 艾滋病（AIDS）或艾滋病病毒（HIV） 心脏病或心脏病发作 咳嗽 甲型肝炎(传染性) 心绞痛 结核病(TB) 乙型肝炎(血清性) 高血压 哮喘 肝病 心脏杂音 枯草热 黄疸病 风湿热 窦房结疾病 输血 先天性心脏损害 变态反应或荨麻疹 毒瘾 猩红热 糖尿病 血友病 人造心脏瓣膜 甲状腺疾病 性病 (梅毒,淋病) 心脏起搏器 X线或钴放射治疗 感冒疮 心脏手术 化学治疗 (癌症, 白血球过多症) 生殖器疱疹 人工关节 关节炎 癫痫症或癫痫发作 贫血症 风湿病 晕厥或眩晕发作 中风 可的松药物 神经过敏 肾脏疾病 青光眼 精神病治疗 溃疡 颞下颌关节疼痛 镰刀形红细胞贫血病容易淤伤 10. 当你上楼或散步时，你是否曾因胸部疼痛或呼吸短促 或是因为你非常疲倦不得不停下？是 否 11. 你的踝关节在白天时是否肿胀？ .是 否 12. 你是否使用两个以上的枕头来睡觉？是 否 13. 在过去的一年里你的体重是否减少或增加了超过10磅？是 否 14. 你是否曾因呼吸短促而从睡眠中醒来？是 否 15. 你是否有特殊的饮食？是 否 16. 你的医生是否曾对你说过你患有癌症或肿瘤？是 否 17. 你是否有尚未列出的任何疾病，状况或问题？.是 否 18. 女性：你现在是否怀孕？是 否 你是否在实行计划生育？是 否 你预期要怀孕么？是 否 就我所知，前面的所有答案是真实和正确的。如果我的健康状况有任何变化，或我的用药改变了，我将一定在下一次预约时告知牙医师。 _ _ _日期 牙医师签名 病人或父母或监护人签名 _ 病史/身体状况评价最新资料 日期 备注 签名 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 该综合性的医疗史对身体状况评估的同时进展和渐增的医疗事故要求有效。 _,常用问题 最初的问题应该是有助于确定疼痛的两个基本要素： 时间性（长期性），严重性（剧烈程度）。 首先要问这样的问题如“出现这个问题多久了？”， “它是怎样疼得？”，然后问“什么时候疼？”，“什么 时候不疼？”，“什么情况会引起疼痛？”，“什么情况 会加剧疼痛？”，“什么情况会使疼痛缓解或消失？”。,以往牙科治疗的类型和次数应该可以揭示先前治疗 的复杂程度，也有助于评估病人的期望。 “你曾经做过什么样的牙髓治疗？”这个问题或许会引出盖髓 术，安抚性基底深洞充填，或直接盖髓术的诊疗史。 有全冠修复体时应询问病人预备时是“干”磨还是“湿”磨。“干 磨”有可能导致炎症的发生率增高，甚至内吸收 “这颗或这些牙齿经过了多少次治疗？” “最近是什么时候这颗牙齿或这个区域曾作过治疗？”,在回顾病史时，特别要把重点放在疾病，出血史和用药史。 同时家族遗传病史也应包括,检查,重要体征 1.血压（正常值：60岁以下 12080mmHg;60岁以上14090mmHg） 2.脉搏和呼吸（正常值：脉搏60100次min,呼吸1618次min）。 3.体温（正常值：986F37C）。,4.肿瘤筛查（软组织检查：肿物，肿块，或白斑） 口腔癌的警告信号 口腔内部或周围任何部位的肿胀，肿块，或生长 口内的白色，鳞状斑 任何不愈合的溃疡 口腔区域的麻木或疼痛 口内不明原因的反复出血,口外检查 口内检查 1.首先检查是否有龋齿，是否存在近髓或者已达牙髓的深龋洞，特别注意隐蔽牙面 2.要检查是否有近髓的非龋牙体硬组织疾患，有否深牙周袋 3.有否接受过有刺激的消毒药物或者充填材料治疗,牙髓测试评估,有几种方法来获得有关的牙髓及其支持组织情况的信息。可能没有一种方法本身是充分的；经常要获得几种方法的结果才有足够的信息去支持一个可能的诊断或者多个鉴别诊断 牙髓的临床状态可以通过热刺激，叩诊，触诊及活力测试来评估,温度测试 牙髓电活力测试 叩诊 触诊 咬诊 试验性备洞 选择性麻醉,X线片 X线照相对牙髓病学的临床实践非常重要。