无创机械通气的临床应用PPT课件.ppt

无创机械通气的临床应用,.,机械通气的概念,机械通气,定义：在患者自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法 正压机械通气 常频机械通气 mechanical ventilation（MV）,医用呼吸器械的分类,肺通气器：呼吸机 复苏器：手动、气动、电动 体外式通气器：铁肺、胸甲式、带式 摇动器：高频胸壁振荡通气 电刺激器：膈肌起搏 高频通气器：高频正压通气 12Hz （ 60120 次/min） 高频喷射通气 25Hz （120300 次/min） 高频振荡通气 260Hz（1203600次/min） 吸入治疗通气器,医用呼吸器械的分类,医用呼吸器械的分类,医用呼吸器械的分类,机械通气的目的,改善通气，纠正高碳酸血症 改善换气，纠正低氧血症 减轻呼吸作功，减轻呼吸肌疲劳 维护血流动力学的稳定,机械通气的适应证,阻塞性通气功能障碍：慢性阻塞性肺疾病急性加重 （AECOPD） 哮喘急性发作等 限制性通气功能障碍：神经肌肉疾病 间质性肺疾病 胸廓畸形等 肺实质病变：急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征 （ALI/ARDS） 重症肺炎 心源性肺水肿等,机械通气的禁忌证,没有绝对禁忌证 相对禁忌证仅为气胸及纵隔气肿未行引流者,机械通气治疗成败的关键,患者原发疾病的严重性 临床医师对呼吸生理、病理生理的了解 掌握机械通气的应用技术 精心的护理,无创机械通气的概念,无创机械通气,定义：不需要建立有创人工气道而进行的辅助机械通气 non-invasive ventilation（NIV） 正压机械通气 体外负压通气 分类 体外助咳机 高频胸壁振荡通气（320Hz） 膈肌起搏,无创机械通气,体外负压通气,无创机械通气,体外负压通气,无创机械通气,体外助咳机,无创机械通气,高频胸壁振荡通气,振荡排痰机,无创机械通气,正压机械通气 常频机械通气 non-invasive positive pressure ventilation（NIPPV/NPPV） 双水平气道正压通气（BiPAP） Bi-level Positive Airway Pressure 持续气道正压通气（CPAP） Continueous Positive Airway Pressure,无创机械通气,经口（鼻）气管插管 有创机械通气 气管切开 气管造口 鼻塞 鼻罩 NIPPV 口鼻面罩 全面罩 头罩,有创与无创机械通气的区别,NIPPV的优缺点,NIPPV的临床思路,积极的常规治疗,NIPPV,有创机械通气,常规撤机,NIPPV辅助撤机,NIPPV撤机,12h后如无改善： PaCO2下降16% pH7.30 PaO240mmHg）,有效,无效,无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4,正确掌握无创机械通气的指征,NIPPV的适应证,急性呼吸衰竭： 阻塞性通气功能障碍： AECOPD 支气管哮喘急性发作 肺囊性纤维化 限制性通气功能障碍：神经肌肉疾病、胸廓畸形 肺间质纤维化、矽肺 肥胖低通气综合症 肺实质病变：ALI/ARDS早期、重症肺炎 心源性肺水肿 有创-无创序贯通气或提前拔管、有创通气拔管失败 拒绝有创通气的患者 手术后呼吸衰竭,NIPPV的适应证,慢性呼吸衰竭： 限制性通气功能障碍：神经肌肉疾病 胸廓畸形 重度COPD稳定期 夜间低通气：中枢性低通气 阻塞性呼吸睡眠暂停综合症（OSAS） 预防性应用：术前 术后,NIPPV的临床评价,Respiratory Care 1997; 42: 364-367,NIPPV的禁忌证,绝对禁忌证： 心跳、呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高 合并其它器官功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等） 面部创伤/术后/畸形 不合作,无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4,NIPPV的禁忌证,相对禁忌证： 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症（PaO245mmHg）/严重酸中毒（pH7.20） 近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者） 严重肥胖 上气道机械性阻塞,无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4,NIPPV的禁忌证（补充）,未经胸腔闭式引流的气胸或纵隔气肿 严重肺大泡 未经治疗的鼻出血 未经气道通畅的大咯血 急性鼻窦炎及中耳炎 气管食管瘘 鼓膜穿孔,NIPPV的并发症,患者幽闭症：紧张 鼻/面罩材料过敏 鼻、面部压迫伤 结膜炎 口鼻干燥 胃胀气,NIPPV的成功因素,早期介入 耐心训练患者及其家属 仔细观察，及时调整呼吸机设置 及时处置并发症 必要时使用湿化器 全面的培训计划 疗效的判断,NIPPV的成功指征,病人感觉舒适，同步满意 潮气量增加 呼吸频率下降 心率下降 PaO2升高，SpO290% 上机12小时后，PaCO2改善,NIPPV的撤机指征,患者舒适 原发病得到控制 临床稳定 6小时,逐渐撤机：延长间隔时间； 降低氧浓度； 降低压力支持水平 2. 