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神经症的新理论,Neuroses,Neurosis: 神经官能症( 60年代以前) 神经症（ 70年代开始） Psychoneurosis：精神神经症,神经症包括：,癔症 神经衰弱 焦虑（性神经）症 恐怖（性神经）症：广场恐怖症 社交恐怖症 单纯恐怖症 疑病（性神经）症 强迫（性神经）症 抑郁性神经症 心脏神经官能症 胃肠神经官能症 更年期神经官能症,神经症是一类广泛使用的诊断,内科门诊：约占1020 神经科门诊：约占一半 精神科门诊：约占2/3,“Neurosis”一词的来源,来源于希腊语，意为“神经”。,Neurotick：玫瑰汁提取物,Lovell （1661）用neurotick命名一种玫瑰汁提取物，据说该药物有兴奋神经的作用。,Cullen的神经症,Cullen （1769）：在医药实践前沿用神经症命名一类疾病。他说：“在某种意义上，几乎所有疾病都是神经性的因此，我使用的神经症一词包括所有感觉和运动异常的疾病，这类疾病的原发症状无发热，不取决于局部器官的病变，而是神经系统一般性疾病。”,Cullen的疾病分类系统,热 病 pyrexias,局部疾病 Local disease,神经症 Neuroses （无发热的全身性疾病）,恶病质 cachexias,Cullen神经症的范围,神经系统疾病： 昏迷 中风 瘫痪 癫痫 等,精神疾病： 歇斯底里 疑病症 疯狂 等,内科疾病： 哮喘 痛风 风湿病 等,Pinel：现代神经症概念的奠基者,Pinel （1801）在论精神异常一书中介绍了Cullen的观点，指出“神经症是一类无任何神经病理基础的感觉和运动异常。”,Georget：发展现代神经症概念,支持Pinel的观点：“无神经病理基础” 提出：神经症是一类非致命性的、非精神病性疾病，包括癔症、哮喘、神经性心悸、胃痛、神经痛等,现代神经症的基本特点,（1）无器质性病理基础 （2）非精神病性 （3）情绪或心理因素起重要作用,现代神经症概念的发展过程,通过： （1）躯体疾病和神经系统器质性疾病从神经症分离出来 （2）精神病学神经症概念的发展,从神经症中分离躯体疾病,随着医学的发展，内科疾病如哮喘、 痛风、风湿病等肯定的躯体疾病不再诊断为神经症,从神经症中分离神经系统器质性疾病,神经精神科医生将神经系统器质性疾病如昏迷、中风、瘫痪、癫痫等确立为器质性疾病的诊断。 建立器质性疾病和功能性疾病的区分方法： 区别器质性瘫痪和癔症性瘫痪 区别癫痫大发作与癔症大发作,不同神经症的发展,不同神经症经历了不同的发展过程,癔症：一种历史悠久的疾病,Hysteria 见于公元前1900年埃及的医学文献 Hysteria 一词来源于希腊文，hystera，意为子宫。,古代：癔症是器质性疾病,希腊：“母性窒息”：子宫在体内游走，阻塞了“呼吸通道”，引起吞咽和呼吸困难。 Hippocrates：怀孕和结婚是最好的治疗方法。,中世纪：癔症由魔法所致,一个特殊的案例：玛丽在与伊丽莎白争吵之后出现一些可怕的症状：不说话，整个左半身失去了知觉和运动功能。法院判定：伊丽莎白对玛丽施行了魔法，监禁一年。,癔 症：最早的神经症,Georger（1821）和Brachet（1847）：将癔症定义为“神经症”大脑功能紊乱引起“器质性”改变 Charcot：详细观察癔症临床表现，尤其是大发作（Charcot大发作），认为是由脑的缺损或病变所致，但情绪因素有致病作用 Babinski ：可由不正确的病史询问和检查方法引起，病理征可用于区分器质性疾病与癔症 Janet：在潜意识中发生“转换” Freud 和 Breuer：大脑功能紊乱，无特殊定位，可采用疏泄治疗。 