c血栓和止血检查.ppt

Tests of thrombus and haemostasis,血栓与止血检测,南方医科大学第一临床医学院 实验诊断学教研室 熊石龙,提纲,Tests of thrombus and haemostasis,一.止凝血基础理论,二.实验室检验项目,三.检验项目的选择和应用,Tests of thrombus and haemostasis,Bleeding,Clotting,The Hemostatic Balance,出血,凝血,基础理论,基础理论,Tests of thrombus and haemostasis,基础理论,Tests of thrombus and haemostasis,血管壁,基础理论,Tests of thrombus and haemostasis,血小板,（一）结构：,静止期,活化期,基础理论,Tests of thrombus and haemostasis,血小板,（二）血小板的止血作用(Hemostastic function of platelets) ：, 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓,基础理论,Tests of thrombus and haemostasis,凝血机制(Mechanism of coagulation),目前公认的凝血因子尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 正常情况下，所有因子都处于无活性状态,一、 凝血因子( Coagulation factors)：,基础理论,Tests of thrombus and haemostasis,凝血过程(Coagulation pathway),内源性激活途径,外源性激活途径,Tests of thrombus and haemostasis,基础理论,正常抗凝机制(Mechanism of anticoagulation),(一)、细胞抗凝机制,单核-巨噬细胞 肝细胞,吞 噬 清 除,凝血过程有关 物质和产物,Tests of thrombus and haemostasis,基础理论,正常抗凝机制(Mechanism of anticoagulation),(二)、体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统,1抗凝血酶（antithrombin ，AT） 占体内总抗凝功能的50-67%,II IIa,Fibrinogen Fibrin,FVIIIa/Ca2+/Phospholipid,FVa/Ca2+/Phospholipid,Antithrombin inhibition,AT Pathway,X Xa,IX IXa,XIa,Tests of thrombus and haemostasis,基础理论,正常抗凝机制(Mechanism of anticoagulation),(二)、体液抗凝机制,蛋白C（Protein C, PC） 蛋白S（Protein S, PS) 凝血酶调节蛋白（thrombomodulin, TM） 活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI ),2蛋白C系统,Tests of thrombus and haemostasis,基础理论,正常抗凝机制(Mechanism of anticoagulation),蛋白C系统抗凝机制,Tests of thrombus and haemostasis,基础理论,正常抗凝机制(Mechanism of anticoagulation),(二)、体液抗凝机制,3组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor，TFPI),a,a,TFPI,灭活a、TF、a,a,TF,Tests of thrombus and haemostasis,基础理论,纤溶系统(Fibrinolytic system),主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤 维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅,XIIa PK,纤溶酶原,纤溶酶,u-PA t-PA,-,PAI,-,2- AP,Tests of thrombus and haemostasis,基础理论,纤溶系统(Fibrinolytic system),Tests of thrombus and haemostasis,一. 血管壁检测,三. 凝血因子检测,四. 抗凝系统检测,二. 血小板检测,五. 纤溶活性检测,六. 血液流变学检测,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,一. 血管壁检测,三. 凝血因子检测,四. 抗凝系统检测,二. 血小板检测,五. 纤溶活性检测,六. 血液流变学检测,血栓和止血检查,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,一. 血管壁检测,皮肤毛细血管刺破，出血自然停止所需的时间。 主要受血小板数量和功能影响， 其次受血管壁完整性和收缩功能影响， 凝血因子影响较小,原理,血栓和止血检查,一. 血管壁检测,标准化出血时间测定器法测定BT,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,参考值 出血时间测定器法6.92.1min: 超过9min为异常,BT延长,1.