床旁血液净化技术护理.ppt

床旁血液净化技术 在危重病的应用,首都医科大学 急诊医学系 北京朝阳医院急诊科 梅雪,一、原理 二、CBP(持续血液净化),床旁血液净化技术,1.血液透析 2.血液滤过 3.血浆置换 4.血液灌流,A,(一)、血液透析,将患者血液与透析液同时引入透析器的内外室,溶质通过半透膜,从高浓度侧向低浓度侧运动;水通过半透膜从低浓度侧向高浓度侧渗透和通过压力梯度的超滤作用.,连续静静脉血液透析,高通透透析膜,超滤率为0,没有置换液,至少需要一个血泵和一个 控制透析液的泵（10- 30ml/min）,CVVHD,(二)、血液滤过,血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收原理而设计的一种血液净化疗法，是将血液通过血液滤过器，在膜压作用下滤出大量水分和溶质（对流作用），相当于肾小球的滤过作用；再通过输液装置，补充与细胞外液电解质浓度相似的溶液（置换液），此相当于肾小管的重吸收功能。超滤液多于置换液的部分，即二者容量之差，就是体内排出的过多水分。血液中的毒性物质随大量水分一同排出体外，从而达到了血液净化的目的。,对流 Convection,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过中,连续静静脉血液滤过,滤过器 超滤率10ml/min (15L/天) 需要血泵 需要置换液,CVVH,血液滤过的适应症,1 肾功能不全合并心功能不全者。 2 透析中低血压反应而不能进行血液透析者。 3 体腔内积液者。 4 难治性高血压者。 5 伴有末梢神经病变者。 6 高度水肿者等。,CRRT与血液透析的比较,血液滤过的优点,持续地清除水分和溶质，体液的容量和溶质成分变化是缓慢的。心血管功能稳定，还可避免治疗期间渗透压的显著变化；此疗法比透析更容易纠正水超负荷，特别适用于不耐受血液透析者。,血液滤过的缺点,小分子物质的清除率低 价格高于血液透析 若设备简单,操作费时费力 等,(三)、血浆置换,血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，除去血浆，再将细胞成分和新的正常血浆或等量血浆替代品输回体内，以除去体内致病因子（自身抗体，免疫复合物及与蛋白相结合的毒物等）来治疗某些疾病，此过程即为血浆置换。,血浆置换的模式图,血浆置换的种类,1.离心法 2. 膜式法 3.冷滤过法,血浆置换的适应症,肾脏疾病 神经系统疾病 血液系统疾病 其他疾病,肾脏疾病,1 肺出血肾炎综合征 2 急进性肾炎 3 膜增殖性肾小球肾炎 4 狼疮性肾炎 5 IgG肾病 6 韦格氏肉芽肿 7 多发性微血管炎肾损害 8 溶血性尿毒症综合征 9 肾移植前后排斥反应和肾移植后复发肾小球疾病的治疗,神经系统疾病,1 重症肌无力 2 格林巴利综合征 3 慢性感染性脱髓鞘性多发神经病 4 多发性硬化,血液系统疾病,1 自身免疫性溶血性贫血 2 特发性血小板减少性紫癜 3 新生儿RH溶血病 4 输血后紫癜 5 多发性骨髓瘤 6 血友病,其他疾病,1 药物中毒 2 甲亢危象 3 天疱疮 4 高脂血症 5 I型糖尿病,(四)、血液灌流,血液灌流是指血液借助体外循环，通过具有广谱解毒剂的吸附装置，清除血液中外源性或內源性毒物，达到净化血液的一种治疗方法。,A,血液灌流,血液灌流中最主要的过程就是血液流经灌流器，与其中装载的吸附剂充分接触，使得血中毒物被吸附而清除。因此，在这一操作中吸附剂起决定作用。,血液灌流中的吸附剂,1.活性炭 2.人工合成树脂,血液灌流的指征,血液灌流对于脂溶性高，易与蛋白质结合的药物和毒物有较强的清除效果。包括安定类，非巴比妥类催眠镇静药，解热镇痛药，抗风湿药，抗抑郁药；有机磷类杀虫剂，除草剂等。,临床应用的主要指征,尽管经积极抢救，病情仍在进行性加重 严重中毒伴有低血压，低体温，低血氧，心力衰竭或呼吸衰竭 严重肝，肾等解毒脏器的功能障碍 具有严重代谢障碍或延缓效应的药物中毒 伴有中毒性脑功能不全或昏迷的病人 中毒后出现严重并发症如肺炎，急性肾功能不全,一、原理 二、CBP(持续血液净化),从 CRRT 到 CBP,持续肾脏替代治疗概念的发展,CBP的命名,上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。 