斜视弱视检查和诊断.ppt

斜视概论斜视检查和诊断,福建医科大学附属第一医院眼科 郑绍斌,眼外肌属功能和结构更加精细的横纹肌，与身体其他部位的骨骼肌不同，肌纤维少，神经纤维多。,一般骨骼肌一根神经纤维支配120根肌纤维，而眼外肌一根神经纤维仅支配510根肌纤维，且血管丰富，因而眼外肌运动极为灵敏，能氧化代谢过程中的乳酸和清除废物，不易产生疲劳。,储备功能强，一条眼外肌收缩可牵动750-1000克重量，而强动眼球转动仅需5克拉力。各组肌纤维轮翻实施，可以持久工作。,由于其作用的复杂和多变，致使眼外肌学在整个眼科领域成为一个重要的分支。,眼球靠眼外肌的收缩和松弛而产生协调的运动，正常的双眼协调运动是实现双眼单视功能的基本条件。,斜视 斜视不仅影响美容， 更重要的是影响单眼的视功能 和双眼单视功能的发育和恢复。,术前,术后,双眼同时注视，物体虽然在两眼的视网膜上分别成像，但经大脑皮层视觉中枢将其融合为一个单一的立体感的影像，这种功能称为双眼单视。,临床上将双眼视功能分为三级： 同时视、 融合功能 和立体视觉。,眼外肌的运动受神经支配，两眼12条眼外肌力量的平衡及密切合作维持了双眼运动的协调并保持双眼单视。,眼球运动时，必有数条眼外肌共同作用来完成。单眼某条眼外肌行使其主要作用时，其他起辅助作用的眼外肌称为协同肌。,与上述作用相反，起制约作用的眼 外肌称为拮抗肌。,使双眼呈同方向、同角度运动的眼 外肌称为配偶肌。,转动中心与转动轴 角膜中央后方13.5mm处为眼球旋转中心，眼球围绕这个中心转动。,通过眼球旋转中心设想有三条旋转轴（Fick氏三轴）； 沿水平轴（X轴）作上下转动； 沿垂直轴（Z轴）进行内外转动， 沿前后轴（Y轴）作旋转运动，,设想有一平面通过眼球旋转中心和X轴及Z轴，称为Listing氏平面。,眼球运动法则 Sherrington氏法则（谢灵顿定律）：当一条眼外肌收缩时必同时伴有其拮抗肌的松弛，即交互神经支配法则，,如右外直肌收缩时，右内直肌必有等时等量的松弛，否则眼球不能灵活、准确及时的向右注视。,Herihg氏法则 指双眼运动时的配偶肌之间的关系，故又称“偶肌定律”，当一眼转向某一方向，其作用肌所接受到的神经冲动，同时也以相应的比例量到达其配偶肌，其冲动的大小由注视眼决定。,两眼运动的协调性： 两眼的肌肉活动受神经中枢支配，时刻保持同一时间、同一速度、同一注视目标的两眼共同运动。,额叶是随意性运动中枢，枕叶为反射性眼跟随运动中枢，皮层下中枢在中脑动眼神经核的顶盖前区，集合的高级中枢在大脑。,斜视 两眼的协调运动由大脑皮层中枢所管制，当眼球运动系统处于完全平衡状态时，分开的两只眼能成为同一个功能单位，不出现偏斜，称为正位眼。,如果中枢管制失调，眼外肌力量不平衡，两眼不能同时注视目标，视轴呈分离状态，其中一眼注视目标，另一眼偏离目标，称为斜视。