癌痛规范化治疗口袋书.ppt

GPM-Ward,目,1、 世 界 卫 生 组 织 三 阶 梯 治 疗 原 则 0 1,2、 癌 痛 控 制 的 标 准 0 2,3、 癌 痛 评 分 方 法 0 3,4、 阿 片 类 药 物 滴 定 0 6,5、 阿 片 类 药 物 的 如 何 转 换 ？ 几 组 重 要 数 据 1 2,6、N C C N 2 4小 时 滴 定 原 则 1 8,7、 癌 痛 规 范 化 治 疗 注 意 事 项 1 9,录,8、 癌 痛 评 估 观 察 流 程 2 0,9、 爆 发 痛 观 察 处 理 流 程 2 1,10、 痛 患 者 健 康 教 育 流 程 2 2,癌,11、 阿 片 类 药 物 过 量 及 中 毒 急 救 流 程 2 3, ,12、 阿 片 类 类 药 物 残 余 药 管 理 流 程 2 4,13、 癌 痛 规 范 化 治 疗 护 士 工 作 流 程 2 5,14、 关 注 阿 片 类 药 物 的 不 良 反 应 2 6,世 界 卫 生组织三阶梯 治 疗 原 则,按阶梯治疗,口服给药,按时给药,个体化给药,注意具体细节, ,GPM-Ward,-1-,癌痛控制的 标 准,GPM-Ward,三个“3”原则,1、数字评估法的疼痛强度3分,2、患者24小时疼痛危象次数 3（2 4小时内需要,解 救药物次数 3）,3、完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内,摘自孙燕 三 阶 梯十二年回顾 展 发 言稿, 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动,-2-,摘 自刘淑俊 让 中 国 的 癌痛患者无 痛 ,数字分 级 法 （N RS）,GPM-Ward,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,轻度,轻度,中度,重度,-3-,适合儿童、老年和无法语言表达的患者,GPM-Ward,消炎痛缓释片,-4-,曲马多缓释片,盐酸羟考酮缓释片,硫酸吗啡缓释片,盐酸羟考酮缓释片,主 诉 疼痛程度分 级 法 （V RS）,轻度,疼痛,有 疼痛， 但可以 忍 受能正 常 生活， 睡,眠 不受干 扰,GPM-Ward,中度,疼痛,片类药 物 来 控制疼 痛 ， 如美施 康 定、奥施 康 定等）,疼痛 持 续出现 ， 无法忍 受，要 求 使用,止痛 药 物， 睡 眠 受干扰(此时需 开 始使用 强 阿,重度,疼痛,疼 痛剧烈 ， 睡眠 严 重 受干扰 ， 出现自 主,神 经紊乱 或 被动体 位,-5-,未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物,a,未使用过阿片类药物的患者,GPM-Ward,初始剂量,疼痛评分,未变或增加,口服515mg短效,硫酸吗啡或等效,药物(见PAIN-E),给 药6 0分 钟 后,再评估疗效和,不良反应,后续剂量,剂量增加,5 0 %1 0 0 %,如 果23个 剂 量 周 期 后,疗 效 不 佳 ， 考 虑 静 脉 滴 定 和/,或后续疼痛处理和治疗,（见PAIN-5）,口服（镇痛作用,60分钟达峰）,疼痛评分,降 至46,重复,相同剂量,最 初2 4小 时 按 照,当前有效剂量,按需给药,疼 痛 评 分 4,疼痛评分,降 至13,见疼痛强度评分,（PAIN-A）,或,出现未控疼痛的,临床指征（未达到,患者的目标）,由医护人员进行,静脉,推注（镇,痛 作 用1 5分 钟,达峰）或患者自,控镇痛,静脉 给予25mg,硫酸吗啡或,等效药物,（见PAIN-E）,见阿片类药物耐受患者的,后续疼痛处理和治疗，轻度,疼痛评分13（见PAIN-5）,疼痛评分,未变或增加,剂量增加,5 