近年来，CRRT技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已经扩展到各种临床上常见危重病的急救，已超出肾脏替代治疗的局限性，CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容,CBP的命名,2000年CRRT更名为连续性血液净化 CBP （Continuous Blood Purification） CBP的定义同时有所扩大，包括了血液灌流，血浆置换，体外肺膜（ECMO） ，分子吸附循环系统 （MARS），连续血浆分离吸附 （CPFA） 但是CRRT的应用技术始终是广义CBP的基础,CBP的作用机制,CBP的特点,血流动力学稳定 溶质清除率高 清除炎性介质 利于营养支持,二 CBP(持续血液净化),CCAVH 连续性动静脉血液滤过 CCVVH 连续性静脉静脉血液滤过 ACVSCUF 动静脉缓慢连续性超滤 VCVSCUF 静脉静脉缓慢连续性超滤 CCAVHD 连续性动静脉血液透析 CCVVHD 连续性静脉静脉血液透析 CCAVHDF 连续性动静脉血液透析滤过 CCVVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过 CCHFD 连续性高通量透析 HHVHF 高容量血液滤过 CCPFA 连续性血浆滤过吸附,解读管路连接CVVH,CBP的适应症,肾脏疾病 非肾脏疾病,肾脏疾病,急性肾衰 慢性肾衰维持性血液透析 少尿患者需要大量补液 慢性液体潴留 酸碱和电解质紊乱,非肾脏疾病,SIRS MODS ARDS 挤压综合征 乳酸酸中毒 SAP 慢性心力衰竭 肝功能不全 中毒 风湿免疫性疾病,CBP时机的选择,血液净化理论的发展己经不是单纯清除尿毒症毒 素，已经认识到血液净化可以弱化炎症反应、平衡免疫系统。 治疗指征已超越肾功能衰竭的范畴，涉入非肾病领域和炎性疾病。 毋庸置疑，正确的选择适应症是血液净化治疗的前提，但适宜的治疗时机也是治疗成功的关键。,急性肾功能衰竭血液净化治疗时机,公认的开始透析标准为: 利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿; 药物治疗难以控制的高血钾; 严重代谢性酸中毒; 出现尿毒症严重并发症。 对于通常的ARF，国内外学者一致认为在没有出现临床并发症之前即开始透析，或早期预防性透析是有益的,AKI 的治疗时机,根据患者的病情（如其他器官的损害情况），水负荷比氮质血症更重要，而不是生理指标是否达到了尿毒症水平 血液净化技术和各自临床疗效及特点 医务人员的技术水平及当时设备条件,MODS血液净化治疗时机,多器官功能不全可能包括肾脏或不包括肾脏，所以决定CBP治疗不能仅以肾功能指标作为标准 因为多器官功能衰竭是序贯性的，只要有一个重要器官(如心、肾、肺或肝)衰竭就可以开始CBP 在判断某一器官衰竭的早期阶段就可以行CBP治疗，所谓预防性治疗 还需要考虑具体净化方式、膜材料的选择等具体操作的细节。,ARDS/ALI 血液净化治疗时机,CBP治疗急性肺损伤可能机制包括清除大量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿，降低肺循环静水压和毛细血管楔压，清除炎症介质，调节炎症反应调控网络，低温效应减少耗氧量及CO2产生等 根据国内报道，一旦诊断ARDS就可开始CBP治疗，最好采用HVHF,重症急性胰腺炎血液净化治疗时机,采用血液净化治疗SAP已经获得广大学者的共识 根据国内几个大宗病例的经验，一旦诊断急性胰腺炎，出现发热、呼吸急促、血氧分压降低、心率加快、血压偏低、腹胀以及有胰性脑病症状时应该开始 CBP治疗 也有作者指出，急性胰腺炎临床符合SIRS四条标准时可以开始CBP治疗。 多数作者经验，通常在急性胰腺炎发病不超过5天开始CBP预后较好，一般SAP维持CBP治疗时间72小时,横纹肌溶解综合征血液净化治疗时机,横纹肌溶解综合征往往导致急性肾衰，发展快、治疗难度大、预后差 肌红蛋白分子量17,000Da，适于对流清除 如果在发病早期可用CBP有效的排除血浆肌红蛋白，故可以防止挤压导致的急性肾衰,心力衰竭血液净化治疗时机,对于单纯水储留的心衰患者，临床有明显的心衰症状一旦对强心药和利尿剂反应较差，应及时用单纯超滤排除水分，缓解心衰，患者容易耐受 对各种病因引起心肌病变的肾衰患者，有明显的水储留，药物治疗不敏感，开始透析时机应该早于通常的慢性肾功能不全 选择对血流动力学影响较小的血液净化方式,高通量血液滤过 HVHF,只有在滤液量在大于75升/天的血液滤过才能称为HVHF。 Ronco C. & Bellomo R 目的 更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性， 清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF，IL1等炎症介质。 临床应用 高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。,抗凝,如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血。 使用抗凝剂的目标 应用最小剂量的抗凝剂. 在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果. 避免出血. 不影响膜的生物相容性 常用的抗凝剂 A )