,隐斜视 显斜视 正位眼,斜视可分为； 根据融合功能： 隐斜视， 间歇性斜视， 恒定性斜视，,根据运动和斜视角,共同性斜视 非共同性斜视：麻痹性斜视和限制性斜视 A-V性斜视,根据注视情况,交替性斜视 单眼性斜视,发病时间,先天性斜视 获得性斜视,眼球偏斜的方向,水平斜视 垂直斜视 旋转斜视 混合型斜视,斜视检查法 询问病史,KappA角,视轴 光轴 阳性KappA角，阴性KappA角,视力检查 及屈光检查,眼球偏斜方向,单眼 双眼运动,内外 上下 同向 异向,融合 知觉融合 运动融合,眼球运动检查：查六个诊断眼位，判断出运动不足或亢进,斜视的定量检查 角膜映光法,三棱镜加遮盖试验,角膜映光法示意图,视野弧法,三棱镜加马氏杆法,同视机检查法,WORTH四点试验法判别主眼和辅眼，务必使戴矫正镜片后的主辅眼与验光前一致，同时也诊断出双眼单视功能的情况,左眼,右眼,试镜片,同时看见四点，有双眼单视功能 看到三红一绿者，右眼为主视眼 看到二红二绿者，左眼为主视眼 只看到三个红点，左眼发生抑制 只看到二个绿点，右眼发生抑制 看到五个点，患者有复视,左眼,右眼,试镜片,共同性斜视 共同性斜视是指眼球运动无障碍， 各注视方向斜视度无明显差异， 第一斜视角等于第二斜视角， 无复视，无代偿头位， 无全身症状。,第一斜视角健眼注视目标，斜眼偏斜度称为第一斜视角， 第二斜视角斜视眼注视目标，健眼的偏斜度称为第二斜视角。,麻痹性斜视,眼球运动向麻痹肌作用方向运动障碍， 各注视方向斜视度不同， 第二斜视角大于第一斜视角， 复视，有代偿头位， 中枢或周围神经， 有全身症状。,内斜视,病因： 神经，解剖，机械，屈光不正，遗传，调 节。其中调节最常见。,内斜视分类 内隐斜视， 间歇性内斜视， 显性内斜视。,假性内外斜视,肥胖 鼻梁过宽 内眦赘 KAPPA角，,内隐斜视,内隐斜视，视远为多， 外隐斜视 外隐斜视，视近为多，,病因,1.解剖 2.调节 3.神经,检查,1.遮盖-去遮盖 2.MADD0X杆法 分视法：,外隐斜视分型,分开过强型 远大于近 辅辏不足型 远小于近 基本型 远=近,临床表现,视疲劳，内隐斜明显于外隐斜。 复视,治疗,矫正屈光不正 眼位训练 配三棱镜 手术，大于15三棱镜,共同性内斜视,调节性内斜视 屈光调节性内斜视 非屈光调节性内斜视 调节不足性内斜视 部分调节性内斜视 非调节性内斜视 婴儿型内斜视 基本型内斜视 急性共同性内斜视 周期性内斜视 分开不足型内斜视 微内斜视,调节性内斜视 屈光调节性内斜视,病因：远视眼 临床表现： 发病年龄：2-3岁 屈光状态 散瞳 斜视角不稳定 AC/A比值正常,调节性内斜视 屈光调节性内斜视,治疗 矫正屈光不正 弱视治疗 视觉训练 手术,调节性内斜视 非屈光调节性内斜视,高AC/A性内斜视，正常4-6， 集合过强性内斜视 临床表现：与屈光不正无关 高AC/A值，超过10三棱镜 发病年龄6个月-3岁,调节性内斜视 非屈光调节性内斜视,治疗： 矫正屈光不正 双光镜加+2.5D-=3.00D 手术,调节性内斜 调节不足性内斜视,病因：调节不足导致视近时增加使用调节，视近内斜视大于视远。 临床表现：与屈光不正无关 视近内斜视大于视远 调节近点比同年龄人远 调节范围小 视疲劳,部分调节性内斜视,病因：部分屈光不正 临床表现：戴眼镜后矫正部分内斜视 治疗：戴眼镜 手术,非调节性内斜,临床表现较为复杂. 