护理文书书写规范及法律意义.doc

随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身权益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定的颁布和医疗事故处理条列的出台及侵权责任法的实施更是将医疗纠纷推向了极点。提高护士护理文件书写的质量,规避因护理文件书写不当造成的医疗纠纷。方法通过护理质量检查中发现护理文件书写中的缺陷和因护理文件书写不当导致医疗纠纷事件进行原因分析。结果护理文件书写缺陷导致医疗纠纷的原因是护理人员的法律意识淡薄,责任心差、自身知识储备不够及人员编制少有关。结论提高护理人员的法律意识,通过有计划的培训及指导,严格护理质量控制管理制度,不断完善及规范护理文件的书写,规避医疗纠纷的发生。护理医疗文件书写中存在的问题是造成近年来医疗护理纠纷处理难 ,使护理工作陷于被动状态的原因之一。为了提高护理人员的法律意识 ,避免或减少护理纠纷 ,分析书写中存在的问题 ,对护理文件书写与法律责任的关系进行了探讨 ,并对提高护士法制观念、严格按照要求写好文件及加强其质量监控提出对策。 1护理文书产生法律纠纷的常见原因 1.1护理行为不规范、质量意识差有的护理人员书写护理文书时不认真遵守护理规范，不注重工作质量和效率，护理记录不及时、不全面，或者漏记、错记、补记，存在页面刮痕、污迹甚至随意涂改等现象闭，使发生的医疗行为与护理记录不相符。目前我国护理队伍总体水平偏低，跟不上现代医疗技术的进步，不能及时掌握新设备、新仪器和新项目的操作技能，造成临床上的误诊、误治或事故，致患者或家属不满，引起医疗纠纷。 1.2护理人员法律意识淡薄、责任心不强由于以往的护理教育课程中缺乏法律教育困，工作后又缺乏学习，个别护理人员法律意识淡薄，对工作中出现的问题，缺乏用“法”的尺度去衡量，不明确自己的法律责任。特别是在危重患者抢救和夜班期间，病情变化时医护人员有时不能及时应答。 1.3对日常的护理行为或与护理有关的行为可能引发纠纷认识不足在诊疗护理过程中不注意自我保护，存在许多潜在问题。常见的有:对护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作为直接证据、原始证据以及在发生医疗纠纷时需封存哪些资料等相关知识较为欠缺;为了应付检查，重新抄写或更改医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性;执行医嘱的时间与病历医嘱单上签字时间不相符;在非抢救时间执行医生的口头医嘱;随意同意患者离院，又未做任何记录; 对有禁忌证患者应注意的事项，护士未明确告知。 2防范对策 2.1认真组织学习(病历书写规范，提高护士对护理文件法律效应的认识护理记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整及合法等原则。以护理观察(包括患者的主、客观情况) 和具体的护理活动为记录的重点。如值班时发现问题，及时报告医生，不要擅自处理，详细记录发现问题、报告医生的时间、处理措施及效果，注意护理记录必须与医疗记录同步。书写字迹工整，句子无歧义，出现错字、错句时应用蓝黑笔在错处上划平行双线，不得掩盖或去除原字迹。当发生护理差错或医疗护理纠纷时，都要将原始病案记录作为原始资料加以判断。一般患者的护理记录由护理组长把关检查，危重患者和死亡患者的护理记录由护士长把关检查。护理记录公开后，患者不仅可以理解、协作、配合护理，对护理工作也起到监督、促进作用。