血小板数量和功能异常,2.血管功能异常：遗传性出血性毛细血管扩张症,3.药物影响,一. 血管壁检测,原理,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,亦称毛细血管脆性试验或束臂试验,原理,一. 血管壁检测,对毛细血管施加压力，观察血管壁、血管内皮细胞、 血小板综合止血作用,Tests of thrombus and haemostasis,血栓和止血检查,CRT (capillary resistance test),血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,参考值 男性5个;女性及儿童10个,影响 因素,一. 血管壁检测,Tests of thrombus and haemostasis,血栓和止血检查,1. 血管壁的通透性和脆性与其结构和功能,2. 血小板质和量,3. 血浆vWF,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,诊断试验,血管性血友病因子抗原测定（vWF：Ag） 血管性血友病因子活性测定（vWF：A）,一. 血管壁检测,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,诊断试验,血浆凝血酶调节蛋白抗原测定（TM：Ag） 血浆 6-酮-前列腺素 F1测定 （PGI2的降解产物）,一. 血管壁检测,Tests of thrombus and haemostasis,一. 血管壁检测,三. 凝血因子检测,四. 抗凝系统检测,二. 血小板检测,五. 纤溶活性检测,六. 血液流变学检测,血栓和止血检查,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,正常值：（100300）109/L,危险,二. 血小板检测,显微镜手工计数法 血细胞分析仪计数 流式细胞仪分析,血小板计数 （platelet count , PC或plt）,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,原理,血液凝固后，血小板收缩蛋白使纤维蛋白网退缩，挤出血清。,二. 血小板检测,Tests of thrombus and haemostasis,血栓和止血检查,血清析出,血小板功能 纤维蛋白原数量 血浆异常蛋白,影响因素,CRT (clot retraction test),二. 血小板检测,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,参考值： 65.811% 血块收缩时间： 2h开始收缩 1824h 完全收缩,二. 血小板检测,计算： 血块收缩率(%)=,血清量,全血量,(1Hct),100,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,二. 血小板检测,退缩率下降见于 1 血小板减少：Plt50X109/L 2 血小板功能异常：血小板无力症、ITP 3 严重凝血因子异常：VIII 缺乏 4 纤维蛋白原或凝血酶原显著降低,临床意义,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,二. 血小板检测,诊断试验,（一）血小板相关免疫球蛋白测定 （platelet associated immunoglobulin, PAIg） PAIgG、PAIgM和PAIgA ELISA法测定 PAIg增高，见于ITP、同种免疫性血小板减少性紫 癫及药物免疫性血小板减少性紫癫等,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,二. 血小板检测,诊断试验,（二）血小板粘附试验,计算： 临床意义： 见于血管性血友病，巨PLT综合征，BM增生，抑制剂使用 见于高凝状态，血栓病,（platelet adhesion test, PAdT）,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,二. 血小板检测,诊断试验,（三）血小板聚集试验,原理： 诱聚剂 PRP PAgT 临床意义： 见于血小板无力症，尿毒症，BM增生，plt抑制剂使用 见于高凝状态，血栓病,透光度,ADP，肾上腺素，凝血酶，胶原，花生四烯酸，瑞斯托霉素,（platelet aggregation test, PAgT）,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,二. 血小板检测,诊断试验,（四）血小板P-选择素测定（酶标法） GMP-140 （五）血小板促凝活性测定（流式细胞术） PS （六）血浆血栓烷B2（TXB2）测定,Tests of thrombus and haemostasis,一. 血管壁检测,三. 凝血因子检测,四. 抗凝系统检测,二. 血小板检测,五. 纤溶活性检测,六. 血液流变学检测,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,血栓和止血检查,三. 凝血因子检测,Tests of thrombus and haemostasis,血栓和止血检查,三. 凝血因子检测,Tests of thrombus and haemostasis,血栓和止血检查,三. 