与屈光状态关系不大， 与眼外肌的解剖异常、 集合力过强、 外展力过弱, 及融合功能不良等有关.,非调节性内斜视 婴儿型内斜视,先天性内斜视，发病年龄6个月之内 临床表现：发病年龄6个月之内 斜视角大30三棱镜 斜视角稳定 AC/A正常 与屈光不正无关 假性双侧外直肌麻痹 弱视 垂直斜视 眼球震颤,非调节性内斜视 婴儿型内斜视,治疗：矫正屈光不正 治疗弱视 手术,非调节性内斜视 基本型内斜视,与屈光不正无关 远=近 AC/A正常 治疗：治疗弱视 手术,急性共同性内斜视,后天获得性内斜视 急性，复视 临床表现：发病突然 复视 间歇性或恒定性内斜视 治疗：矫正屈光不正 手术,周期性内斜视,48小时 72小时 96小时 治疗：稳定6个月手术,分开不足型内斜视,内斜视以看远明显 治疗：手术,微内斜视,小于5-7三棱镜 检查：4度三棱镜 Bagolini线状镜,非共同性内斜视,展神经麻痹 限制性内斜视 甲状腺相关眼病 高度近视眼性内斜视 眶内壁骨折 Duane眼球后退综合症 继发性内斜视 知觉性内斜视 手术后内斜视,展神经麻痹,1.单眼内斜视 2.L2大于L1 外传受限制 斜视角不等 代偿头位 先天性的无复视，后天性的有复视,治疗,1.病因治疗 2.药物治疗 3.有复视者遮盖单眼 4.6个月后手术,限制性内斜视 甲状腺相关眼病,称Graves眼病 1.占眼眶疾病首位，20%-50% 2.甲亢功能表现 3.肌纤维肥大,治疗,1.甲亢治疗 2.对症治疗 3.手术治疗,高度近视眼性内斜视,近视大于-15D 病因不明 内外上下运动受限制 治疗： 手术为主,眶内壁骨折,外伤史 CT检查 眼球向上或外运动受限 手术治疗,Duane眼球后退综合症,左眼内转 睑裂缩小,右眼内转 睑裂缩小,Duane眼球后退综合症,为眼球运动受限，企图内转时，患者眼睑裂变窄、眼球后退，内转受限。以外展受限最多见，有些患者合并,Duane眼球后退综合症,第一眼位可以正位也可以偏斜， 病因 ： 一为肌肉和筋膜纤维化； 二为节制韧带和肌肉附着点异常；三为神经错位支配， 常伴有全身先天性病变,Duane眼球后退综合症,1型：外转受限 2型：内转受限 3型：内外转受限 治疗：屈光不正 弱视治疗 手术治疗,手术后内斜视,内外斜视术后 3-6个月后再手术,外斜视 一眼偏向颞侧，早期多为外隐斜，随年龄增长，出现集合不足，逐渐发展为外斜视。多发于青春期或中年，开始为间歇性，随着年龄增长而变为恒定性。,外斜视,病因： 融合功能不良， 调节与集合不平衡、 屈光参差、 眼外肌发育异常 或一眼因器质性病变失明等所致。,外斜视,临床上分为： 集合不足型、 外展过强型、 类似外展过强型 及基本型。,术后,术前,外斜视,假性外斜视 外隐斜视 间歇性外斜视 恒定性外斜视 集合不足 集合麻痹,间歇性外斜视,发病年龄较早 斜视角不稳定 交替性，弱视少 无明显屈光不正,间歇性外斜视,分型： 1.基本型，AC/A正常 2.外展过强型，差15个三棱镜 3.假性分开过强型 4.集合不足型，AC/A值低于正常，差15个三棱镜,间歇性外斜视,治疗： 矫正屈光不正 治疗弱视 三棱镜治疗 正位视训练 手术治疗,恒定性外斜视,病因: 集合与分开平衡失调 机械因素 解剖因素,恒定性外斜视,临床表现： 发病年龄，都有。 视力正常弱视 与屈光不正无关 斜视角偏大,恒定性外斜视,分型： 1.基本型，AC/A正常 2.