2.2加强医院管理，规范护理分工，提高护理质量医院成立和健全各级质量管理小组，严抓各项护理制度的落实; 规范护理文书书写，提高书写质量;规范护理分工，减少环节漏洞。 2.3加强业务学习，提高护士专业理论知识医院要采取多方式、多渠道加强护士的业务学习，不断提高护士的文化层次及业务理论水平。随着人们的法律意识的提高，护理人员在工作中应比以前更细心，加强责任心，增强法律意识，提高护理服务质量，尽量避免护理法律纠纷。上诉人郑州大学第一附属医院（下称郑大一附院）、上诉人首都医科大学附属北京天坛医院（下称天坛医院）、上诉人北京市普仁医院（下称普仁医院）与被上诉人刘匡宁医疗事故损害赔偿纠纷一案，不服郑州市二七区人民法院（2007）二七民一初字第876号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，审理了本案，现已审理终结。原审查明：2002年7月26日，原告刘匡宁因头痛到郑州市第五人民医院检查，发现脑鞍区和松果体区有两个肿瘤。根据该院的建议刘匡宁于2002年7月31日入住天坛医院进行治疗。经该医院初步诊断为：“颅内占位性病变、恶性畸胎瘤？生殖细胞瘤？”。同年8月1日该院医生会诊后，建议先作放疗，视病情变化再决定能否手术治疗。当日刘匡宁出院，到普仁医院，经该医院常规检查后即进行放疗治疗。同年8月4日刘匡宁癫痫发作，自行缓解，请外科会诊给予对症治疗。同年8月16日刘匡宁到天坛医院会诊中心咨询、专家诊断为：“恶性畸胎瘤（下丘脑松果体区）”，处理意见：“1、无法手术治疗；2、已放疗，观察效果；3、如颅内高可做分流术”。 同年8月21日放疗结束。8月22日病情好转出院。2002年8月27日刘匡宁以“头痛、头晕伴恶心、呕吐一月余”为主诉，急诊入住郑大一附院。经该院初步诊断：1、颅内多发占位；2、梗阻性脑积水；3、颅高压症。同年9月4日在气管插管全麻下行“双侧脑室腹腔分流术”，术后刘匡宁脑积水及颅高压症状缓解。9月20日刘匡宁出院，出院时生命体征稳定，双眼视力无改善。2002年12月刘匡宁赴美国（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center）纽约医院诊疗，行肿瘤切除术，术后病历诊断为“成熟畸胎瘤”。此后刘匡宁又到河南省人民医院、郑州市第二人民医院、郑州市第五人民医院、北京广安门等医院治疗，刘匡宁在天坛医院、普仁医院、郑大一附院、美国纽约医院、北京广安门医院共住院治疗187天。刘匡宁认为，原告目前视神经萎缩、双眼视力丧失是由于天坛、普仁两家医院及郑大一附院误诊误治造成的，故诉讼来法院。另查明，天坛、普仁两家医院签订有合作协议，对合作项目及地点、双方的权利与义务、利润分配、合作期限等进行了约定。上述两家医院均在北京市崇文区。原审认为，公民的生命健康权受法律保护，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法规、诊疗护理规范等。本案中，刘匡宁因患肿瘤到天坛、普仁医院住院治疗，被告诊断为“恶性畸形胎瘤？生殖细胞瘤？”，后在诊断未明的情况下对患者进行诊断性放疗，符合诊疗原则，但诊断性放疗后刘匡宁的影像学检查显示放疗无效，且肿瘤增大。普仁医院未能进一步明确诊断，仍继续放疗，延误了最佳手术治疗时机，且放疗剂量大，超出诊断性放疗剂量，另外原告系鞍区肿瘤，应详查视功能，而天坛、普仁两家医院仅在患者入院时粗测视力、视野，住院期间未再做视功能检查，违反了诊疗常规，郑大一附院对原告采取降颅压、抗炎、“双侧脑室一腹腔分流术”等治疗措施正确。