0 %1 0 0 %,给 药1 5分 钟 后,再评估疗效和,不良反应,如果23个剂量周期后,疗效不佳，考虑后续疼痛,处理和治疗（见PAIN-5）,疼痛评分,降 至46,重复,相同剂量,疼痛评分,降 至13,最 初2 4小 时 按 照,当前有效剂量,按需给药,见阿片类药物耐受患者的,后续疼痛处理和治疗，轻度,疼痛评分13（见PAIN-5）,-6-,阿片类药物耐受患者的疼痛处理,疼痛评分,未变或增加,计算前24小时所需,口服药物总量,给予,总量的10%20%,(见PAIN-E),给药60分钟后,再评估疗效和,不良反应,剂量增加,50%100%,GPM-Ward,如果23个剂量周期后,疗效不佳，考虑静脉滴定和/,或后续疼痛处理和治疗,（见PAIN-5）,口服（镇痛作用,60分钟达峰）,疼痛评分,降至46,重复,相同剂量,最初24小时按照,当前有效剂量,按需给药,疼痛评分4,疼痛评分,降至13,见疼痛强度评分,（PAIN-A）,或,出现未控疼痛的,临床指征（未达到,患者的目标）,由医护人员进行,静 脉c 推 注 （ 镇,痛作用15分钟,达峰）或患者自,控镇痛,计算前24小时所需,总量，转换为等效,的静脉用总剂量，并,给予总量的 ,10% 20%,（见PAIN-E）,见阿片类药物耐受患者的,后续疼痛处理和治疗，轻度,疼痛评分13（见PAIN-5）,疼痛评分,未变或增加,剂量增加,5 0 %1 0 0 %,给 药1 5分 钟 后,再评估疗效和,不良反应,如果23个剂量周期后,疗效不佳，考虑后续疼痛,处理和治疗（见PAIN-5）,疼痛评分,降 至46,重复,相同剂量,疼痛评分,降 至13,最 初2 4小 时 按 照,当前有效剂量,按需给药,见阿片类药物耐受患者的,后续疼痛处理和治疗，轻度,疼痛评分13（见PAIN-5）,-7-,奥施康定为背景滴定法第1步,GPM-Ward,疼痛评分 4或,出现未控疼痛的临床指征,(未达到患者的目标),阿片类药物未耐受,口服奥施康定10mg*1,(镇痛作用60分钟达峰),(即释部分相当于,5.77.6mg即释吗啡),给药60分钟后再评估,镇痛疗效和不良反应,-8-,奥施康定为背景滴定法第2步,给药60分钟后再评估,镇痛疗效和不良反应,VAS评分,未改变或增加,给予15mg速释吗啡,(剂量增加50%100%),GPM-Ward,VAS评分4-6分,给予10mg速释吗啡,(维持速释吗啡剂量),VAS3分,2-3小时后再评估,给药60分钟后再评估,VAS评分,未改变或增加,增加50%速释吗啡剂量,VAS评分4-6分,维持速释吗啡剂量,VAS3分,2-3小时后再评估,给药60分钟后再评估,持续评估至12小时，给予奥施康定 10mg口服,24小时总结阿片药物总剂量,转换为等效奥施康定，即为,奥施康定全天用量,-9-,其他阿片药物转换成奥施康定,计算前24小时阿片类药物总量,除以2即为OXY基础剂量，根据,疼痛评分给予剂量调整,GPM-Ward,VAS评分7分,给予剂量增加,50%100%,VAS评分4-6分,给予剂量增加,25%50%,VAS3分,维持原有剂量,之后以日剂量的10-20%处理爆发痛,次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量,-10-,药物滴 定 观 察 流程,GPM-Ward,疼痛NR S评分4分,解 释：滴 定的 目 的、 方 法 、 重 要 性 ， 取 得 患 者 配 合,社会心理支持、患,者与家属宣教,吗啡2- 5mg皮下注射，或吗啡片5- 10 m g口服,皮下30分钟、口服1小时后评定疗效，并记录于护理记录单内,观 察 药物 不 良 反 应 ， 对症 处 理用 药,NRS评分未变,剂量增加50%-1 0 0%,N RS评分降至4-6分,重复相同剂量,NRS降至1- 3分,最近24h根据当前有,效量按需给药,统计24 h吗啡总量，转化为长效吗啡制剂,给予口服阿片类制剂或芬太尼透皮贴剂,其他干预措施,解释药 物用 法 、用 量 、 观 察 不 良反 应,定时评估疼痛动态情况，随时记录,-11-,GPM-Ward,阿片类药物的如何转换？