马上撤机：单纯吸氧,NIPPV的失败指征,肺性脑病加重，病人烦躁不安 不能自行清除分泌物 没有合适的鼻面罩 血液动力学不稳定 氧合状况恶化 进行性高碳酸血症,Respiratory Care 1997; 42: 364-367,有创机械通气,NIPPV与拒绝有创机械通气,能逆转许多患者的急性呼衰 能保证患者有自主决定权 允许患者交流 可能改善患者的舒适度？ 必须让患者充分了解NIPPV！ “拒绝有创机械通气”知情同意书上签字,正确掌握无创机械通气的操作,NIPPV的呼吸机,专用的NIPPV呼吸机：低压高流量 漏气补偿能力强（60L/min） 代表产品：伟康BiPAP，瑞思迈等,NIPPV的呼吸机,有创呼吸机 高压低流量 NIPPV/NIV选项：漏气补偿能力有限（1525L/min） 代表产品：伟康Esprit，Hamilton，灵智系列,NIPPV的呼吸机,NIPPV的呼吸机,NIPPV的呼吸机,NIPPV的连接方式,鼻罩：较舒适；病人通过学习可以有效调节呼吸状态 口鼻面罩：医务人员能较好地调节病人呼吸 吸氧浓度较稳定 全面罩：面部压迫影响较小,NIPPV的连接方式,NIPPV的连接方式,NIPPV的连接方式,NIPPV的连接方式,NIPPV的连接方式,头罩：适合头面部畸形、外伤（包括烧伤）、免疫受损 可以自主呼吸、进食及交流 耐受性更好、并发症更少 面部清洗困难、价格较昂贵,NIPPV的管路,一次性漏气接头,PEV（平台）呼气阀,静音漏气接头,NIPPV的管路,漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加；一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同 PEV（平台）呼气阀的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增加；CO2潴留患者使用效果最佳,NIPPV的管路,单肢呼吸回路,NIPPV的管路,积水杯,吸气肢,患者,湿化器,呼 吸 机,Y 形 管,呼气肢,双肢呼吸回路,NIPPV的供氧,氧浓度（FiO2）（）214 x 氧流量（L/min）,NIPPV的模式,有创呼吸机的模式： 压力支持通气（PSV） 定压同步间歇指令通气（ PC-SIMV） 定压控制通气（ PC-A/C）,NIPPV的参数,有创呼吸机的参数： 压力支持（PSV）（cmH2O） 呼气末正压（ PEEP）（cmH2O） 呼吸频率（RR）（次/min） 吸气时间（Ti）（s） 氧浓度（FiO2）（）,传统的定容模式（VCV）能否采用？ 可用于有创机械通气的模式均可应用？,传统的VCV模式采用预置吸气流速供气方式；NIPPV患者的每一次吸气的努力不完全相同 NIPPV漏气是不可避免的；而漏气补偿能力有限的呼吸机不能完全达到每一次通气的（潮气量）VT与预设值相符；呼吸机频繁报警 结论：传统的VCV模式不适应NIPPV,定压（PSV/PCV）模式采用的是可变吸气流速，能够适应NIPPV患者的实际吸气需求 结论：PSV/PCV较VCV更适合NIPPV PCV均采用时间切换，人机同步性不如PSV,NIPPV的模式,无创呼吸机的模式： 自主呼吸/时间控制自动切换模式（ BiPAP S/T ） 自主呼吸模式（BiPAP S） 时间控制模式（BiPAP T） 持续气道正压模式（CPAP） 压力控制模式（PC）,NIPPV的模式,BiPAP S模式 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供 IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间 相当于PSV+PEEP 用于自主呼吸良好的病人 优点：同步性好 通气效率高 气道压力低,NIPPV的模式,BiPAP T模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全 控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 相当于PCV+PEEP 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人 即BiPAP呼吸机可以在一定条件下用于有创通气,NIPPV的模式,BiPAP S/T模式 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S 