Freud ：由阻抑在无意识内的心理冲突（性创伤）“转换”引起,St Louis 癔症：Briquet综合征,Briquet (1859) 描述了一种临床综合征，具有下述特点： 多见于女性 有多种躯体不适症状（尤其是疼痛） 心理因素影响症状波动 无器质性病变 慢性，可持续几十年不愈,神经衰弱：另一类神经症,Beard (1869) 创用神经衰弱 （Neurasthenia） Freud (1894) 将它归入神经症,神经衰弱究竟是什么？,临床表现：失眠、脸红、头部重压感、抑郁、焦虑、恐怖、强迫、疑病、各种躯体症状。 原因：由于神经能量耗竭引起神经力量不足所致。美国当时处于工业化时期，人的神经系统处于过度兴奋状态，而神经衰弱则是“美国神经紧张” 的同义语。 性质：神经衰弱患者不见于医院或精神病院，而是在其它的地方，是一种街道疾病。,心脏神经官能症,Da Costa （1871）：激惹性心脏病 Lewis（1917）：用力综合征 Oppenheimer（1918）：神经循环无力 MacKenzie（1920）：战士心脏 1960年代：高动力心脏综合征 高动力Beta肾上腺素综合征,焦虑症：从神经衰弱 分离出来的神经症,焦虑是一种正常的情绪反应 焦虑作为症状也十分常见，一直未认为是一类疾病 Freud (1895) 将以过分焦虑为主要表现的一类障碍从神经衰弱中分离出来，称为焦虑性神经症（anxiety neurosis），即焦虑症。,Freud 的焦虑性神经症,开始的焦虑性神经症包括：焦虑、恐怖和惊恐发作 后来的焦虑性神经症包括： （1）焦虑性神经症：以心理焦虑症状为主 （2）焦虑性癔症：以躯体焦虑症状为主,恐怖症 ：与焦虑类似的神经症,恐怖是一种正常的情绪反应，属于严重焦虑 恐怖也是一类症状，也一直未认为是一类疾病 Griesinger 创用广场恐怖一词 Burton (1870) 描述过广场恐怖（关于广场眩晕） Westphal (1872) 最先使用 广场恐怖症 Freud 的焦虑性癔症中包括了恐怖症,疑病症,Hypochondriasisi（疑病症）像歇斯底里一样历史悠久 该词指“软骨下” Smollius （1610）：软骨区特别是肝脾病变引起的疾病 Burton（1651）：用于描述抑郁症的亚型 Falret（1822）：对健康状态的异常信念 Gillespie（1928）：对疾病的偏见、确信自己有病、保证无效,强迫症,Morel （1861）创用强迫症（Obsession），包括强迫思维和强迫行为 Westphal （1878）提出强迫症是一独立疾病 Freud 将强迫症归入神经症,20世纪5070年代：神经症时代,精神科医生广泛使用 使用最多的是神经衰弱 其它临床各科医生也用 找不到原因的躯体症状，都称为“神经官能症” 也使用神经衰弱,现实：神经症开始消失,自20世纪80年代开始，神经症的概念开始瓦解 原因：确立神经症的两个基础被动摇 （1）医学模式的转变：心理社会因素在疾病中的作用受到重视 （2）检查方法的发展：不但能发现表浅病变，也能发现深部病变；不但能检查出大体解剖的病理变化，也能发现微观结构（细胞、亚细胞、分子）的变化。,DSM的变化,DSM-2（1968）：神经症作为一类疾病 DSM-3（1979） ：神经症不作为一类疾病，只在原来属于神经症的病名后注明该病原来神经症的名称 DSM-3-R (1987) ：与DSM-3 相同 DSM-4 (1994) ：神经症完全消失,ICD的变化,ICD-8（1965）：神经症作为一类疾病 ICD-9 （1978） ：将各种神经症重新安排：抑郁性神经症改称恶劣心境，置于心境障碍。