,几组重要数据,-12-,止痛药简易等效镇痛剂量转换表,盐酸羟考酮缓释片每日总剂量,GPM-Ward,羟考酮,吗 啡,曲马多,哌替啶,美沙酮,可待因,1,2,8,10,0.67,6.7,芬 太 尼透皮贴,4.2mg/72h,30mg/12h,8.4mg/72h,60mg/12h,=,硫酸吗啡,缓释片,盐酸羟考酮,15-20mg/12h,缓释片,30-40mg/12h,参考资料：2009NCCN,-13-,剂量滴定需 熟 练 掌 握 的数据（一 ）,GPM-Ward,镇 痛治疗和疼痛程度 相 关,重度疼 痛（VA S 7） ： 经 阿片药 滴 定，在2 4小时 内止痛 。,中度疼 痛（VA S 4） ： 经 阿片药 滴 定，在4 8小时 内止痛 。,轻度疼 痛（VA S 1） ： 酌 情用阿 片 药或其 他 药物止 痛。,已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成,吗啡或用于滴定的工具药。,Opioid Tolerance and Na,-14-,ive,剂量滴 定 需 熟 练 掌握的数据 （ 二 ）,GPM-Ward,口服：非口服方式给药=3:1,美施康定：奥施康定=1.52:1,-15-,剂量滴定 需 熟 练 掌 握的数据（ 三 ）, ,-16-,GPM-Ward,吗啡的半衰期是3.5 4小时,解救量（全天总量10 % 20 %）,芬太尼贴剂18 h内残留50%,静脉注射15分钟时评估,皮下注射30分钟时评估, ,口服60分钟时评估,羟考酮与芬太尼贴剂之间的剂量转换,羟考酮 是 吗 啡镇痛强 度 的1.5-2倍,硫酸吗啡缓释片,（毫克/12小时）,芬 太尼 透皮 贴 剂,（微 克/小时）,羟考酮缓释片,（毫克/12小时）,GPM-Ward,30,60,25,50,15-20,30-40,1.2008 NCCN 成人癌痛临床实践指南,-17-,NCCN 2 4小 时滴定原 则,GPM-Ward,-18-,疼 痛 评 分7 10， 考 虑 增 量5 0% 1 0 0%,疼 痛 评 分4 6， 考 虑 增 量2 5%5 0 %,疼 痛 评 分1 3， 考 虑 增 量2 5%,癌 痛规范化治 疗 注 意 事 项, ,注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等,非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛,两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用,GPM-Ward,复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等,两个长效阿片类药物不宜联合使用,芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者,阿片类药物应尽早和足量使用,阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理,-19-,癌 痛 评 估观察流程,GPM-Ward,入院患者首次疼痛全面评估,（ 入 院8小 时 内 完 成 ）,开疼痛医嘱：疼痛护理、疼能等级评分,床头县挂癌痛患者标识，护士站患者一览表放置 癌痛患者标识,轻度疼痛,N R S评 分1 - 3分,中度疼痛,N R S评 分4 - 6分,重度疼痛,N R S评 分7 - 1 0分,根据医嘱用药,定时疼痛评估，,每 天 至 少1次 ，,记录于体温单,参照滴定流程,治疗过程记录于疼痛,护理单及护理记录中,参照爆发痛观察处,理流程,-20-,疼 痛 稳 定 者 ， 根 据 级 别 护 理 频 次 （ 级 护 理 每 周2次 ，, 级 护 理 每 周1次 ） ， 记 录 患 者 疼 痛 相 关 情 况 （ 现 服 用 药 物 、,N R S评 分 、 有 无 便 秘 、 恶 心 等 ） 。