血液透析技术简介.ppt

血液透析技术简介,血液透析的概念,血液透析是指把血液引出体外，在透析器内血液与透析液进行物质交换，排出体内废物、过多的水分和纠正电解质、酸碱平衡紊乱，然后再把血液回输至体内的过程，这一过程是通过血液透析机来完成的。,血液透析的模式,血液透析 ( HD ) 单纯超滤 ( 单超 ) 序贯透析 血液滤过 ( HF ) 血液透析滤过 ( HDF ) 血液灌流 ( HP ),血液透析的原理,溶质清除的原理,扩散,对流,吸附,水的清除原理,渗透,超滤,血液透析的原理,清除血液中的有害物质，主要清除方式有：弥散、对流及吸附，不同的净化模式清除原理不同： HD弥散 HF 对流 HDF 弥散、对流 CRRT对流及部分吸附 HP 吸附 不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。 根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。,溶质清除的原理,扩散： 由于半透膜两侧的溶质梯度（差值）使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度相等，此现象即为扩散。小分子物质主要是通过扩散清除的。,溶质清除的原理,对流：通过膜两侧的压力梯度（差值）使血中毒素随着水的跨膜移动而移动，此现象即为对流。溶质对流的跨膜移动速度较扩散为快。中、大分子毒物主要是通过对流清除的。,溶质清除的原理,吸附：在血液透析过程中,血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性地吸附于透析膜表面，从而使这些致病物质被清除。,500 D,5000 D,50000 D,弥散,吸附,对流,血液透析的基本原理,水的清除原理,超滤： 水在压力差作用下作跨膜运动。超滤量与膜两侧的水压梯度成正比。,水的清除原理,渗透：膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧作跨膜移动，称之为渗透。在血液透析中，渗透脱水作用甚轻。,血液透析系统组成,透析机 透析器（人工肾） 透析过程中血液与透析液在透析器反向流动，使溶质与水得到最大效能的转运，是透析机的主要组成部分，常用空心纤维透析器。 透析用水（水处理系统：过滤器、软化装置、活性炭吸附、去离子装置。反渗透装置）,血液透析的适应证,急性肾功能衰竭 下述透析指征可供参考： 1、急性肺水肿； 2、高钾血症（血清钾6.5mmol/L或心电图提示高钾）； 3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升177umol/L（2mg/dl）、钾上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L；,血液透析的适应证,急性肾功能衰竭 4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐442 umol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率13mmol/L； 5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；,血液透析的适应证,慢性肾功能衰竭： 目前多主张当肌酐清除率为10ml/min左右时即可开始慢性血透治疗，其他参考指标为： 1、血尿素氮28.6mmol/L（80mg/dl）； 2、血肌酐707.2 umol/L（约8mg/dl）； 3、有高钾血症； 4、有代谢性酸中毒；,血液透析的适应证,慢性肾功能衰竭： 5、有尿毒症症状； 6、有水潴留（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭征兆； 7、并发贫血（血球容积15%）、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等）。,血液透析的适应证,其他：急性药物或毒物中毒、难治性充血性心衰与急性肺水肿的急救、肝肾综合征、肝硬化顽固性腹水等。,血液透析的血管通路,临时性 深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉 直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股 静脉、大隐静脉、肘正中静脉等 永久性血管通路 动静脉外瘘 动静脉内瘘 长期静脉导管,Covidien | October 9, 2019 | Confidential,20 |,In jugular vein 颈内静脉 In subclavian vein 锁骨下静脉,短期导管,由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，不能满足血透治疗对血流量的要求，所以进行血液透析前必需手术建立一条永久血管通路，最常用的是前臂动静脉瘘。,静脉端穿刺针,动脉化静脉,动脉,内瘘处静脉,内瘘处动脉,最常用永久性血管通路：动静脉内瘘,动脉化静脉,最常用永久性血管通路：动静脉内瘘,动脉,动脉端穿刺针,动脉化静脉,最常用永久性血管通路：动静脉内瘘,长期导管,Covidien | October 9, 2019 | Confidential,22 |,“cuffs” 涤纶套,血液透析中常见的一些并发症或不良反应,低血压 失衡综合征 肌肉痉挛 致热原反应 2-MG淀粉样变性骨关节病 其他,低血压 原因：有效血容量减少（灌注透析器或超滤脱水均可引起血容量减少）， 血管收缩力降低，心源性及透析膜生物相容性差，严重贫血及感染等。 表现：先兆症状为打哈欠、有便意、后背酸痛；典型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者常表现为面色苍白、头昏眼花、呼吸困难、心率加快、一过性意识丧失，甚至昏迷。,低血压 处理：头低脚高位，停超滤，减慢泵流速，吸氧，必要时快速补充生理盐水100200ml或50%葡萄糖20ml，输注白蛋白，并结合病因，对因处理。 预防：尽量避免有效血容量突然减少。脱水不宜过快过多；血液透析前，停服使血管收缩力降低的降压药；改用膜生物相容性好的透析器如血仿膜等；同时改善心功能，纠正贫血，控制感染等。,失衡综合征： 是指在透析中、透析后期或结束后不久出现的与透析有关的以神经系统症状为主的一组综合征。 原因：血液透析时血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而由于血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，以致脑脊液的渗透压相对较高，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液与血液之间的PH值梯度增大即脑脊液中PH值相对较低有关。,失衡综合征： 表现：轻者头痛、恶心、呕吐、倦睡、烦躁不安、肌肉痉挛、视力模糊、血压升高；重者表现为癫痫发作、惊厥、木僵、甚至昏迷。 处理：根据病情给予50%葡萄糖或3%氯化钠10ml，也可输注白蛋白，必要时予镇静剂及其他对症治疗。 预防：初始透析应缩短透析时间，增加透析频率，透析过程中可适量提高钠浓度。,肌肉痉挛 原因：低血压，超滤过多、过快；低钠透析液透析。 表现：多发在透析的中后期，老年人多见。以肌肉痉挛性疼痛为主（主要部位为腓肠肌、足部），一般持续约10分钟，病人焦虑，疼痛难忍。,肌肉痉挛 处理：减慢或暂停超滤，输入生理盐水100-200ml或高渗糖水及高渗盐水。 预防：对高危人群，采用高钠透析液透析，减少超滤量，或改用序贯透析，血液滤过等。,致热原反应 原因：透析用水质被细菌污染，尤其是革兰阴性杆菌产生内毒素。复用透析器及残血或消毒不充分。 表现：好发于透析开始后1小时内出现发冷、寒战，继而发热，伴有全身不适，体温达38以上，持续数小时后体温恢复正常。可伴有血压升高或血压下降。,致热原反应: 处理：高热时可降低透析温度，抗组胺药、激素和退热药可酌情使用。 预防：透析用水最好采用反渗水，可除去致热原。透析用水应严格按照美国医疗仪器促进会（AMMI）标准，透析器及管路复用严格。,2-MG淀粉样变性骨关节病: 原因：肾功能减退时2-MG排出减少，膜清除能力差，以及透析液中的内毒素污染和透析膜的生物不相容性又可激活补体，使2-MG释放增加，导致血中2-MG升高并沉积到骨关节等组织中，引起病变。,2-MG淀粉样变性骨关节病: 表现：临床表现为腕管综合症，弥漫性关节病，骨损害等。 腕管综合症：是透析病人因淀粉样物质沉着引起腕管相对狭窄而压迫正中神经，导致该神经区域的感觉，运动障碍和肌肉萎缩。 弥漫性关节