疑病症置于躯体化障碍。 ICD-10 （1992）：不再用“神经症”，保留“神经症性”的描述。,CCMD的变化,CCMD-1 (1981) ：神经官能症 CCMD-2 (1989) ： 50 心理生理障碍、神经症及心因性精神障碍 54 癔症 55 各种焦虑症：焦虑症、强迫症、恐怖症 56 其它神经症：抑郁性神经症、疑病性神经症、神经衰弱 CCMD-3 (2001) ： 40 癔症 43 神经症：恐怖症、焦虑症、惊恐障碍、强迫症、 躯体形式障碍（包括疑病症）,神经症的概念还会存在吗？,将会消失 原因： （1）神经症是异源的：病因、发病机制和治疗不同 （2）研究方法的发展：将会逐渐揭示，不同神经症的原因和机制，会识别更多的器质性疾病。 （3）治疗方法的进步：不同的疾病需要不同的治疗。,神经症向何处去？,不同神经症归属不同的精神障碍,精神障碍的主要类别,1、精神病性障碍：精神分裂症、分裂样障碍、分裂情感性障碍、偏 执性障碍、短暂精神病性障碍 2、心境障碍：双相障碍、抑郁障碍 3、焦虑障碍：广泛性焦虑症、惊恐障碍、恐怖性焦虑障碍（广场恐 怖、社交恐怖、单纯恐怖）、强迫障碍、创伤后应激障碍 4、分离障碍：分离性遗忘症、分离性神游症、分离性身份障碍、 人格解体障碍 5、躯体样障碍：躯体化障碍、转换障碍、疼痛障碍、疑病症、 身体变形障碍 6、性障碍 7、进食障碍 8、睡眠障碍 9、人格障碍,癔症：一分为二,分为： （1）分离障碍： 独立一类 特点：出现意识、记忆、身份或环境知觉分离 （2）转换障碍： 属于躯体样障碍 特点：出现不能解释的、提示为神经系统或其它躯体疾病的随意运动或感觉功能障碍或者缺陷症状,焦虑性神经症：一分为二,分为： （1）广泛性焦虑症（或广泛性焦虑障碍） 特点：持续性的过分或不适当的焦虑 （2）惊恐障碍 特点：反复出现急性焦虑（惊恐）发作,恐怖症：归于焦虑障碍,包括：广场恐怖症 社交恐怖症（社交焦虑障碍） 特殊恐怖症（单纯恐怖症） 特点：出现场景决定性惊恐发作,强迫症：归于焦虑障碍,其特点是出现强迫思维和强迫行为，伴随明显焦虑,抑郁性神经症：归于抑郁症,特点：情绪或心境低落，持续时间长（6月以上），改称恶劣心境障碍，置于心境障碍,疑病症：归于躯体样障碍,或称为疑病障碍，置于躯体样障碍 特点：出现疑病观念。错误地解释自身的症状或体征，将其作为自己有病的证据。总是担心或害怕自己生病，或者认为自己已经患严重疾病。患者的疑病观念与实际的健康状况不符。医学检查不能发现有病的证据。检查结果和医生的解释不能消除患者的疑病观念。疑病观念未达到妄想的程度。,神经衰弱：已经消失,理由： （1）理论基础无根据 （2）症状多样 （3）非单纯医学概念 （4）实践与理论矛盾,神经衰弱：理论基础无根据,三个推测： 神经兴奋具有选择性 神经冲动反射性转移扩散 神经力量遵守能量守恒定律,神经衰弱：混合概念,医学观察：各种躯体症状 理论观点：精神障碍由于神经能量不足 或 过多量（如衰弱或激惹） 哲学思想传统：浪漫主义向唯物主义和 机械主义转变 社会变动工业化 ，压力大,神经衰弱：实践与理论矛盾,Beard 自己声称：这是一种街道疾病 研究：未能证明有神经衰弱 治疗：抗抑郁药治疗有效,神经衰弱医学的字纸篓,神经衰弱过分滥用，已经成为医学的字纸篓，将有头痛、头昏、失眠等症状而又找不到原因的患者都诊断为神经衰弱。,“神经衰弱”可能诊断什么？,可能是：抑郁症 恶劣心境障碍 广泛性焦虑障碍,总 结,癔症：分为分离障碍（单独一章）和转换障碍（躯体样障碍） 神经衰弱：不再存在（心境障碍或焦虑障碍） 焦虑障碍：一个扩大的概念，包括： 广泛性焦虑症 惊恐障