经河南省医学会医疗事故技术鉴定：天坛医院、普仁医院的医疗过失行为与原告的视力障碍有因果关系，为二级丁等医疗事故；天坛、普仁医院承担主要责任；郑大一附院不承担责任，因而天坛、普仁两家医院承担70%的赔偿责任。天坛、普仁医院两家共同的医疗过失造成刘匡宁目前的损害后果，对原告的赔偿互负连带赔偿责任。郑大一附院对原告采取降颅压、抗炎，“双侧脑室一腹腔分流术”等治疗措施虽然正确，但其住院号为555249的病历存在添加、刮擦、涂改，并致使中华医学会无法对本病历进行医疗事故技术鉴定，郑大一附院应承担举证不能的后果，应承担10%的赔偿责任。根据河南省医学会医疗事故技术鉴定结论，原告的视力障碍部分原因是其自身原因造成的，承担次要责任，即20%的责任。关于原告的伤残等级，应根据刘匡宁自身的身体状况、生命体征及两次伤残等级鉴定综合判定，原审认为河南科技大学司法鉴定中心作出的2005临鉴字第287号鉴定书，结论为刘匡宁的伤残等级目前为一级伤残。该鉴定结论认为刘匡宁双眼视神经萎缩、视力光感不定位，更为客观真实。综上，刘匡宁要求被告天坛、普仁两家医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、交通费、住宿费、鉴定费、精神损害抚慰金的诉请，在其合理范围内，应予以支持。医疗事故处理条例第五十条规定对医疗事故赔偿中的医疗费、陪护费、住院伙食补助费、住宿费、残疾生活补助费等，按医疗事故发生地的标准进行计算，本案医疗事故的发生地在北京崇文区，应按该地区的相关标准计算。关于原告花费的医疗费60575.87元，其中3593.46元是原告因病去天坛医院看原发病所花费，在14323.9元的外用药中，有4900元是购买脑室腹腔分流管所用，在郑州市第五人民医院有票据的为1428元，原审支持原告医疗费45633.81元。原告住院伙食补助费按医疗事故发生地国家机关一般工作人员出差伙食补助费标准计算每天15元，187天共计费用为2805元。陪护费应分两个阶段计算，即住院期间和今后。住院期间陪护人员为两人计19589元。关于原告今后陪护费，原审经庭审查明豫正诚司鉴所（2009）临床字第308号鉴定书存在瑕疵，但原告属一级伤残，今后仍然需人护理，陪护费应按医疗事故发生地上一年度职工平均工资，按一人计算。2003年4月12月为2095812813972元；2004年为20371元；2005年为24320元，共计58663元。因原告经常居住地为郑州市，后续陪护费应自评残之日起计算20年，按2008年郑州市职工年平均工资26476元计算，为26476201529520元，以上陪护费共计607772元。残疾生活补助费按照医疗事故发生地居民年平均生活费19142元计算，自定残之日起赔偿30年计574260元。交通费按照原告实际必须的交通费计算62212.37元为宜。住宿费一般应按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，但根据本案的具体情况及患者的实际需要计算65925.37元。医疗事故处理条例第五十条规定精神损害抚慰金按照医疗事故发生地居民平均生活费计算，造成患者残疾的平均年限不超过三年，刘匡宁一级伤残，对其精神抚慰金酌定3年较宜，为19142元357426元，因被告天坛、普仁两家医院承担主要责任，对原告的精神抚慰金承担80%的赔偿责任。对被告天坛、普仁两家医院及郑大一附院的答辩意见，不予支持。