神经内科查体.ppt

神 经 系 统 体 格 检 查,需要的器具,叩诊锤 检眼镜 棉签,128 Hz 音叉 笔式电筒 大头针 等等,神经系统检查法包括,高级神经活动（意识、语言、情感、智能） 一般检查 脑神经（共十二对） 运动系统 （肌肉营养、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、步态） 感觉系统（浅感觉、深感觉、复合感觉） 反射（浅反射、深反射、阵挛、病理反射） 脑膜刺激征 自主神经功能检查,1. 清醒度和注意力,清醒度：对刺激的反应能力 注意力: 正数6位数 倒数4位数 (538792),2. 定向力,时间、地点、人物定向力 纪录方法: 人物: “他是医生” 地点: “在医院”但不知道在那家医院 时间: “2015年”,3. 记忆力,近记忆: 首先告诉患者3个东西，请其记住，35分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）,远记忆: 询问他个人重大生活事件的发生时间 (如结婚时间、大儿子出生日期),4. 语言功能,自发性语言: 注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。,理 解 力: 患者是否能理解简单的问题和命令？,命名能力: 让患者叫出常见物体的名字,复述能力: 患者能否重复医生说的简单词句,失语症分类,（-）外侧裂周围失语综合征 1.Broca失语（运动性失语）：口语表达障碍突出，谈话为非流利性。 2.Wernicke失语：听理解障碍，听力正常，不能理解别人和自己的说话，但表达正常。 3.传导性失语：复述障碍较自发谈话和听理解障碍重。,（二）经皮质性失语综合征 1.经皮质运动性失语：不能表达，可以理解。 2.经皮质感觉性失语：可以表达，不能理解。 3.经皮质混合性失语：不能表达，不能理解。,（三）完全性失语 （四）命名性失语 （五）皮质下失语 1.丘脑性失语：急性期有不同程度的缄默和不语，以后出现言语交流、阅读障碍。复述功能可保存。 2.内囊、基底核损害所致的失语。类似于Broca失语。,通过患者自发谈话或与之交谈 注意： 谈话语量语调&发音 说话是否费力 有无语法词&结构 有无实质词&错语 找词困难, 刻板语言 能否达义 区分流利型&非流利型口语,郊游风景画(西方失语症成套检测,WBC) 要求患者看图说话,检测自发语言,1. 口语表达(speech expression),1. 失语症(Aphasia)检查,要求患者执行口头指令, 如 “张嘴”、 “摸鼻子之前先摸耳朵” 听辨认要求患者从几种物品图画中 指出检查者说的词 了解对语音字词&句子的辨别理解力, 如肢瘫不能执行指令可用是/否题检查,指出检查者说的词, 例如: 吸烟跑步睡觉喝水等所对应的图,2. 听理解(comprehension).,1. 失语症(Aphasia)检查,常用词(如铅笔苹果大衣) 不常用词(风光峰回路转) 抽象词(如劳动时间) 短语(蘸蓝墨水的钢笔) 短句(我喜欢你) 长复合句(美丽的春天终于来到了西藏高原) 注意:能否准确复述, 有无复述困难错语复述 原词句缩短&延长完全不能复述等,3. 复述(repetition),1. 失语症(Aphasia)检查,说出检查者所指的常用物品 图画颜色或身体部分的名称 不能说出时，可说明物品用途 提示名称开头字音如铅.(笔) 或作出发音的口形,4. 命名(naming),1. 失语症(Aphasia)检查,朗读书报文字 执行写在纸上的指令(文字朗读&理解能力),5. 阅读(reading),1. 失语症(Aphasia)检查,书写姓名地址系列数字 简要叙事(如一日中事件) 听写抄写-判定书写能力,6. 书写(writing),1. 失语症(Aphasia)检查,Eg：100-7=? 93-7=? 86-7=? ,5. 计算力,2. 失用症(Apraxia)检查,失用症很少被病人自己察觉 主诉很少, 常被医生忽视,3. 失认症(Agnosia)检查, 给病人看一些常用物品, 令其辨认并用语言 书写&手势表达辨认能力 辨认颜色或令其将同色者归类 空间定位可给病人看&描述建筑物或风景画片, 或让其画人形钟面或小房子,(1) 视觉失认,辨认常见的声音 如铃声抖动纸张声&敲击茶杯声 有音乐知识, 可辨认一段乐曲&歌曲,(2) 听觉失认,3. 