凝血因子检测,Tests of thrombus and haemostasis,血栓和止血检查,三. 凝血因子检测,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,CT APTT,1. 检查内源性凝血途径的实验,CT、APTT延长常见于参与内源性凝血系统的凝血因子缺乏：血友病、DIC、严重肝病等,三. 凝血因子检测,三. 凝血因子检测,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,凝血时间 （clotting time，CT）,参考值 412min,三. 凝血因子检测,血栓和止血检查,正常值：3143s，较正常对照延长10s以上为异常,为检测内源凝血系统 较灵敏和常用的筛选试验,临床监测肝素 治疗的常用试验,三. 凝血因子检测,Tests of thrombus and haemostasis,血栓和止血检查,APTT (activated partial thromboplastin time),三. 凝血因子检测,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,2. 检查外源性凝血途径的实验,PT,PT延长常见于参与外源性凝血系统的凝血因子缺乏：遗传性因子缺乏、严重肝病、DIC等。,PT是监测双香豆素类 口服抗凝药的首选指标,三. 凝血因子检测,Tests of thrombus and haemostasis,血栓和止血检查,三. 凝血因子检测,in Blood,in Plasma,PT Reagent,Fibrin,Extrinsic System,Measure Clotting Time,without,Tissue Factor,Calcium (Ca2+),without,without,Normal Range 11-13 sec,37癈,Ca2+, PL,Ca2+, PL,Blood Sampling,Trisodium Citrate,血栓和止血检查,为检测外源凝血系统 较灵敏和常用的筛选实验,三. 凝血因子检测,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,三. 凝血因子检测,in Blood,in Plasma,without,without,without,Fbg Reagent,Fibrin,Measurement Clotting Time,Thrombin,Normal Range 200-400 mg/dL,Calculated for Fibrinogen concentration,37,Blood Sampling,Trisodium Citrate,Normal Range 11-13 sec,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,正常值 24g/L,增高,糖尿病、心梗、急性肾炎、风湿病等。,降低,DIC、原发性纤溶症、重症肝炎等。,三. 凝血因子检测,Tests of thrombus and haemostasis,一. 血管壁检测,三. 凝血因子检测,四. 抗凝系统检测,二. 血小板检测,五. 纤溶活性检测,六. 血液流变学检测,血栓和止血检查,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,四. 抗凝系统检测,凝血酶时间（thrombin time,TT) 甲苯胺蓝纠正试验,病理性抗凝物质的筛检试验,病理性抗凝物质的诊断试验,狼疮抗凝物质测定 抗心磷脂抗体测定,抗凝血酶活性测定 蛋白C活性测定 游离蛋白S抗原和总蛋白S抗原测定 凝血酶-抗凝血酶复合物测定,生理性抗凝因子检测,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,四. 抗凝系统检测,in Blood,in Plasma,without,without,without,Fibrin,Measurement Clotting Time,Thrombin,37,Blood Sampling,Trisodium Citrate,TT Reagent,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,正常值 1618S，较正常对照延长3s以上为异常。,TT延长可见于,低或（无）纤维蛋白原等 血FDP增高 肝素和类肝素物质存在,四. 抗凝系统检测,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,四. 抗凝系统检测,改良Russell蝰蛇毒稀释试验,狼疮抗凝物质测定,Lucor试验：内含过量脑磷脂以中和狼疮抗凝物质，从而使凝固时间缩短或正常,阳性可见于,SLE、自发性流产 血栓性疾病 抗磷脂抗体综合征,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,四. 抗凝系统检测,增高见于血友病、白血病和再障等的急性出血期以及口服抗凝药治疗中 减低见于先天或获得性ATIII 缺乏症，后者见于血栓前状态、DIC、血栓性疾病,Tests of thrombus and haemostasis,一. 血管壁检测,三. 凝血因子检测,四. 抗凝系统检测,二. 血小板检测,五. 纤溶活性检测,六. 