新生儿青紫解读.doc

新生儿紫绀解读十个问题：1. 紫绀是血液内还原血红蛋白增高而使皮肤、粘膜呈青紫色，此话对否？2. 有紫绀是否一定有缺氧？3. 有紫绀是否一定有低氧血症？缺氧（hypoxia）同低氧血症（hypoxemia）是否为同意语？4. 有缺氧是否一定有紫绀？5. 有低氧血症是否一定有紫绀？6. 中枢性呼衰引起中心性青紫，外周性呼衰引起外周性青紫，此话对否？7. 新生儿青紫仅分中心性青紫和外周性青紫两大类？8. 青紫仅在静脉血还原血红蛋白大于5g/dl时出现？9. 新生儿青紫在哭闹时有时加重，有时减轻，见于何种情况？10. 新生儿青紫何时见于上肢重于下肢，或下肢重于上肢？二、紫绀分类： 中心性紫绀：因心肺疾患伴功能受损或障碍导致的动脉血氧含量不足，氧分压和饱和度下降，还原血红蛋白增加而出现的青紫。特点是口唇粘膜和舌头青紫明显。新生儿常有下列病因：1. 肺部疾病：新生儿窒息，肺透明膜病，新生儿湿肺，新生儿肺炎，胎粪吸入综合征，呼吸暂停，气胸，肺不张，肺气肿，肺脓肿，肺出血，羊水或乳汁吸入，气道梗阻，食道气管瘘，先天性膈疝，隔离肺，肺发育不良等。以上多有哭闹后青紫减轻，喂奶或饱胀后青紫出现或加重的特点。2. 心脏疾病：以先天性心脏病为主，多有哭闹后青紫加重的特点，按青紫发生的早晚（并非绝对）又分以下两类：早发型：tetrology of Fallot（F4），大动脉易位（TGA），左心发育不良（HLH），主动脉缩窄（COA），永存动脉干(常并VSD)，肺静脉异位引流，三尖瓣闭锁，单心室等，及其他联合型复杂先心病。几乎都存在右向左的分流或动静脉血的混合。迟发型：F3，Ebstein畸形（常并房缺），先天性肺动脉狭窄（PS），PDA、VSD、ASD等出现Eisenmenger Syndrome。至晚期发生右向左的分流才出现青紫。3. 肺动静脉瘘：先天性多见，但不属先心病，也有外伤性。主要是并行的肺动、静脉之间有直捷通路，多为单个或多个动脉瘤，小如米粒，大如枣子。仅当分流量大于1/41/3肺循环量时才发绀。一般至青春期发病，伴红细胞增多，杵状指，肺部收缩期杂音或连续性杂音，半数有皮肤血管扩张。胸透下可见阴影搏动，闭嘴呼气时缩小（瓦沙瓦氏征，Valsalvas sign），闭嘴吸气时增大（米勒氏征，Muellers sign）。4. 持续胎儿循环（PFC）：新生儿所特有，现称持续新生儿肺高压（PPHN），常生后不久发病，胎粪吸入综合征和窒息是常见原因，临床上也见有无任何诱因者，青紫重，酷似先心病，需仔细鉴别，有时下肢青紫更重（差异性青紫）有一定鉴别意义，高氧高通气试验（见后）有帮助。5. 肺源性紫绀和心源性紫绀的鉴别：前者呼吸困难明显，给氧后青紫往往有所缓解，且血中PCO2往往升高；而后者呼吸困难不明显，给氧包括加压给氧青紫都难以缓解，且血中PCO2仅轻度升高或正常。但临床上也常见心、肺双重原因的青紫，表现比较复杂，需一一查知，分清轻重缓急，一般在肺部治疗的基础上给予综合处理，切不可单打一，造成诊治失误。 外周性紫绀：因外周循环不良，或灌注不足，或血流淤滞，组织耗氧量增加，使局部还原血红蛋白增多出现青紫，但动脉血氧分压和饱和度基本正常，特点是常见四肢和肢端青紫。常见以下情况：1. 充血性心衰：在早期尚未发生肺水肿，仅有静脉系统淤血时出现外周性青紫。2. 休克：早期尚未发生休克肺，仅微循环灌注不足，毛细血管痉挛，血流淤滞时而出现外周性青紫。一旦发生休克肺就同时有中心性青紫。3. 寒冷：因寒冷体温低外周血管收缩所致，肢端青紫且冰凉。保暖不当和寒冷是新生儿的一大敌，不可忽视。4. 初生手足发绀：刚初生新生儿多有手足发绀，不足为奇，与环境温度降低和左心功能尚不全有关，不久即消失。5. 产道挤压：受挤压部位分娩后常见局部青紫，如颜面、肩部、下肢和臀位儿的臀部等，有的伴有细小出血点。均可自行恢复。6. 红细胞增多症：正如贫血时不易出现青紫，而红细胞增多时则容易出现青紫，因还原Hb也随之增多之故。另红细胞增多会致血液粘滞度增高，血流淤滞缓慢会进一步加重青紫，外观呈紫红。