失认症(Agnosia)检查,病人闭目, 触摸&辨认手中物体,(3) 触觉失认,3. 失认症(Agnosia)检查,1 头部&颈部,一般检查,(1)头颅部 视诊: 尖头舟状头畸形。 触诊: 触痛隆起, 囟门颅缝分离。 叩诊: 叩击痛, 空瓮音(Macewen征)。 听诊: 血管杂音。 (2) 面部 睑下垂角膜K-F环。 (3) 颈部: 对称&活动, 姿态异常(痉挛性斜颈强迫头位), 颈部血管杂音。,脊柱侧弯畸形强直脊膜膨出 棘突隆起压痛叩痛 翼状肩胛 四肢肌萎缩 指趾发育畸形弓形足 皮下瘤结节皮肤牛奶咖啡斑等,2 躯干&四肢,一般检查,颅 神 经,脑神经(Cranial nerve)检查,询问有无嗅幻觉 让患者闭目, 闭塞一侧鼻孔, 用挥发性物质(松节油杏仁等)或香皂牙膏香烟等, 置 于受检鼻孔, 令说出气味&做出比较。,. 嗅神经(Olfactoral nerve),禁用刺激性气味 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经,III 动眼神经 观察是否有上睑下垂 眼球各向运动 瞳孔光反射 (直接、间接光反射) 瞳孔调节反射、辐凑反射,IV 滑车神经 检查眼外肌活 (向内下运动 ) VI 外展神经 检查眼外肌活动 (向外运动),病变 延髓、双侧颅神 双侧皮质或皮质延髓束 部位 经运动核或其纤维 病史 首次发作 两次发上脑卒中发作 并且在不同侧 病因 脑干脑炎及肿瘤、格林 脑血管病、脑炎、脑 巴利综合征、肌萎缩侧 肿瘤、脑外伤等。 索硬化症、延髓空洞症 咽反射 消失 存在 舌肌 萎缩、肌纤维性震颤 无舌肌萎缩及震颤,真性球麻痹 假性球麻痹,运动系统检查,1.观察 不自主运动 患者的姿势 是否有肌肉萎缩 步态,2. 肌张力 嘱患者放松 伸、屈患者的腕、肘、肩关节 伸、屈患者的膝、踝关节. 正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。,观察是否存在阻力增高（肌张力高）、阻力降低（肌张力低）。,肌张力增高 类型 病灶定位 折刀样 - 上运动神经元(锥体束系统) 铅管样 - 基 底 节(锥体外系统),肌 力 肢体自主运动的力量 嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。 检查时需双侧对比。 肌力分级从05级。,感觉的分类 特殊感觉（视觉、听觉、嗅觉、味觉） 一般感觉 浅感觉：来自皮肤、黏膜 深感觉：来自肌腱、肌肉、骨膜和关节的本体感觉 复合感觉（皮质感觉）：是由大脑顶叶皮质对深浅感觉分析比较整合而成。,感觉系统一般感觉,冷、热 痛、触,运动觉 位置觉 振动觉,实体觉 图形觉 定位觉 两点辨别觉 重量觉,浅感觉,复合感觉,深感觉,浅感觉 痛觉检查: 大头针轻刺皮肤。 触觉: 棉签或软纸片轻触皮肤。 温度觉: 冷水(010C) & 热水(4050C) 玻璃试管分别接触皮肤, 辨别冷热觉。 如痛触觉无改变, 一般可不必查温度觉。 如有感觉障碍, 应记录部位&范围。,2.深感觉 运动觉 患者闭目, 检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧上下移动5 左右， 让患者辨别“向上”“向下” 感觉不明显, 可加大活动幅度或测试较大关节。,位置觉 患者闭目, 检查者将其肢 体摆成某一姿势， 请患者描述该姿势或用 对侧肢体模仿 。,振动觉 将C128Hz振动音叉柄置于骨 隆起处 (手指桡尺骨茎突鹰 嘴锁骨足趾内外踝胫骨膝 髂前上棘肋骨) 询问有无振动感持续时间, 两侧对比,3.复合感觉 定位觉 患者闭目, 用手指或棉签轻触病人皮肤让其指出受触部位。 两点辨别觉 患者闭目, 用分开一定距离钝双脚规接触皮肤如感觉为两点, 再缩小间距, 直至感觉为一点为止。 正常值: 指尖: 24mm, 手背: 23cm, 躯干: 67cm。,图形觉 患者闭目, 用钝针在皮肤上画出简单图形(三角形圆形)或1, 2, 3等数字让患者辨出, 双侧对照。,实体觉 患者闭目, 令用单手触摸常用物品 (钥匙钮扣钢笔硬币), 说出物品 形状名称, 两手比较。