血液流变学检测,血栓和止血检查,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,D-Dimer测定 纤维蛋白（原）降解产物 (FDP) 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验） 优球蛋白溶解时间 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）测定 纤溶酶原（PLG）活性测定 纤溶酶原激活抑制-1（PAI-1）活性测定 纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）测定,五. 纤溶活性检测,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,正常值 阴性(乳胶凝集法) 0-256g/L（ELISA法）,？什麽是继发性纤溶 和原发性纤溶,五. 纤溶活性检测,Tests of thrombus and haemostasis,血栓和止血检查,五. 纤溶活性检测,D-D阴性是排除深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞（PE）的重要试验,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,参考值 小于5mg/L,？ 什麽是FDP,FDP阳性或增高见于,原发性纤溶、DIC、血栓形成及溶栓等,五. 纤溶活性检测,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,结果判断 阴性,也是鉴别继发性纤溶 与原发性纤溶的试验,五. 纤溶活性检测,阳性见于DIC的早、中期，假阳性见于恶性肿瘤、大出血、败血症、创伤、大手术等。 阴性见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症。,Tests of thrombus and haemostasis,血栓和止血检查,3P（plasma protamine paracoagulation test）,五. 纤溶活性检测,检测项目的选择和应用,Tests of thrombus and haemostasis,一期止血缺陷的筛选试验 二期止血缺陷的筛选试验 纤溶亢进筛检试验 血栓前状态 DIC项目的选择与应用 抗凝与溶栓治疗的监测,Tests of thrombus and haemostasis,?,原发性血小板增多症 血小板数量增加 vWD 血小板功能异常， 凝血因子缺乏 过敏性紫癜 单纯血管通透性和脆性增加 所致的血管性紫癜 特发性血小板 血小板数量减少 减少性紫癜,一期止血缺陷,检测项目的选择和应用,Tests of thrombus and haemostasis,二期止血缺陷,检测项目的选择和应用,XIII,XIII,Tests of thrombus and haemostasis,DIC 肝病 血友病（A、B、C) 遗传性因子缺乏,APTT PT APTT PT APTT PT,?,检测项目的选择和应用,二期止血缺陷,Tests of thrombus and haemostasis,?,FDPs D-D FDPs D-D FDPs D-D FDPs D-D,纤溶亢进筛检,检测项目的选择和应用,Tests of thrombus and haemostasis,检测项目的选择和应用,血栓前状态（prethrombotic state),vWF增高：内皮细胞损伤； -TG增高：血小板被激活； SFMC增高：凝血酶活性增强或形成增多； ATIII:A 减低：凝血酶活性增强； FDP和D-D增高：纤溶酶活性增强,APTT、PT可能缩短； Fg测定可能增高； PAgT的聚集率可能增高； 血液粘度测定一般增高。,TM、ET-1增高：血管内皮细胞受损； P-selectin 、11-DH-TXB2增高：血小板被激活； F1+2、FPA增高：凝血酶活性增强或其形成增多； TF增高：外源凝血途径活性增强； TAT增高：凝血酶活性增强； PAP减少：纤溶酶活性减低,筛选试验,常用试验,特殊试验,Tests of thrombus and haemostasis,检测项目的选择和应用,DIC,disseminated intravascular coagulation 是一种发生在感染、外科手术或创伤、恶性肿瘤、产科意外等许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征。 发病早期凝血系统功能亢进，高凝状态/血小板聚集和血栓形成;其后消耗大量凝血因子；继发性纤溶亢进。 临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。 诊断根据病人的临床资料和实验室检查综合判断。,检测项目的选择和应用,DIC的产生机制,细胞破坏,组织损伤,组织因子,血管内皮损伤,激活血管内凝血因子,生成凝血酶,弥散性血管内凝血,血小板和凝血因子消耗,出血,继发纤溶亢进,微血管溶血,脏器缺血,检测项目的选择和应用,显性DIC的积分诊断,0,Plt(109/L）,1,2,3,100,100,50,sFMC/FDP,未增高,中度增高,重度增高,PT,未延长延长3s,延长6s,延长3-6s,Fg(g/L),1.0,1.0,易致DIC的原发疾病,无,有,积分,累计积分诊断,5，显性DIC, 5， 2，非显性DIC,检测项目的选择和应用,非显性DIC的积分诊断,0,Plt(109/L）,1,2,3,100,100,sFMC/FDP,正常,降低,PT,未延长或延长3s,缩短,延长3s,易