根据中华人民共和国民事诉讼法第二百二十九条、中华人民共和国民法通则第九十八条、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第二十一条、医疗事故处理条例第四十九条第一款、第五十条、第五十一条、五十二条之规定，原审判决如下：一、被告天坛医院、普仁医院应赔偿原告刘匡宁医疗费45633.81元、住院伙食补助费2805元、陪护费607772元、残疾生活补助费574260元、交通费62212.37元、住宿费65925.37元、共计1358608.55元的70%，计款951025.99元，赔偿原告刘匡宁精神损害抚慰金57426元的80%，计款45940.8元，以上共计996966.79元。于判决书生效之日起十日内付清。逾期履行加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、被告郑大一附院应赔偿原告刘匡宁医疗费45633.81元、住院伙食补助费2805元、陪护费607772元、残疾生活补助费574260元、交通费62212.37元，住宿费65925.37元，共计1358608.55元的10%，计款135860.86元、赔偿原告刘匡宁精神损害抚慰金57426元的20%，计款11485.2元，以上共计147346.06元。于判决书生效之日起十日内付清。逾期履行加倍支付迟延期间的债务利息。宣判后，普仁、天坛两家医院均不服，共同向本院提起上诉称：一、上诉人诊断正确，治疗方法选择得当，不存在医疗过错，二、由于郑大一附院提供的病历不真实，故郑州市、河南省两级医学会的鉴定结论不能作为本案的定案依据。原审判决已认定郑大一附院提供的病历不真实。中华医学会已确认依据不真实的病历无法进行鉴定。河南省、市医学会依据缺乏真实性的病历作出的鉴定结论，缺乏客观事实基础。三、郑大一附院应依法承担本案举证不能的全部责任。原审判决已认定郑大一附院应承担举证不能的法律后果，郑大一附院应承担本案无法查清事实的全部责任。四、被上诉人应为五级伤残，而非一级伤残。原审法院委托鉴定程序违法，重新鉴定结论适用标准错误。五、原审认定被上诉人存在完全护理依赖缺乏事实依据，原审判决上诉人承担被上诉人后续陪护费及其计算方法，无法律依据。六、原审判决其他部分赔偿项目缺乏充分事实依据。郑大一附院上诉称：一、一审根据中华医学会的通知函判决郑大一附院承担赔偿责任，认定事实不清，判决依据不充分。1、有效鉴定结论均认为郑大一附院的医疗行为无过错。2、北京两家医院对郑大一附院的病历书写内容提出异议，超出举证期限。3、中华医学会的通知不具有否定有效鉴定结论的效力。二、一审适用法律有误。一审以北京地区的相关标准判决郑大一附院承担赔偿责任，不符合法律规定。按照医疗事故处理条例规定，医疗事故赔偿应以医疗事故发生地的相关标准进行计算。故应以河南地区的相关标准为计算依据。三、北京两家医院应承担全部赔偿责任。原告刘匡宁到普仁医院放疗时，该医院的放疗设备没有经国家批准颁发的大型医用设备质量检验合格证，并且从事放疗的工作人员邱晓光没有国家授权的上岗证。在不具备相关资质的情况即对患者进行诊治，造成患者身体损害，是严重不负责任的行为，应对刘匡宁的损害承担全部赔偿责任。针对郑大一附院的上诉，天坛、普仁两家医院共同答辩认为：一、两家医院诊断正确，治疗方法选择得当未违反诊疗常规。1、两家医院粗查视力未违反诊疗常规；2、天坛医院诊断正确，科学依据充分；3、天坛医院采取诊断性放疗符合诊疗原则；4、天坛医院从未明确放弃采用手术治疗，未延误手术时机；5、普仁医院放疗措施正确、有效、不存在过错；6、郑大一附院脑室分流术亦可导致视神经损害。本案不构成医疗事故。郑大一附院针对天坛、普仁医院的上诉答辩认为：1、病历修改是事实，但是修改不仅不影响病历的实质内容，相反是在对患者治疗护理过程中，按照客观真实的原则对病历记载内容失实部分所作的必要更正。