便秘修改版.ppt

便秘诊断治疗,刘 继 威,便秘是指排便次数减少、排便量减少、粪便干结、排便费力。 慢性便秘的病程至少6个月。,定义,流行病学,女性显著高于男性（2-4倍） 其发生率: 我国各地的患病率有很大差异, 大体上在3%17%之间 随年龄的增加而增加， 60岁以后可达2850%,便秘是常见症状,粪便入直肠时，刺激直肠壁内的感受器，冲动沿盆神经和腹下神经中的传入纤维传至脊髓腰骶部的初级排便中枢。同时传入冲动还上传至大脑皮层，引起便意。,如条件许可，冲动通过盆神经的传出纤维传出，引起降、乙结肠和直肠收缩、肛门内括约肌舒张。同时，阴部神经的传出冲动减少，肛门外括约肌舒张，粪便排出体外。,起立反射,胃结肠反射,早晨起床产生的起立反射，和早饭后产生的胃结肠反射，都可促进结肠集团蠕动，产生排便反射。,早上或早饭后定时排便符合生理要求，对预防肛管直肠疾患有很大的意义 。,常见病因,动力障碍性疾病,系统性疾病,药物因素,食物,功能性疾病,器质性疾病,功能性便秘是常见的慢性便秘病因 210例病因构成比,郭晓峰等，胃肠病学 ，2003,罗马III标准,诊断前症状出现至少6个月，在最近的3个月满足诊断标准。,1.必须包括下列2个或2个以上：,2.在不使用泻药时很少出现稀便,3.诊断IBS依据不充分,a.至少有25的排便感到费力,b.至少25的排便为块状便或硬便,c.至少有25的排便有排便不尽感,d.至少有25的排便有肛门直肠的阻塞感,e.至少有25的排便需要人工方法辅助（如指抠，盆底支持）,f.每周3次排便,功能性排便障碍,除符合功能性便秘的诊断标准外，需具备盆底排便障碍的客观依据。 球囊排出试验或影像学检查证实有排出功能受损；肛门直肠测压、肌电图或影像学检查的证据表明，盆底肌群有收缩不协调或肛门括约肌松弛不够。,首先符合肠易激综合征诊断标准，与腹痛/腹部不适明显相关。,IBS便秘型,评估便秘类型,根据引起便秘的肠道动力和肛门直肠功能改变的特点将功能性便秘分为3型。,慢传输型便秘,主要是结肠动力低下、结肠传输时间延长所致。,直肠指检时无粪便或触及坚硬的粪便，而肛门外括约肌的缩肛和用力排便功能正常。,缺乏出口梗阻型便秘的证据，如球囊排出试验正常，肛门直肠测压试验正常。,出口梗阻型便秘,粪便堆积于直肠内而不能顺利地从肛门排出。,直肠指检时发现直肠内存在较多的泥样粪便，用力排便时，肛门外括约肌呈矛盾性收缩。,全胃肠或结肠传输时间正常，多数标志物可潴留在直肠内。,肛门直肠测压显示，用力排便时，肛门外括约肌呈矛盾收缩或直肠壁的感觉阈值异常。,实验室、影像学及内镜检查,对疑有系统性疾患(如甲状腺疾病、糖尿病、结缔组织病等)导致便秘的患者，应进行相关生化检查。对年龄40岁和有警报征象者，为排除肿瘤、炎性反应等肠道疾病，可行结肠镜、造影；重度便秘疑有假性肠梗阻者应拍摄腹部平片。,检查,胃肠传输检查,肛门直肠测压,排便造影,球囊排出试验,对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查以全面了解肠道和肛门直肠功能及其结构的异常。,20粒小钡条,摄片,24h,48h,72h,钡条和饭在15分钟内用毕，钡条用水冲服，不能咀嚼。,根据分布及排出率判断是否存在结肠慢传输、出口梗阻,5d后仍有5个以上标记物在肠道内可诊断为慢传输型便秘。,结肠传输试验,目前公认肛门直肠测压在诊断先天性巨结肠病和盆底功能障碍时有重要辅助的意义。,肛门直肠测压,肛 门 直 肠 测 压,排便造影,排粪造影,左：近端直肠环状套入远端直肠内 右：粘膜脱垂,球囊排出试验,治疗,建立正常的排便习惯,定时排便,不要忽视便意,不要读书,改善饮食结构,多饮水,高纤维素,体育锻炼,缓解精神压力,改变生活方式,药物治疗,容积类轻泻剂(膨松剂)：通过增加粪便中的水含量和固形物而起到通便作用，如欧车前。,通便药：避免长期使用刺激性泻剂。对粪便嵌塞者，可用灌肠或用液体石蜡等直肠给药，软化粪便。便秘合并痔者可用复方角莱酸酯制剂。,药物治疗,渗透性泻剂：包括不被吸收的糖类、盐类泻剂和聚乙二醇。不被吸收的糖类可增加肠腔内粪便的容积，刺激肠道蠕动，可用于轻度、中度便秘的治疗(如乳果糖) 。盐类制剂(如硫酸镁)在肠道不完全吸收，使水份渗入肠腔，应注意过量应用可引起电解质紊乱。对老年人和肾功能减退者应慎用。,注意事项: 连续应用可能发生严重的腹泻及腹痛 出现电解质紊乱 不要长期应用该类泻剂，否则会产生药物依赖性， 引起“泻剂结肠”，因难以识别，常被诊为顽固性 便秘而用更多的泻剂。 