,记录在一般护理记录单内）,爆 发 痛 观 察 处理流程,GPM-Ward,第一次爆发痛处理：疼,痛 评 分 4分,疼痛评分未变或增加,根据给药,方式的相,应观察时,间进行疼,痛评分,剂量增加,5 0 %- 10 0 %,前24h吗 啡总 量 （1 0%-20%）,疼 痛 评 分 将 至4 -6分,重复相,同剂量,第二次爆发痛处理：疼,痛 评 分 4分,疼 痛 评 分 将 至1 -3分,当前有效剂,量按需给药,（前24h吗啡总量+第一次解救量）（10%-20%）,第三次爆发痛处理：疼,痛评分 4分,2 4h内 有 三 次 以 内 爆 发 痛 ， 下 一,个2 4 h长 效 吗 啡 制 剂 无 需 调 节,（前24h吗啡总量+前两次解救量）（10%-20%）,第三次爆发痛处理：剂量累计同上,24 h内 发 生 三 次 以 上 爆 发 痛 ， 下 一 个2 4 h,长 效 吗 啡 制 剂 需 调 节 ： 前2 4 h长 效 吗 啡,总 量+前2 4 h爆 发 痛 时 所 有 吗 啡 的 用 量,-21-,癌痛患 者 健 康 教 育流程,GPM-Ward,癌痛患 者入 院,讲 述疼痛 对身 体 影响 、镇痛 意义 、 正确 评估癌,痛 ，学会 使用 数 字式 疼痛评 估量 表 评估 自己的,疼 痛强度 。,讲 解 滴定 的 目的 、方法 及患 者 的配 合方法 ，考,核 患 者NRS评分 方法 是否掌 握， 说 明常 见阿片,类 药 物的 不 良反 应。,药物 滴定时,使 用长 效 阿片 类,药 物时,讲 解该 药物的 用法 、 剂量 、服药 注意 事 项、 不,良 反应 ，请患 者复 述 。如 有不清 楚的 地 方， 及,时 与医 护人员 联系,癌痛 控制 稳 定，,NR S评 分0-3分时,出 现爆 发 痛时,每 天测 体 温时 评估患 者疼 痛 情况 ，,询 问有 无 出现 恶心、 眩晕 、 便秘,等 不良 反 应， 给予相 应指 导 。,安慰 患 者， 给予,解释 、 安抚 。,患者 出 院时,-22-,给 予“出 院药 品 宣教 卡”并 解释,相 关内容 ，对 患 者疑 问进行 解答 。,参 照出院 流程 进 行出 院指导 。,阿 片 类 药 物 过量及中毒 急 救 流 程,GPM-Ward,呼 吸 抑 制 （ 8次/分 ） 、 紫 绀,针尖样瞳孔,嗜睡乃至昏迷、皮肤湿冷,严重时心动过缓、呼吸暂停、血压下降,骨骼肌松驰,立即停用阿片类药物,吸氧,心电监护,开放静脉通路,按医嘱给予：呼吸兴奋剂、纳络酮,纳 络 酮0 . 4 m g + N S 1 0 m l i v， 每2分 钟0 . 5 m l,或者,纳 络 酮0 . 8 m g + N S 2 5 0 m l i v g t t,病情观察,一旦呼吸状态稳定即可减少或停用纳络酮,如1 0分 钟 内 无 效 且 总 量 达 到1 m g， 考 虑 其,他原因,评估：呼吸、瞳孔、意识、皮肤粘膜,颜色、生命体征、尿量等,做好抢救记录,-23-,阿 片 类类药物残 余 药 管 理 流程,GPM-Ward,多 瑞吉 废贴,病房 回收,登 记本 上记 录,西药房 集中 放置,“ 大地维 康” 医,疗 处理中 心统 一,即释 吗啡 片残 余,药 片处理,残余 药片碾 碎,冲入 下水