（1）2002年8月27日患者以头痛、恶心伴呕吐1月余入院，在入院体格检查中双眼无光感。8月28日查体，双眼底视乳头充血，水肿明显，颅内压增高。颅内压增高以头痛、呕吐和视乳头水肿为主要临床表现。而视乳头水肿已说明患者此时视力已不正常。8月27日的入院体格检查中、9月3日、4日3点30分的记录未有涂改，上面也清楚记录患者双眼无光感。由此可见，病历反映患者视力状况没有修改的部分，也说明了患者当时真实的视力状况已经“双眼无光感”。（2）9月27日、29日、1日（星期日）医院只是将不真实的记录修改为真实的记录，并不违反病历书写规范（试行）。对于病历的书写，特别是修改，全国各地医疗机构具体的方式方法和标准并不一致，这是不争的事实。而本案患者刘匡宁是2002年8月27日入院，病历上仅有的三处修改均发生在9月1日之前，要求医务人员长期形成的书写习惯在一天之内全部改变根本不太现实。（3）病历修改均发生在正常的诊疗护理过程中，不存在篡改病历记载内容的主观恶意。北京两家医院申请委托西南政法大学司法鉴定中心所作出的文书鉴定的委托事项，仅限于“是否进行过涂改、是否为事后添加、是否进行过刮擦等”内容，事实上对于病历修改，上诉人郑大一附院并不持异议。北京两家医院只是委托司法鉴定机关以鉴定结论的形式来证明一个没有争议的事实。对方一直在混淆“病历修改”与“病历篡改”两个不同的概念，而本案争议的焦点是“病历的真实性”是否受到质疑。我们在郑大一附院的病历中看到，手术之前就有两种记录：有的地方是有光感，有的地方是无光感，在手术之后病历并没有修改过的地方，全部反映都是无光感，这足以说明医生对病历的修改只是因为不规范，而不是出于篡改病历的目的。相反，郑大一附院在这个过程中不仅对刘匡宁积极救治，而且效果也是患者认可的。北京两家医院申请鉴定的内容并不符合本案审理要求，更能揭示病历修改或者篡改主观目的鉴定方法是对鉴定文书修改内容的形成时间进行鉴定。由此可见，北京两家医院试图通过偷换争议焦点的方法推卸责任。2、一审判决认定我院“行双侧脑室腹腔分流术”的治疗措施正确，即我院的医疗行为与患者的损害结果之间没有因果关系，不应承担任何责任。（1）我院采用的手术方法不可能伤及视神经。（2）经过省、市两级医学会鉴定，郑大一附院实施的诊疗行为与患者的损害后果之间不存在因果关系。按照医疗事故处理条例的规定，省级医学会的医疗事故技术鉴定为法定的最终鉴定，中华医学会仅仅对部分疑难地、在全国范围内有影响的特殊病例进行鉴定，其鉴定结论在证据效力方面并不高于省级医学会的技术鉴定。同时本案中华医学会也仅仅是出于某种原因终止鉴定程序，并没有对因果关系和过错问题作出鉴定结论。3、三家医疗机构对患者实施的医疗行为是相对独立的，各自应当对自己的医疗行为是否存在过错和之间是否存在因果关系，承担各自的举证责任，完成举证义务。但三家医疗机构的诉讼地位决定了三家医疗机构，在责任分担问题上相互之间并不存在所谓的举证责任倒置问题。4、医疗事故损害赔偿应以医疗事故发生地的标准进行计算。郑大一附院的赔偿数额应以河南地区的相关标准为计算依据。被上诉人刘匡宁针对天坛、普仁两家医院上诉人的上诉理由，答辩认为，（一）天坛和普仁医院称“诊断正确，治疗方法选择得当，不存在过错”这种意见依法不能成立。1、天坛和普仁医院在2002年不具备开展放射治疗的条件，国家没有批准许可，擅自开展放射治疗，是一种违法行为。2、北京两家医院在对患者进行放射治疗时，放疗医生邱晓光没有大型仪器设备上岗证，专业技能不达标。3、天坛医院邱晓光医生在为刘匡宁进行治疗的时候，没有进行执业注册，属于非法行医。