现代盆底重建手术之PROLIFT手术.ppt

,现代盆底重建手术之,PROLIFT手术,罗来敏,上海交通大学附属第六人民医院,PROLIFT手术组合,1、T-PROLIFT（保留子宫）,2、T-PROLIFT（不保留子宫）,3、T-PROLIFT（既往子宫已切除）,4、A-PROLIFT+用P-PROJIFT作骶棘韧带悬吊（保留子宫）,（子宫脱垂或顶部脱垂，但缺乏后部缺陷）,5、 A-PROLIFT （不保留子宫）,6、 A-PROLIFT （保留子宫）,7、 P-PROLIFT+（不保留子宫）,8、 P-PROLIFT+（保留子宫）,一、GYNECARE,PROLIFT,盆底修复系统,GYNECARE PROLIFT* 植入物,前部植入物,后部植入物,整体植入物,GYNECARE PROLIFT 植入物特点,2cm宽,吊带,网带面积,大，以使收 缩影响达到,最小,顶端和侧面,附加装置,GYNECARE PROLIFT*系统器械,GYNECARE PROLIFT* 导引钢丝,GYNECARE PROLIFT* 套管,GYNECARE PROLIFT* 回收装置,GYNECARE PROLIFT*系统器械,1.穿刺of Cannula-equipped Guide,GYNECARE PROLIFT*系统器械,2.移去导引钢丝留置套管,GYNECARE PROLIFT*系统器械,3.移走导引钢丝留置套管穿入回收装置,GYNECARE PROLIFT*系统器械,4.穿入并收紧回收装置,GYNECARE PROLIFT*系统器械,5.牵拉吊带通过套管,GYNECARE PROLIFT*系统器械,6.撤回回收装置,GYNECARE PROLIFT*,整体植入物的定位,GYNECARE PROLIFT*,前部植入物的定位,GYNECARE PROLIFT*,后部植入物的定位,二、GYNECARE,PROLIFT,手术概略及术前准备,患者选择 适用于中重度、复杂损伤的患者 Stage IV Stage II,Stage III,中度,重度 POPQ, Pelvic Organ Prolapse Quantitation,麻醉方法,根据外科医生的喜爱，可以选择：,全身麻醉,区域麻醉,患者体位,切石位,臀部稍稍露出手术台边缘,大腿弯曲与台面接近90度并外展,手术前推荐,阴道消毒准备,剃去或剪去耻骨和外阴的毛发,肠道准备或手术前灌肠,用合适的消毒剂清洁整个手术区域,推迟手术,阴道感染,阴道腐蚀,泌尿道感染,围手术期膀胱或直肠损伤者取消手术,子宫与阴道的相关处理,非必须时尽量保留子宫，回顾性资料表明，同时作子宫切除,者网片暴露率较高,同时作子宫切除时，手术顺序为：子宫切除、前部修补、后,部修补；子宫切除后必须腹膜化,避免大块切除阴道壁，不要将阴道壁与植入物固定在一起,阴道切口尽量小，避免“T”型切口,三、GYNECARE PROLIFT,盆底修复系统,前部修补的手术步骤,分离阴道膀胱间隙,保留子宫或以前子宫已切除者，阴道前壁作纵切口，长,35cm，切口上端距膀胱颈下1cm，下端到子宫颈或阴,道疤痕上1cm；同时作子宫切除时尽可能不补充纵切口,向上分离到距尿道外口34cm，向侧方分离到膀胱侧窝,（此处若有缺陷则很容易穿透），再由此处向膀胱侧方,作广泛分离，先触到坐骨棘，再触知ATFP的全长；膀胱,推离宫颈到峡部,分离三步曲,水分离,形成组织间隙,锐性分离,进一步扩大组织间隙，但锐性分离的整个过程应在术者的,视线范围之内,钝性分离,最终完成整个分离过程,闭孔的界限,耻骨,坐骨,闭孔表面皮肤切口的定位,（4mm）,前部穿刺穿过的肌肉,盆腱弓筋膜（ATFP）的解剖部位,前部深支路径,前部深支路径,前部深支路径,前部深支路径,前部深支路径,前部深支路径,前部浅支路径,四、GYNECARE PROLIFT,盆底修复系统,后部修补的手术步骤,分离阴道直肠间隙,在阴道后壁下1/2处作纵切口，或者在会阴皮肤与阴道,交界处作一横切口；若需修补会阴体，可在纵切口,下端与会阴体处作钻石形切口,从切口开始分离，向上分离到阴道顶，保留子宫者分离,到子宫峡部（宫颈上2cm）；侧方分离直肠旁间隙和直肠,提肛肌间隙，直至触到骶棘韧带，进一步分离到坐骨棘,平面暴露或触到骶棘韧带,骶棘韧带的解剖部位,臀部皮肤切口的定位,骶棘韧带上穿刺点的定位,1.肛门外下各3cm处做切口，穿刺针进入坐骨直肠窝并在肛提肌平面下走行,2.继续进针，直到穿刺针触到骶棘韧带下方，延伸到坐骨棘约34cm,五、GYNECARE PROLIFT,盆底修复系统,其余的手术步骤,导管,1.网片植入后、阴道壁切口缝合前导管留在原位，以便在手术最后可以根,据患者的个体差异调整网片位置,2.导管可以引导触诊正确的解剖位置和体内6个穿刺点,3.导管可以在调整网片位置时起保护作用,以免造成周围组织不必要的损伤,4.导管是柔软的，可根据不同解剖部位弯曲,网片调整, 导管留下后，阴道切口首先被缝合，然后进行网片调整 网片调整要使阴道达到最大深度, 阴道延展后，将手置于网片与导管连接处拔除导管，将网片翼留在原位,六、GYNECARE PROLIFT,盆底修复系统,手术小结,PROLIFT手术的关键步骤,分离、切开 再分离 穿刺、固定 调整、恢复,手术关键之一,分离手术切入点,三步曲,水分离,锐性分离,钝性分离,水分离 是植入阴式补片第一步的关键步骤 - 进入正确的解剖间隙 - 减少出血 - 避免损伤（子宫、膀胱、血管） - 使网片能够植入到正确的解剖位置,保证续后手术步骤的顺利进行,- 使补片暴露的风险减少到最低,水分离前识别阴道膀胱间隙,全层切开阴道壁,术者必须识别真正的膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙（全层切开） 切口长3-5cm，尽量保持小切口 避免阴道顶部切口,锐性分离,目标：进一步扩大水分离造成的间隙,技巧：1. 为避免不必要的损伤，以及造成错误的分离平面，不要在,术者的视线以外作锐性分离,2. 阴道壁与膀胱之间保持一定的张力可帮助你识别界限,钝性分离 目标：用手指或4*4进行钝性分离完成解剖过程,技巧：,1.运用侧向压力避免器官损伤，用手指内侧平坦的部位以扫描式移动进行组织分离,2.如果使用手指尖探查组织，一定要确证使用骨性组织作