模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式 自动切换点：后备通气频率对应的周期 如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机 等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S模 式，相反为T模式 相当于PC-SIMV+PSV+PEEP 使用最普遍，用于各种病人,NIPPV的模式,PC模式 病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，呼吸机 除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制 呼气时间；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模 式 相当与PCV-A/C+PEEP 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人,NIPPV的模式,CPAP模式 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供 一个相同的压力，帮助病人打开气道 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较 强、只需呼吸机稍微辅助的病人,NIPPV的模式比较,NIPPV的参数,无创呼吸机的参数： 吸气相压力（I PAP）（cmH2O） 呼气相压力（EPAP）（cmH2O） 呼吸频率（RR）（次/min） 吸气时间（Ti）（s） 氧流量（L/min）,NIPPV的参数,IPAP 相当于气道峰压（PIP） 帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功 EPAP 相当于呼气末正压（PEEP） 抵消内源性PEEP（PEEPi），防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸,NIPPV的模式选择,首选 BiPAP S/T 其次 BiPAP S、T、PC、CPAP 首选 PSVPEEP 其次 PC-SIMV PSVPEEP PC-A/CPEEP,NIPPV的参数调节,无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4,NIPPV的参数调节,从低到高： 最初设定：IPAP （PSV） 812cmH2O EPAP（PEEP）03cmH2O 调整设定：IPAP （PSV）逐渐增加 递增13cmH2O，一般不超过30cmH2O EPAP（PEEP）35cmH2O或更高,NIPPV的参数调节,EPAP（PEEP）： COPD：35cmH2O 扩张陷闭气道， 降低内源性PEEP（PEEPi），减少呼吸肌做功 哮喘：35cmH2O 降低PEEPi，支气管痉挛,NIPPV的参数调节,EPAP（PEEP）： 心源性肺水肿：510cmH2O 降低心脏前后负荷，增加心输出量 减少舒张期心室充盈，改善冠脉血供 ARDS：510cmH2O15cmH2O 扩张萎陷肺泡，提高功能残气量（FRC） 改善氧合 对抗切变力引起的肺损伤,NIPPV的参数调节,EPAP（PEEP）： 肺纤维化：25cmH2O 改善氧合 胸腹部手术：35cmH2O 增加FRC 预防肺泡萎陷不张，改善氧合，降低感染,NIPPV的治疗时间和疗程,急性呼吸衰竭37天 抢救期间，持续24h应用 稳定期间，每天13次，每次36小时 慢性呼吸衰竭白天间断，夜间使用，每天4小时 长期应用，2月后评价疗效,无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4,NIPPV的报警设置,高/低压报警 高压：IPAP+34cmH2O 低压：IPAP-34cmH2O 低分钟通气量报警 窒息报警!,NIPPV中的一些问题,患者幽闭症：紧张、恐惧 医生与患者 合适的教育和解释 护士与患者 医生与患者 提高患者的信心和接受性 患者与患者,NIPPV中的一些问题,鼻、面部压迫伤：面罩材料组织相容性差 IPAP（PSV）40cmH2O 鼻/面罩：硅胶材料，组织相容性好 面膜与颜面、鼻部软性吻合 皮肤损伤小，依从性好 应用溃疡贴治疗鼻、面部压迫伤,NIPPV中的一些问题,NIPPV中的一些问题,漏气：人机同步性差，延迟吸气向呼气切换 VT下降，舒适度下降，依从性下降 鼻罩：用下颌托可以减少口漏气 面罩：调整面罩的位置和固定带的张力减少漏气,NIPPV中的一些问题,胃胀气：IPAP（PSV）30cmH2O 不自主吞咽、昏迷、张口呼吸 保证疗效的前提下避免IPAP（PSV）过高（25cmH2O） 有明显胃胀气者，可留置胃管持续开放或负压引流,NIPPV中的一些问题,误吸：口咽部分泌物、返流的胃内容物、呕吐物 吸入性肺炎和窒息 NIPPV治疗时，应避免饮饱餐后使用 适当的头高位或半坐卧位 