（二）天坛医院罗世祺专门著书立说，对包括良性畸胎瘤在内的生殖细胞瘤如何诊治，做了详尽的论述。比照患者的治疗过程：1、常规性的肿瘤标记物检测应考虑为绒癌或含有绒癌成分的混合性生殖细胞瘤，而天坛医院的病历中无此项检查结果。说明要么此项检查没做，要么该病历被销毁或隐匿。2、天坛医院并没有对患者进行脑脊液细胞学检查，试验性放疗，又称“诊断性放疗”，生殖细胞癌对放射线有极高的敏感性。而天坛医院对刘匡宁进行的不是诊断性放疗，是直接使用大剂量“X”刀的治疗。3、刘匡宁所患肿瘤是严格禁忌“X”刀放疗的。现代良性病放射治疗学中明确表述：“当视路与肿瘤紧密关联，首选刀会造成病人的终身双目失明”。北京两家医院对被上诉人进行的“X”刀的大剂量的放射治疗，是造成被上诉人刘匡宁双目失明的直接原因。（三）北京两家医院称“因郑大一附院病历存在问题而造成中华医学会无法做医疗事故鉴定，应由郑大一附院承担全责”，这种说法不能成为天坛、普仁医院不承担责任的借口。因为北京两家医院的病历同样存在着篡改现象。且北京两家医院还存在着明显的非法行医的行为，这是明文规定不能进行鉴定的情形之一。（四）天坛和普仁医院签署违法合作协议，被上诉人成了他们追逐利益的牺牲品。1、两家医院在放疗方面的合作是建立在违法基础之上的，属于超范围的违法合作经营。2、该协议签署之日期是2002年9月，而被上诉人接受治疗时，连个协议也没有。3、正是因为追逐利益使放疗医生邱晓光为了留住病人，拉长住院时间和加多放射治疗次数与剂量，不惜违反常规，直接用大剂量的“X”刀方式进行放疗。（五）北京两家医院在上诉状中提出，不认可被上诉人目前一级伤残的现状，他们只认可河南省医学会医疗事故鉴定结论中所确定的五级伤残。这个上诉理由是自相矛盾的。北京两家医院一方面不认可河南省、市两次鉴定结论，一方面又断章取义的从中选取自认为有利的部分结论，说明北京两家医院纯粹是在逃避责任。经二审审理查明事实除与一审一致外，另查明，西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书鉴定结论为：1、 “刘匡宁”、住院号为“555249”的郑州大学第一附属医院住院病历续页第1页第10行的“两侧瞳孔等大圆，直径?3”内容字迹中的“5”字是由“3”字添加改写而成；2、第1页第10行的“对光反射不灵敏”内容字迹中的“不”字无涂改，是代住院医师书写之后再添加改而成；3、第2页第3行的“对光反射差” 内容字迹中的“不”字无涂改痕迹，是在原写字迹上添加改而成；4、第2页第9行的“双侧瞳孔等大圆3.?3” 内容字迹中的“3”字无涂改痕迹，是利用原写字迹“2”字添加改而成；5、第2页第9行的“对光反射迟钝” 内容字迹中的“迟钝”二字部位有明显的擦刮痕迹，擦刮前字迹可能为“灵敏”二字。郑大一附院认为，天坛、普仁两家医院在原审时，仅针对病历的涂改和病历的真假提出异议，并未申请重新鉴定。中华医学会的通知中，对郑大一附院病历的涂改行为只用了“修改”一词，对病历内容是否真实没有进行鉴定。天坛、普仁两家医院的代理人为支持其观点，提供的中华医学会北京分会放射治疗学继续教育推荐教材放射治疗损伤（四）视神经一节主要载明，美国Florida医学院观察分析131例患者（215视神经）的研究结果表明，放射性视神经（RON）与总照射剂量的关系：总剂量60Gy的5、10、15年发病率分别为13%、16%、27%。根据治疗后10年的年剂量-反应曲线可见，总剂量54.9%GY以下无视神经病的发生，5564.9Gy剂量组，放射性视神经发病率为25%，6574.9Gy剂量组的发病率为35%。总剂量60Gy时，放射性视神经发病率与放疗方案的分次照射剂量有关，1.9Gy/次时发病率为40%。