外展过强型，差15个三棱镜 3.假性分开过强型 4.集合不足型，AC/A值低于正常，差15个三棱镜,恒定性外斜视,治疗： 矫正屈光不正 治疗弱视 手术治疗,恒定性外斜视,先天性外斜视 知觉性外斜视 连续性外斜视,集合不足,临床表现： 1.视疲劳 2.AC/A值明显降低 3.正位 ，外隐斜视或间歇性外斜视 治疗： 1.病因治疗 2.矫正屈光不正 3.集合训练 4.三棱镜 5.手术治疗,集合不足,治疗： 1.病因治疗 2.矫正屈光不正 3.集合训练 4.三棱镜 5.手术治疗,集合麻痹,双眼无集合运动 起病急 集合不能，但内转和调节功能正常 正位或小外隐斜视 视近反射障碍或完全消失 与集合不足比较：注视1-2米视标，逐渐增加底朝外三棱镜，复视者为集合麻痹，出现融合性集合为集合不足,集合麻痹,病因治疗 三棱镜 手术治疗,共同性斜视的治疗 斜视治疗的目的是恢复两眼视功能和获得正常眼位，以达到功能治愈。因此必须提高斜视眼的视力，恢复正常视网膜对应点，眼球恢复到正位，增强融合能力。,具体措施为：先矫正屈光不正，治疗弱视，正位视训练，当矫正视力达1.0以上，并有融合功能后，若戴镜后仍有斜视可行手术矫正眼位。,非共同性斜视 非共同性斜视主要指麻痹性斜视，是由神经核、神经或眼外肌本身器质性病变而引起的单条或多条眼外肌完全性或部分性麻痹所致的眼位偏斜。,术后,术前 垂直肌麻痹,病因分先天性和后天性：先 天性主要为先天性发育异常，出生 时产伤或婴儿期疾病所致。,后天性多为外伤（头颅或眼眶），感染、炎症（脑炎脑膜炎）以及代谢性、血管性（糖尿病性、动脉硬化、脑血栓、脑水肿）、变性病变及脑肿瘤等所致。,临床表现 复视：这是后天性麻痹性斜视突出和典型的症状。因双眼正常的视网膜对应点突然被打乱，物像落在双眼非对应点上而出现复视，将1个物体看成分开的2个物体。,眼球运动障碍 眼球在麻痹肌行使作用方向运动明显受限，眼球偏向麻痹肌作用的对侧。,代偿头位 是麻痹性斜视特征之一。患者改变头位，使两眼视轴平行，其目的是为获得双眼单视或避免复视。,斜肌麻痹,头向左倾,第二斜视角大于第一斜视角 即麻痹眼注视时健眼的偏斜度大。,全身症状 由于复视，导致患者头晕、目眩、恶心和精神紊乱，遮盖一眼则症状消失。,治疗 治疗病因： 首先要查明原因，针对病因进行治疗。,药物治疗： -肌注维生素B1，维生素B12和三磷酸腺苷 -糖皮质激素和抗生素对神经炎和肌炎有效,肉毒杆菌毒素A：在急性外展神经麻痹患者恢复期间，内直肌注射肉毒杆菌毒素可暂时解除复视的干扰，可防止或治疗内直肌痉挛。,三棱镜应用 对于小于10 的斜视，可试用三棱镜消除复视。,手术治疗 一般在麻痹肌已停止发展6个月后做手术，手术原则以减弱拮抗肌为主，加强受累肌为辅,特殊类型斜视 眼外肌广泛纤维化综合症 为先天性疾患，其眼外肌与筋膜发育均不正常，单眼或双眼患病，可有上睑下垂，第一眼位可有内斜、外斜或垂直斜、眼球运动受限。,Duane 眼球后退综合症 为眼球运动受限，企图内转时，患者眼睑裂变窄、眼球后退，内转受限。以外展受限最多见，有些患者合并,垂直后退综合症,Brown上斜肌鞘综合症 本病系上斜肌鞘缩短或纤维化，患眼内上转显著受限，甚至不能超过水平线。