应用促进胃动力的药物,NIPPV中的一些问题,NIPPV中的一些问题,排痰障碍：影响NIPPV的疗效，也不利于感染的控制 NIPPV治疗时，鼓励患者间歇主动咳嗽排痰 必要时，经鼻导管吸痰，清除口咽部分泌物 条件许可，纤维支气管镜灌洗吸痰,NIPPV中的一些问题,PaCO2持续增高： （1）吸氧浓度是否过高：如存在将FiO2降低，维持 SaO2在85%-90%即可 （2）是否有严重面罩漏气：此时应检查面罩松紧，如用鼻罩应可考虑应用下颌带或换用口鼻面罩 （3）管路连接是否正确，排气通道是否畅通，是否有管道漏气等,NIPPV中的一些问题,PaCO2持续增高： （4）是否存在重复呼吸：检查呼气阀或适当增加EPAP水平可解决问题 （5）人-机不协调：观察患者，调节设定的呼吸频率和/或I:E比值（A/C模式），检查吸气触发和呼气触发灵敏度设置，适当增加EPAP水平（COPD患者）,NIPPV中的一些问题,PaCO2持续增高： （6）通气不足：观察胸部膨起情况，增加吸气压力（IPAP）或容量，考虑延长吸气时间或增加呼吸频率，换用其他通气模式或呼吸机 （7）如果PaCO2改善而PaO2仍低，可增加FiO2或增大EPAP水平,NIPPV中的一些问题,PaO2持续不升： （1）面罩或管路存在严重漏气：解决管道漏气 （2）给氧方法不当：一般选择在送气管路开口处供氧 （3）适应症选择不当：及时更换为有创通气,病例讨论,患者，田X，女性，28岁，学生，07006283， 2007年5月7日收治入院 主诉：发热伴咳嗽3天 刻下：略有胸闷，气促 血气分析（吸空气） SaO2 74.7 PH 7.47 PCO2 3.85KPa PO2 4.85KPa ,2007.5.7,病例讨论,初步诊断： 右下肺炎 治疗方案： 头孢呋辛 1.5 Bid 阿奇霉素 0.5 Qd 血气分析：动脉？静脉？ SaO2 74.7 PH 7.47 PCO2 3.85KPa PO2 4.85KPa 氧饱和度监测？复查？,2007.5.7,病例讨论,2007.5.8,患者入院第2天胸闷加剧，动则气促尤甚 神情，气促 RR 3540次/min 血气分析（鼻导管8L/min） SaO2 85.8 PH 7.45 PCO2 4.88KPa PO2 6.24KPa 氧合指数200（114）,病例讨论,2007.5.8,2007.5.6,病例讨论,更正诊断：重症社区获得性肺炎 （军团菌？真菌？病毒？） ARDS 须排除不明原因肺炎（SARS、禽流感等） 是不是存在免疫缺陷：糖皮质激素 免疫抑制剂 HIV等,2007.5.8,病例讨论,治疗方案：1、呼吸支持24h面罩NIPPV BiPAP S/T模式 氧流量：10L/min IPAP：20cmH2O EPAP：10cmH2O RR：20次/min Ti：1.0s,2007.5.8,病例讨论,治疗方案：2、控制感染（降阶梯治疗） 细菌、军团菌、病毒 真菌 SARS、禽流感 AIDS 泰能 0.5 Q8h 卡泊芬净 CDC排除 HIV 万古 1.0 Q12h 70mg Qd（d1） 阿奇 0.5 Qd 50mg Qd x13d 调整 泰能 0.5 Q12h 莫西沙星 0.5 Qd 依替米星 0.4 Qd,2007.5.8,病例讨论,治疗方案：3、糖皮质激素（存在争议） 甲强龙 40mg Bid 甲强龙 40mg Qd 4、提高机体免疫力（静丙、胸腺5肽） 5、营养支持（留置胃管，人体白蛋白） 6、负平衡,2007.5.8,病例讨论,面罩NIPPV6h SaO2 93.9 PH 7.46 PCO2 4.89KPa PO2 8.36KPa ,2007.5.8,病例讨论,面罩NIPPV24h SaO2 93.1 PH 7.42 PCO2 5.73KPa PO2 8.53KPa 面罩NIPPV36h SaO2 98.3 PH 7.52 PCO2 5.20KPa PO2 11.13KPa,2007.5.9,病例讨论,2007.5.10,2007.5.11,病例讨论,继续面罩NIPPV： BiPAP S/T模式，氧流量：6L/min IPAP：20cmH2O， EPAP：8cmH2O RR：20次/min，Ti：1.0s 血气分析 SaO2 98.5 PH 7.51 PCO2 5.08KPa PO2 12.10KPa,2007.5.13,病例讨论,间断面罩NIPPV：白天脱机，晚上使用 BiPAP S/T模式，氧流量：4L/min IPAP：14cmH2O， EPAP：4cmH2O RR：10次/min，Ti：1.0s 血气分析 SaO2 99.3 PH 7.46 PCO2 5.02KPa PO2 14.90KPa 2007.5.16脱机成功，鼻导管3L/min,2007.5.16,病例讨论,2007年5月10日，出现肝功能异常，停阿奇霉素 加用保肝治疗 2007年5月16日，右侧胸腔积液诊断性穿刺 胸水为渗出液 2007年5月18日，出现皮疹，考虑莫西沙星 予以抗过敏治疗,病例讨论,其它辅助检查： 1、细菌学检查：正常呼吸道菌丛生长 痰白色念珠菌生长 痰结核菌涂片 （）