放射性视神经发病率近年升高是作为立体定向放射手术（SRS）的并发症。视神经比其它颅神经对放射线更敏感，单次剂量700cGy可引起视神经部分脱髓鞘，从而导致失明。Tishler等回顾性分析62例SRS的三维治疗计划、精确计算视神经和视交叉的受照剂量在8Gy以下的患者中，无一例出现视神经损伤。临床还发现海绵窦区SRS治疗的最大剂量达40Gy时，极少出现严重的视神经损伤。视神经损伤病的初始症状通常表现为视野缺损、无痛突发的单眼视力伤逝也可继发于短暂的发作性视力模糊，也可合并眼眶周围和眶后疼痛。球后部视神经的眼底检查可无异常发现，最终的结果为视神经萎缩。视神经的外形取决于接受高剂量照射的部分，由轻到重表现为正常或轻度苍白，局部缺血，血管增大弯曲、水肿，视乳头周围渗出、出血，视网膜下积液或棉花点状改变。前者继发于眼眶后部或视交叉的照射；后者是眼和球内直接照射的结果，亦即，继发于局部近距离治疗或外照射脉络膜肿瘤。在数周至数月内，随着出血和渗出的消退，视神经盘肿胀消失，继而视神经盘苍白。2006年中国临床神经科学第14卷第五期刊登题为脑积水分流术后并发视神经损害的分析一文中主要载明的临床资料为：“术后发生视力下降8例中，男5例，女3例。平均年龄34岁，2周后1例（例7）单侧视力进行性下降至失明，其余均恢复到术前视力水平”。刘匡宁针对天坛、普仁两家医院的上诉观点反驳认为：一、2002年8月1日，患者入住天坛医院合资病房不到16小时，被医生隋大立安排到天坛医院管理的普仁医院放疗科进行放疗，但没有办理包括放疗目的、计划等转科治疗手续。违反了病历书写基本规范第二十三条（六）款规定，造成治疗上相互脱节，为以后的错误治疗、错误诊断埋下隐患。二、普仁医院放疗科实为天坛医院管理的一个诊疗科室。2008年8月1日至8月16日，在普仁医院放疗科坐诊的天坛医院邱晓光对患者按畸胎瘤进行“X”刀35格瑞的放疗，患者在一个多月后，核磁片显示畸胎瘤体膨胀了一倍，而且脑水肿也十分严重。后患者双目逐渐失明。经查神经外科学和诊疗护理规范，畸胎瘤不属于放射治疗的适应症。现代良性病放射治疗学颅内疾病诊断与治疗原则载明：诊断时应细致，认真把握每一个环节，并彼此连贯综合分析。临床上也曾有把良性肿瘤与恶性肿瘤混淆不清，发生误诊误治的教训。错误诊断造成错误治疗，其后患无穷。对鞍上视神经交叉的距离大于5毫米，视交叉受量小于9格瑞。当视路与肿瘤紧密关联，首选“刀”会造成病人终身双目失明。经手术减压，使视神经远离靶灶g?3之后，治疗才有安全保证。该治疗过程违反了诊疗规范和常规，对本应首选手术治疗的畸胎瘤，错误选择“X刀”，并且放疗剂量超过视神经受量的四倍，造成患者双目失明。这种错误治疗还造成患者瘤体在一个多月的时间里膨胀一倍，致使肿瘤急剧压迫脑神经，严重影响了患者的视力、记忆力及思维等多种脑功能。三、2008年8月4日早上，也就是患者进行了三次放疗后，患者突然抽搐昏迷。病房给患者下了病危通知书。同时，天坛医院九区一名神经外科医生参加了抢救，这名医生明确告知患者家属“这是畸胎瘤，告诉邱晓光不要再照了，危险，赶快去手术”，事后查明，病历上并没有这些详细的抢救记录，当天下午赶到医院的邱晓光医师仍固持己见地延续错误的放射治疗。病历书写基本规范第二十八条第（八）款规定：“抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应具体到分钟”。医院违反了以上规定。邱晓光没有看到参加抢救医生的正确意见，仍实施错误的治疗，患者家属怀疑这个抢救记录是为了掩盖明显的错误放疗，后被人篡改的。