结肠黑便病,刺激性泻剂,包括酚酞、蒽醌类药物、蓖麻油等。 能刺激肠蠕动，增加肠动力，减少吸收。,胃肠动力药,机制,药物,应用,慢传输型便秘，便秘型IBS。,伊托必利、,作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质，拮抗抑制神经递质或直接作用平滑肌，增加肠道动力和推进运动。,莫沙必利,为5-HT4受体激动剂，可促进乙酰胆碱的释放，增强并协调上消化道运动。,适应： 耻骨直肠肌综合征 盆底肌协调障碍 盆底肌痉挛综合征 肛门内扩约肌动能障碍,生物反馈,当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时。可考虑手术治疗。要掌握好手术适应证，并有针对性选择术式。,手术治疗,CC诊治流程,一般治疗 认知治疗 酌情选用： 膨松剂 渗透剂 促动力剂,NOR,STC,GITT/ARM,有无手术指征,MIX,OCC,一般治疗 膨松剂/渗透剂 促动力剂(1),一般治疗 生物反馈治疗认知治疗(2),(1)+(2),无 效,GITT/结肠压力监测 肛门直肠功能结合影像学检查， 进一步评估多科会诊，心理会诊,便 秘,(+),生化检查、结肠镜、造影等,(+),器质性病变,病因治疗 便秘治疗,根据便秘特点经验治疗（2-6周）,无效,无器质性病变,(-),(-),Thank you!,病因病机,原则“通下”，而非泻下 实则通泻（清热润肠通便，顺气导滞） 虚则润补（益气养血，温通开结）,治疗原则,1.肠胃积热 主症：大便干结，腹中胀满，口干口臭 兼次症：面红身热，心烦不安，多汗，时欲饮冷，小便短赤。 舌象：舌质红干，苔黄燥或焦黄起芒刺 脉象：滑数或弦数。 治法：泻热导滞，润肠通便 方药：麻子仁丸,实秘,大便干结，加芒硝，软坚通便； 心烦易怒，面红身热，加草决明、芦荟； 痔疮出血者，加生地榆、槐花。 本型苦寒泻下药，要中病即止，不可久用。,火麻仁20g 芍药10g 枳实10g 生大黄20g 厚朴10g 杏仁10g,麻子仁丸,组成,加减,实秘,2.气机郁滞 主症：大便干结，欲便不出，腹中胀满 兼次症：胸胁满闷。嗳气呃逆,食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅。 舌象：舌苔薄白，或薄黄或薄腻。 脉象：弦或弦缓 治法：顺气导滞，降逆通便 方药：六磨汤,大便干结，加火麻仁、郁李仁、杏仁，润肠通便； 气滞腹部攻痛者，加厚朴、大腹皮，理气通便； 气郁化火，口苦咽干者，加草决明、芦荟清肝泻火通便 跌仆损伤或手术粘连，加桃仁、红花，活血化瘀通便 本型关键在于疏通气机，但理气药易伤阴，不可久用。,木香9g 枳 壳9g 乌药6g 槟榔12g 大黄6g 乌梅30g 沉香1g,六磨汤,组成,加减,虚秘,1.气虚便秘 主症：虽有便意，临厕努挣乏力，难以排出 兼次症：便后乏力，汗出气短，面白神疲肢倦懒言。 舌象：舌淡胖或边有齿痕，苔薄白。 脉象：细弱。 治法：补气健脾，润肠通便 方药：黄芪汤,气虚下陷补中益气汤 肺虚久咳短气生脉饮+紫菀、白前 气阴两虚，大便干结，加杏仁、郁李仁润肠通便 肺肾气虚大补元煎 大补元煎益气方，参山草归熟地黄， 杜仲杞子山萸肉，肺肾两虚用此方。 本型白术、黄精是益气通便的要药。,黄芪、麻仁、白蜜、陈皮,黄芪汤,组成,加减,虚秘,2.血虚便秘 主症：大便干结，努挣难下，面色苍白 兼次症：头晕目眩，心悸气短，失眠健忘。 舌象：舌淡，苔薄白。 脉象：细。 治法：养血润燥 方药：润肠丸,大便干结，加火麻仁、郁李仁、杏仁，润肠通便； 气滞腹胀明显者，加厚朴、大腹皮，理气通便； 血虚有热，口干心烦者，加首乌、玉竹、知母清 热生津 本型关键在于养血通便，当归是养血通便的要药， 此外理气易伤阴耗血不可久用。,桃仁20g 羌活10g 大黄10g 当归10g 火麻仁20g,润肠丸,组成,加减,虚秘,3.阴虚便秘 主症：大便干结，努挣难下， 兼次症：口干心烦，潮热盗汗，耳鸣，腰膝酸软。 舌象：舌质红，苔少。 脉象：细数。 治法：滋阴通便 方药：增液汤,年老阴血不足，可加桑椹子、核桃肉、郁李仁、杏仁，润肠通便； 肾阴不足，耳鸣、腰膝酸软，用六味地黄汤+火麻仁、柏子仁、栝蒌仁 本型是血虚的进一步发展，增液汤是养阴通便的 要方，此外滋阴药易碍胃，常加消食的药物。,玄参30g 生地24g 麦冬24g,增液汤,组成,加减,虚秘,4.阳虚便秘 主症：大便艰涩，排出困难。 兼次症：面色光白，四肢不温，喜热怕冷，小便 清长，或腹中冷痛，拘急拒按，或腰膝酸