事实上如果不使用X线照相想获得好的治疗结果几乎不可能。术前诊断，术中（尽管可以使用电子根尖定位仪），术后完成牙髓治疗以后评价治疗效果都需要优良的X线照片。另一方面，也一定不要完全依赖X线照片。必须将其它测试与X线照片联合应用。,第三节 各型牙髓病的临床表现和诊断要点,一、可复性牙髓炎（reversible pulpitis） 是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现。 1.症状：瞬间激发疼，冷刺激更明显，刺激去除后，疼痛立即消失，无自发性疼痛病史。 2.检查 （1）患牙常见有接近髓腔的牙体硬组织病损 （2）患牙对温度测验尤其冷刺激表现为一过性敏感 （3）叩诊反应和对照牙相同,肉眼：牙髓红色 镜下： 血管扩张充血呈树枝状；血浆渗出、组织水肿，可形成血栓,牙髓充血（pulp hyperemia）,诊断要点 1.主诉对温度刺激一过性敏感，但无自发痛病史 2.可能找到引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害等病因 3.患牙对冷测得反应阈值降低，表现为一过性敏感,鉴别诊断 深龋 冷热刺激或食物嵌入痛，刺激去除后症状立即消失 不可复性牙髓炎（慢性牙髓炎） 有自发性疼痛病史，刺激痛持续，可有叩痛 牙本质过敏症 患牙对机械化学刺激敏感,二、不可复性牙髓炎（irreversible pulpitis） 为一类病变较为严重的牙髓炎症，此类牙髓炎自然发展的最终结局均为全部牙髓坏死，临床治疗上只能选择摘除牙髓以去除病变。按其临床发病和病程经过分为： （1）急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作） （2）慢性牙髓炎 （3）残髓炎 （4）逆行性牙髓炎,（一）急性牙髓炎 病理变化 1.浆液期：血管扩张，血浆渗出，白细胞渗出，组织水肿，炎症细胞浸润 2.化脓期：大量白细胞浸润，白细胞液化，组织坏死脓液形成,临床表现 1.疼痛特点 （1）自发痛，阵发痛 （2）夜间痛，加剧 （3）温度刺激疼痛加剧 （4）疼痛不能自行定位,2.检查 （1）有深龋 （2）有深牙周袋 （3）深楔状缺损或重度磨耗露髓 （4）隐裂或外伤露髓 （5）温度测定多为阳性 （6）晚期叩痛,急性牙髓炎浆液期与化脓期鉴别,3.诊断要点 （1）典型疼痛症状 （2）有牙体、牙周病变 （3）温度测可定位患牙 （4）诊断步骤：问诊查病牙温度测定,4.鉴别诊断 （1）与三叉神经痛鉴别：后者无夜间痛，与温度刺激无关，有“扳机点” （2）与龈乳头炎：疼痛性质是持续性胀痛，可定位，两牙之间有食物嵌塞史，找不到患牙 （3）与上颌窦炎：有鼻塞病史，上颌窦前壁压痛，找不到患牙,（二）慢性牙髓炎（chromic pulpitis) 是临床上较为常见的一型牙髓炎。症状不典型，变化较多，主要是牙髓组织长期受到外界刺激呈慢性炎症，病理变化多样，易造成误诊而延误治疗或治疗失败,临床表现 1.无剧烈自发痛，可有阵发性轻微钝痛，急性发作时有剧烈阵发性剧痛 2.长期温度刺激痛 3.咬合痛，轻叩痛 4.深龋洞可探及穿髓孔 5.急性发作温度刺激实验阳性,临床分类 1.慢性闭锁性牙髓炎 2.慢性溃疡性牙髓炎 3.慢性增生性牙髓炎,慢性闭锁性牙髓炎,1.病理：牙髓有明显淋巴细胞和浆细胞浸润，有局限的炎症灶或脓灶 2.症状： （1）有不定时的自发性疼痛 （2）病史较长，曾有自发痛病史 （3）热测定时引起迟缓痛 （4）叩诊有不适感 （5）龋洞无穿髓孔，可有充填体,慢性溃疡性牙髓炎,a.病理： 有明显穿髓孔，表面呈溃疡，下方有炎症细胞浸润，纤维组织增多，可有钙化物质沉积，病变较局限 a.症 状 1 无明显自发痛。 2 食物嵌入洞内剧痛。 3 冷热刺激剧痛。 b.检 查 1 有病灶牙且有大量软垢牙石,食物嵌入。 