四、2008年8月16日，当放疗医生告诉患者家属放疗结束，患者可能（性命）不保的意见后，仍不愿放弃的患者家属挂了天坛医院罗世祺医生的专家号，以期待奇迹出现。但罗世祺医生调阅了合资病房的病例和听取了患者放疗情况的介绍后，在缺失包括肿瘤活检在内的多种辅助检查的情况下，写下这样的诊断书：“1、不能手术治疗。2、恶性畸胎瘤。”并告知患者家属：患者生存期不会很长。中国科学院院士王忠诚主编的神经外科学，由罗世祺执笔的畸胎瘤诊断及治疗原则等章节摘要：1、恶性畸胎瘤的诊断取决于肿瘤中是否有生殖细胞瘤及绒毛皮上癌的成份。2、不能做肿瘤的病理诊断，难免存在治疗上的盲目性。3、放疗的副作用包括智力和精神后遗症、垂体前叶及脑下丘脑功能障碍，尤其对于迅速生长发育期的儿童影响更为突出。4、分流术后虽颅内压增高得到了缓解，但中脑受压体征却更加明显，此时必须施以直接手术来解除脑干受压。5、采用的治疗首先行分流手术控制颅内压增高，随之应用于临床，肿瘤标志物监测及神经影像学检查将肿瘤加以筛选，然后鉴别肿瘤的病理性质，而采用不同的治疗措施。具体方法包括脑脊液细胞学检查；肿瘤立体定向活检；试验性放疗。应用20GY的小剂量射线作为诊断性治疗。6、立体定向活检的主要适应性为： 多发性肿瘤病人。7、鞍区上肿瘤手术的基本目的有三：行视神经及视交叉部的减压以改善和维持视力状况。另据2005年12月2日健康报“颅内生殖细胞瘤，认准了不难治”一文中，罗世祺本人的介绍：肿瘤活检可作出确切诊断。“对成熟性畸胎瘤主要为手术切除，一般不需要加放疗或化疗就可以治愈”。罗世祺医生在没有进行常规的肿瘤标志物检查和肿瘤活检的情况下，就诊断为“恶性畸胎瘤”造成严重误诊。以罗世祺医生的水平和经验应该发现治疗上的错误，但他未如实告诉患者，并且暗示误导患者放弃治疗。他的诊疗行为对患者产生了不利的后果，贻误了患者最佳治疗时机，使损害进一步扩大。他违反了医疗事故处理条例第十五条的规定。唯一能够逻辑推断与合理解释的理由是，他发现了先前治疗中的错误，甚至是已经无法挽回的错误，只得将错就错，不惜以牺牲一个年轻人的性命为代价，掩盖误诊、误医的真相，维护天坛医院的名誉。五、2008年8月16日在天坛医院会诊中心，罗世祺医生在对患者下了诊断书后，请坐在他对面的另一位医生赵雅度在诊断书上签名，赵雅度没有发表任何意见，态度迟疑的在诊断书上签了名。赵雅度医生没有亲自诊查，碍于同事面子，违心在诊断书上签了名，违反了我国执业医生法第二十三条的规定。七、2002年8月按照国家有关法律规定天坛医院医生邱晓光的工作地点应在天坛医院，而他却在普仁医院从事放疗的行医活动。而且邱晓光在当时仅有医师资格证，没有医师注册执业证。他的医师注册执业证2004年才获得。邱小光医生违反了我国执业医生法第十四条、十七条及医师执业注册暂行办法第十九条的规定，属非法行医，而且给患者造成了严重的后果。2004年4月8日，卫生部再次重申，仅有医师资格证而没有注册执业证并造成患者人身损害的行医行为，属非法行医。八、2003年7月15日，患者家属对入住合资病房不到一天却被收取各种费用约4000元产生了疑问，认为所收取的费用包括检查、化验费，但却没见到检查化验的结果。而且患者是晚上六点多住院，第二天上午一上班就被告知转去放疗，遂对收了钱，是否进行相应的检查和化验产生了怀疑，要求复印病历。工作人员在家属不在现场的情况下，拿出的是一个叫孙玉宁涂改成刘匡宁的复印件。医疗事故条例第九条规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”患者家属认为，医院复印的病例表明，该病例先伪造后涂改，依照卫生部卫政法发（2005）28号