以下三种供参考：7. 雷诺氏病（Raynauds disease）：周围小血管病变。表现遇冷水后双侧指、趾对称性痉挛、麻木、发绀，约410分钟后渐变红、恢复，多见2030岁女性，女：男=10：1。8. 冷球蛋白血症：遇冷发病，表现肢端麻木、发绀，可伴有紫癜、鼻衄和黑便。乃因多量变性IgG、IgM遇冷沉淀所致。原发病为慢性感染（巨细胞病毒、弓形体、梅毒等），骨髓瘤，白血病等。保暖，激素治疗有效。9. 冷凝集素综合征：暴露部位如鼻尖、耳廓、肢端遇冷麻木、发绀，寒冬可出现急性血红蛋白尿，复温后症状很快消失。原因是自身大量IgM（冷凝集素，可达400mg/dl以上）在低温时（4）可凝集红细胞（I抗原），阻塞末梢循环所致。抗人球蛋白试验和红细胞冷凝集素试验阳性。原发病有支原体肺炎、白血病、淋巴瘤、红斑狼疮等。也有特发性，病程缓慢可自愈。 血源性紫绀：由于血红蛋白量和质的异常造成的皮肤粘膜青紫，量的异常如红细胞增多症，已在外周性紫绀中介绍（属双重原因），此处仅讨论几种质的异常情况。1. 高铁血红蛋白血症：血红蛋白中铁为正二价，也称正铁或亚铁血红蛋白。任何原因使铁被氧化成正三价，则称为高铁血红蛋白（MHb）。MHb已丧失携氧能力，且血液由原来的红色变为棕褐色（巧克力色），与空气接触后也不变色，在分光镜下502、632nm有两处吸收峰，加入氰化钾后变为鲜红色的氰化高铁血红蛋白。血中MHb含量一旦超过1.5g/dl，皮肤粘膜就会呈灰褐色紫绀。幸而体内不断形成高铁血红蛋白，又不断被还原，仅保持极微量的动态平衡，正常不超过血红蛋白总量的1%，并无意义。已知体内针对MHb有四套还原系统：以辅酶I（NADH，糖醛酸循环产生）作为辅酶的还原系统，在体内起主要作用，活性占66%，但推测在体外试验不起作用；维生素C，具还原作用，活性占16%；谷胱甘肽，具抗氧化作用，活性占12%；辅酶II（NADPH），活性仅6%，需人工供给美蓝作为电子传递体，故是一种非生理性的还原系统，主要在体外试验起作用（如在诊断先天性G6PD缺乏症，要做高铁血红蛋白还原试验时）。 先天性：又称遗传性高铁血红蛋白血症，常染色体隐性遗传，因高铁血红蛋白还原酶（属黄递酶diaphorase）先天性缺乏所致（属第一套还原系统缺陷）。杂合子无症状（具有一半的酶活性），纯合子出生后即有发绀，少数几年后出现，MHb含量可在840%之间。临床特点是患儿发绀不因活动气急而加剧，相对发绀程度重，临床情况轻，二者不相平行，长期发绀也不伴杵状指，少数可伴智力障碍。 获得性：又称中毒性高铁血红蛋白血症，实际上报道的新生儿病例较前者多，主要是接触或使用（包括乳母）以下药物、食物后，因其氧化性强，致使产生较多的MHb而又来不及被体内酶系统还原，从而在26小时引起明显发绀等病症，并较先天性的为重：药物：伯氨奎宁，APC，非那西汀，磺胺，次硝酸铋，硝普钠等。化学品：油漆，樟脑丸，苯胺（阿尼林），硝基苯，染料（含阿尼林）等。日用品：家俱漆，鞋油，蜡笔，油墨，香水，化妆品等。食物：食用多量腌菜，青菜，菠、韭、野菜，井水等，因含大量强氧化剂硝酸盐、亚硝酸盐，易致高铁血红蛋白。此亦称肠原性青紫。 混合性：即以上双重原因，可能更多见。如杂合子先天性高铁血红蛋白还原酶的缺乏，本无症状，但一遇上述各种氧化因素便很快发病，临床表现也因生成的MHb含量而异。如MHb在25%以下时，往往仅有发绀而不伴其他表现；如25%，则有活动后气急、心速、头痛、乏力，并伴有轻度红细胞增多；如50%，则神志迟钝、嗜睡；如6070%，全身青紫极重，可出现呕吐、昏迷、循环衰竭而死亡。但若正确抢救施治可迅速脱险。上述三种类型治疗上基本相同，重者用美蓝12mg/kg，IV，可重复，作用迅速，通过递氢可立即消除高铁血红蛋白和紫绀（毒性轻微，用后尿呈兰色），然后用维生素C300600mg/日维持，IV或PO均可，对MHb也有直接还原作用，或每日口服美蓝35mg/kg维持。2. 血红蛋白M病：写为HbM，注意与MHb的书写不同。有的书是将其归为II型高铁血红蛋白血症，而MHb为I型。