2 可探及穿髓孔,深探剧痛。 3 温度测试敏感。 4 叩诊不适或阴性。,慢性溃疡性牙髓炎,慢性增生性牙髓炎,多发于青少年的乳、恒磨牙龋洞穿髓孔较大 者。由于牙髓的血循环较丰富，机体修复能力较 强，在缓慢而持久的弱刺激下发生增生性反应，向髓腔外生长成牙髓息肉。 临床表现 1 无自发痛 2 视诊息肉 3 探诊出血 4 轻微咀嚼痛,鉴别诊断 牙髓息肉 牙周膜息肉 牙龈息肉,诊断要点,1 可定位患牙，病史。 2 查体所见。 3 温度测验的异常表现。 4 叩诊反应。,慢性增生性牙髓炎,牙髓息肉,慢性牙髓炎 分型临床表现 如下表,（三）残髓炎（residual pulpitis) 定义：属于慢性牙髓炎的一种，患牙经过牙髓治疗后由于残留有少量炎症的根髓或多根牙遗漏了未做处理的根管，故命名为残髓炎,1、临床表现： 1）症状：a、有牙髓治疗史 b、自发痛、刺激痛、放射痛 c、轻微咬合痛、叩痛， d、温度测定反应 迟钝 2）检查：a、患牙牙冠有充填体 b、温度测反应迟钝 c、叩诊稍痛 d、根管探查有疼痛,2、诊断要点：a、牙髓治疗史 b、慢性牙髓炎临床表现 c、叩痛，温度测迟缓性痛 d、根管有探痛,（四）逆行性牙髓炎（retrograde pulpitis) 定义：是患牙因牙周病造成深牙周袋，而袋内细菌和毒素通过根尖孔或侧副根管逆行进入牙髓引起牙髓的慢性炎症。,临床表现 1.急性：与急性牙髓炎同 2.慢性：自发性钝痛或胀痛 温度刺激敏感或激发痛 长期牙周炎病史 咬合无力或疼痛 患牙松动，有深牙周袋 或牙龈萎缩、根分叉暴露,诊断要点 1）长期牙周病史 2）近期牙髓炎症状 3）无牙体缺损 4）有严重牙周病,三、牙髓坏死（pulp necrosis) 常由各型牙髓炎发展而来。 病因： 1.深龋 2.畸形中央尖折断 3.外伤 4.龋齿或楔状缺损充填治疗后,1、临床表现： 1）症状： a、无自觉症状，牙髓活力为阴性 b、牙冠变色，呈黄褐色或灰色，失去光泽 c、有自发痛史、外伤史等 d、开髓时有恶臭 e、如有牙髓坏疽，伴有根尖周炎，叩痛,2）检查： a、有龋病或牙周病等 b、牙冠变色（灰色） c、活力测（-） d、叩（-） e、牙龈无瘘管开口 f、X线根尖周无明显异常,四、牙髓钙化（pulp calcification） 定义：指牙髓的血液循环发生障碍，造成牙髓组织营养不良，细胞变性，钙盐沉积，形成微小的或大块的钙化物质 有两种形式：结节性钙化（髓石）和弥漫性钙化,髓石：又称结节性钙化，为一种钙化物，多在髓腔形成，可为游离或覆盖在牙髓腔壁上。 弥漫性钙化：主要呈层状堆积在根髓为主，可造成髓腔闭锁,四、牙髓钙化（pulp calcification） 1、临床表现： 1）症状：a、一般无临床症状 b、个别有与体位有关自发痛。 2）检查：a、活力测异常、迟钝或敏感 b、X线，髓腔内有阻生物 2、诊断要点： a、x线为重要依据 b、排除其他自发痛原因 c、外伤或氢氧化钙治疗史 3、鉴别诊断：三叉神经痛,五、牙内吸收（internal resorption ） 定义：是指正常牙髓组织变为肉芽组织，其中的破牙本质细胞从髓腔内部开始吸收牙体硬组织，使髓腔壁变薄，严重者可造成病理性牙折。,五、牙内吸收（internal resorption ） 1、临床表现： 1）症状：a、无自觉症状，拍X线片时偶然发现 b、少数有自发痛、放射痛等 2）检查：a、牙冠呈粉红色 b、一般温度测正常或迟钝 c、叩（-） d、X线髓腔内或根管内有大小不等阴影 2、诊断要点 ： 1）X线 2）病史、症状参考,牙髓坏死 pulp necrosis 牙髓钙化 pulp calcification,牙内吸收 internal resorption,2.对于各类牙髓病的诊断要点要避免两个问题： （1）不能用病的主诉来代替检查，或否定病