,概念,AV型斜视是水平斜视的一种非共同性的亚型，即在向上和向下分别注视时斜视程度有明显变化，这种变化使上下方的斜视程度呈类似“A”或“V”的形式 AV斜视不是共同性斜视，在斜视专著中是与共同性斜视、非共同性斜视并列的独立章节,概念,A征 内斜：上方度数更大 外斜：上方斜视角更小 V征 内斜：上方度数更小 外斜：上方斜视角更大 其它特殊形式 Y X ,上方集合更大,下方集合更大,诊断标准（定义）,A征 上方和下方的斜视角相差10 内斜A 上方内斜比下方大10 或更多 外斜A 下方外斜比上方大10 或更多,内斜A征,外斜A征,诊断标准（定义）,V征 上方和下方的斜视角相差15 内斜V 上方内斜比下方小15 或更多 外斜V 上方外斜比下方大15 或更多 生理情况下眼位呈轻度V型，所以诊断V型斜视时上下方斜视角的差别要求较大,内斜V征,外斜V征,AV征病因,斜肌功能异常 V征 下斜肌功能亢进，多为双侧，对称或 不对称 A征 上斜肌功能亢进，多为双侧，对称或不对称,AV征病因,水平肌功能异常 V征 上方外直肌功能增强，或下方内直肌 功能增强 A征 上方外直肌功能减弱，或下方内直肌 功能减弱,AV征病因,垂直肌功能异常 V征 上直肌功能减弱，在上方注视时内转的次要作用减弱 A征 下直肌功能减弱，在下方注视时内转的次要作用减弱,诊断中要注意的问题,25,25,E,E,治疗要点,AV型斜视应手术治疗，一般在矫正水平斜视的同时完成。 第一眼位和阅读眼位是最重要的功能性注视眼位。 明显的AV型斜视大多合并斜肌功能异常，所以在矫正斜视时常联合使用下斜肌或上斜肌减弱术，,治疗要点,没有斜肌异常时用水平肌肉移位来矫正AV征。但是，不能对有斜肌异常的AV型斜视患者用水平肌肉移位来代替斜肌手术。 下斜肌减弱能矫正1525的V征，一般不会出现过矫。 双侧上斜肌断腱术最多能解决3545的A征（下方视野可以产生3545的内移） 斜肌减弱术对第一眼位的斜视角无大影响,治疗要点,在没有斜肌异常的AV型斜视，水平肌肉垂直移位可以矫正AV征，可以移半个肌腱宽度或全肌腱宽度 内直肌朝集合方向移位，外直肌朝开口方向移位,弱视,概念,视觉发育期内由于异常视觉经验（单眼斜视，屈光参差，高度屈光不正，形觉剥夺）引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部检查无器质性病变。,其发病率约为24%，全国有一千万以上弱视患儿急待救治，所以引起全社会的极大关注，,分类 1、斜视性弱视： 为了避免因斜视引起的复视和视觉紊乱所致的极度不适，大脑皮层主动抑制由斜视眼黄斑传入的视觉冲动，该眼黄斑部功能长期被抑制，就形成了弱视。,左眼（注视眼）看到的物体在右眼（内斜眼）黄斑的鼻侧成象。引起复视，此外，位于左眼注视物鼻侧的另一物体，却在右眼黄斑成象，引起视觉紊乱,2、屈光参差性弱视：由于两眼的屈光参差较大（球镜1.5D或柱镜1.0D），两眼黄斑部所形成物像的清晰度不等，即便屈光不正得到矫正，,屈光参差所造成的物像的大小仍然不等，致使双眼物像不易或不能融合为一，视皮层中枢只能抑制屈光不正较大眼睛的物像，日久遂发生弱视。这类弱视也是功能性的，因而是可逆的。,左眼（正视眼）看到的物体在右眼（近视眼）黄斑