,（二）临床表现,二、感觉障碍的种类,感觉缺失(anesthesia)或感觉减退(hypesthesia)：清醒状态下对刺激无反应或反应减退。 感觉过敏(hyperethesia)：轻微刺激，引起过度疼痛。,感觉异常(paresthesia)：无外界刺激引起异常感觉，如麻木、蚁走感、灼热感等，常为主观症状，无客观体征。 感觉倒错(dysethesia)：对某种刺激感觉错误，如冷变热、触变痛等。,（二）临床表现,感觉过度(hyperpathia)：在感觉障碍基础上，对外部刺激阈值培高且反应时间延长，因此对轻微刺激的辨别能力减弱。,（二）临床表现,疼痛(pain)：是感觉纤维受刺激的表现，是躯体的防御信号。 局部：单一、局限性 放射性：沿神经支配区 扩散性：跨不同的神经支配区 牵涉性：深部疼痛表现于体表 灼性：含自主神经纤维较多的周围神经较为常见。,（二）临床表现,1、单一神经型 感觉障碍局限于某一周围神经支配区，如桡神经、尺神经、腓总神经、股外侧皮神经等受损。 各种感觉减退或消失。,二、感觉障碍的种类,（三）具体类型,二、感觉障碍的种类,（三）具体类型,2、末梢型： 四肢对称性呈手套、袜套样分布，远端重于近端。 常伴自主神经功能障碍。 见于多发性神经病。,3、节段型： 单侧节段性完全性感觉障碍（后根型）： 出现相应支配区的节段性完全性感觉障碍； 可伴有后根放射性疼痛即根性痛，累及前根还可出现节段性运动障碍； 见于一侧脊神经病变（如脊髓外中流）。,二、感觉障碍的种类,（三）具体类型,单侧节段性分离性感觉障碍（后根型）： 相应节段内痛、温度觉丧失，而触觉、深感觉保留； 见于一侧后角病变（如脊髓空洞症）；,二、感觉障碍的种类,（三）具体类型,C5、C6,双侧对称性节段性分离性感觉障碍（前连合性）： 表现双侧对称性节段性分离性感觉障碍； 见于脊髓中央部病变（如髓内肿瘤早期及脊髓空洞症）。,二、感觉障碍的种类,（三）具体类型,4、脊髓型感觉障碍,传导束型：脊髓半切综合症（Brown-Sequard syndrome): 表现病变平面以下对侧痛温觉丧失，同侧深感觉丧失及上运动神经元瘫痪； 见于髓外肿瘤早期、脊髓外伤；,二、感觉障碍的种类,（三）具体类型,脊髓横贯性损害： 病变平面以下传导束性全部感觉障碍，伴有截瘫或四肢瘫 、尿便障碍； 见于急性脊髓炎、脊髓压迫症后期。,二、感觉障碍的种类,（三）具体类型,4、脊髓型感觉障碍,5、脑干型（交叉型）： 表现为同侧面部、对侧偏身痛、温觉减退或消失，并有其它结构损害的症状和体征； 深感觉和触觉障碍重于痛温觉，远端重于近端； 如小脑后下动脉闭塞所致的延髓背外侧（Wallenberg)综合症，病变累及三叉神经脊束、脊束核及对侧已交叉的脊髓丘束。,二、感觉障碍的种类,（三）具体类型,6、偏身型：脑桥、中脑、丘脑及内囊等 均可导致偏身（包括面部）的感觉减退或缺失，可伴有肢体瘫痪或面舌瘫等。 一侧脑桥或中脑病变可出现受损平面同侧脑神经下运动神经元瘫；,二、感觉障碍的种类,（三）具体类型,丘脑病变时深感觉重于浅感觉，远端重于近端，常伴有自发性疼痛和感觉过度，止痛药无效，抗癫痫药可能缓解； 内囊受损可伴有三偏。,二、感觉障碍的种类,（三）具体类型,6、偏身型：脑桥、中脑、丘脑及内囊等,二、感觉障碍的种类,（三）具体类型,7、皮质型： 顶叶皮质感觉分析器损害，出现病灶对侧的复合觉（精细感觉）障碍，痛温觉障碍轻； 部分区域则对侧单肢感觉障碍； 刺激性病灶，出现局限性感觉性癫痫。,二、感觉障碍的种类,（三）具体类型,8 、癔病性 不符合解剖分布，戏剧性变化，癔病人,小 结,单神经支配区的感觉障碍：单神经病 末梢型：多神经病 节段型：神经根、脊髓 分离性：脊髓后角或前联合 传导束型：脊髓 交叉型：桥脑、延髓 偏身型：中脑、丘脑、内囊 单肢型：大脑皮层,反 射 检 查,病理反射检查方法,4. 脑膜刺激征 (脑膜、神经根受激惹),颈项强直 Kernig Sign Brudzinski Sign,屈颈试验：患者仰卧位，检查者拖患者枕部并使其头部前屈而表现出不同程度的颈部强直，被动屈颈受限，称为颈强直。但需要排除颈椎病。,正常人屈颈时下颏可触及胸骨柄，部分老年人及肥胖者除外。,Kernig Sign,患者仰卧位，下肢于髋、膝关节屈曲