其血红蛋白肽链有一个先天性的异常氨基酸（已知在87、92或58位点上组氨酸被酪氨酸替代，各称Hb Iwate，Hb Hyde Park，Hb Boston，血液呈深棕色，加入氰化钾反应慢，确诊需做氨基酸分析，日本多见），而并非如I型是还原酶的缺乏，且为常染色体共显性遗传（杂合子发病，纯合子不能生存），此点又与I型不同，但同样形成多量高铁血红蛋白而失去携氧功能（铁被固定在高铁状态不能还原），含量一般在1525%。临床上除紫绀外一般无其他症状，少数服用氧化药后会产生溶血。链异常者生后即有，链异常者几个月后发生，均呈终身性，药物治疗无效，亦无需治疗。3. 硫化血红蛋白血症：有少数人接触了引起MHb的物质（如非那西汀、磺胺，及腌菜等）及含硫蛋白后，产生的是硫化血红蛋白（SHb，吸收峰在620nm，血液呈蓝褐色，加入氰化钾也不变色），与硫化氢代谢和吸收有关。SHb同样不能携氧，对机体的影响同高铁血红蛋白，但多系轻症。当SHb0.5g/dl时即出现青紫，其不能逆转为正常血红蛋白，缺乏有效治疗，但可在23月内待其自行清除而愈。患者可有既往史，应注意避免有关物质接触和不必要的治疗。4. 其他不稳定血红蛋白之紫绀：有些变异血红蛋白如Hb Sydney，Hb Seattle， Hb Hammersmith， Hb Freiburg， Hb Shepherds Bush等接触氧化剂后自幼也可引起青紫，有的还有溶血，一般不影响寿命，但急性溶血可死亡。Hb Kansas则另有不同，其对氧的亲合力极低，动脉血中氧饱和度也只75%，常常紫绀，但无贫血和红细胞增多。三、三大类型紫绀的血气鉴别： 见下表。中心性紫绀 外周性紫绀 血源性紫绀PaO2 SaO2 五、总结紫绀和缺氧之关系：以上归纳起来，紫绀从病理生理上可分为缺氧、不缺氧两大类，但回过头来讲，缺氧也不一定都有紫绀，例如：1. 一氧化碳中毒：CO与血红蛋白的亲合力比氧大300倍，故空气中仅含0.4%的CO时，1小时即可致人死亡。CO与血红蛋白结合后称碳氧血红蛋白，呈樱红色，丧失携氧功能，故而使人缺氧但不发绀，相反更显面红。一般男性中毒重，女性次之，儿童轻，新生儿更轻。报道一家人同时中毒，男死，母、婴仅轻度中毒。另一女中毒后头晕走出门外昏倒，屋内一婴儿却无中毒。乃因女性、婴儿对缺氧的耐受性较好，加上肺活量较小，中枢皮层细胞紧张度低。另一特点是靠近煤炉中毒轻，靠墙相反重，因气体对流之故。急救：脱离现场，通风，给氧，强心（尼可刹米），对症。2. 氰化物中毒：包括氰化钾KCN，氢氰酸HCN（中毒后很快不治而亡），或含氢氰酸的苦杏仁、木薯、桃仁、李仁等（量少中毒慢，及时救治可能存活）。毒理在于与呼吸链的最后一个递氢体细胞色素氧化酶的铁结合而失去传递电子作用，最终使组织细胞失去内呼吸功能而致命（内缺氧）。因此时氧不能被组织利用，静脉血氧分压如同动脉血，外观呈鲜红色，血中二氧化碳也不增高，故机体缺氧很重却无紫绀，反有潮红。苦杏仁（北方儿童多食）含苦杏仁苷，木薯（南方多，食用块根，可制淀粉、酒精）含亚麻苷，水解后均可释放出氢氰酸而致毒。急救可用大剂量美蓝（10mg/kg，此时辅酶II耗尽，美蓝转为氧化剂）静注，致体内产生大量高铁血红蛋白（达2030%以上），可立即争夺氰化物变为氰化高铁血红蛋白，使细胞色素氧化酶脱离氰化物的毒害而恢复活性，患儿得救，由此造成的多量MHb虽会有紫绀，但无生命危险，以后再被机体酶系统慢慢还原成血红蛋白（45小时），而氰化物则被呼出，或氧化成氰酸，或硫化成硫代氰酸，无毒排出体外。抢救时美蓝要一直用到身体发绀为止（自身还原后称白色美蓝），不能迟疑。有效后发绀又会稍稍转为潮红，毋庸担心，乃高铁血红蛋白夺氰之后转为氰化高铁血红蛋白呈红色之故。一例2岁半男儿，65年6月20日9am 自服十多颗生杏仁，不到1小时昏迷，乡医用阿扑吗啡0.25mg皮下注射催吐，吐出多量残余杏仁，11时送到医院，T36.4，P134次分，R35次分，血压无，昏迷，苍白，唇无紫绀，瞳孔等大，光反应迟钝，肺部阴性，立即给氧，并1%美蓝12ml（120mg）缓慢IV，未见青紫，再予注射2m