颞下颌关节.ppt

颞下颌关节,(Temporomandibular Joint,TMJ),2009.07,颞下颌关节（TMJ）,是颌面部唯一可活动关节 为铰链/滑动滑膜关节 运动方式为 旋转（铰链）初张口时髁突与关节盘下面间 平移（滑动）大张口时盘突复合体与颞骨间,正常解剖,下颌骨的髁突、颞骨的关节窝、关节盘、关节囊,骨性结构,韧带,颞下颌韧带 蝶下颌韧带 茎突下颌韧带 外、内、后,相关颌面肌,主要有两块：咬肌、翼外肌,咬肌：颧弓下缘，深部临近TMJ 咬肌收缩可直接加力于TMJ 咬肌用力关节间隙减小压力升高关节组织磨损垂直距离缩短恶性循环,翼外肌分为上、下两头 上头止于关节囊前方及关节盘闭合、紧咬 下头主要张口,关节囊,关节囊是一个纤维组织囊，松而薄 关节盘将关节囊分为上、下两腔 关节腔大则压力小 当牙齿磨耗很重的时候，关节腔压力升高，久之，引起疼痛、功能紊乱,关节盘,位于关节窝和髁突之间，由坚韧的纤维组成，从矢状位上分为后、前带和中间区，3、2、1mm,整个关节盘均由胶原纤维组成，前后连贯分布，后带的纤维分布较稀疏，前带的较密集，中间区的则紧密排列 中间区是最坚韧的地方,双板区,双板区：后带有很多纤维，分为上、下两束，各向后上、后下，合称双板区 文献报导穿通部位多在双板区,双板区主要是纤维组织，纤维间并有弹性纤维，是张大口时关节盘前移的基础 上、下板间充满纤维、血管、神经。若髁突后移（后牙缺失），压迫上述区域软组织导致疼痛,TMJ的组织构成,TMJ的血供,TMJ的血供来自颈外动脉系统的上颌动脉和颞浅动脉分支,TMJ的神经支配,主要是三叉神经上颌支及部分咬肌神经、颞皮神经,正常的颞颌关节示意图,闭口位 张口位,颞下颌关节的生理学,正常开闭口运动： 开口：翼外肌下头收缩，两侧髁突向前下滑动伴部分转动到关节结节处停止滑动，只有转动,TMJ-MRI,扫描技术 序列：闭口位矢状位T2WI、PDWI、冠状位T1WI、T2WI，张口位矢状位T2WI、PDWI 定位：行两侧TMJ横断、斜矢状、斜冠状位张闭口位检查,1.5T,3T,正常解剖,下颌骨的髁突、颞骨的关节窝、关节盘、关节囊,正常TMJ闭口位,正常TMJ张口位,冠状位,斜冠状位,翼外肌,闭口 张口,颞下颌关节紊乱病 （TMD）,TMD是一组累及TMJ、咀嚼肌和相关头颈部肌肉骨骼结构的颅面疼痛性疾病 病因复杂，与精神因素、紊乱、双侧颞下颌关节发育不对称、单侧咀嚼习惯或经常咀嚼坚硬食物等有关 患者常因疼痛、下颌运动受限或不对称以及TMJ异响就诊 根据国际疼痛学会国际头痛疾病分类（2004），TMD被归类为继发性头痛的一个亚型 好发年龄2050岁，F:M=3:1至9:1 约40患者症状可自行消失，需治疗者510,关节紊乱疾病 咀嚼肌紊乱疾病 肌筋膜痛 局灶性肌痛 肌炎 肌痉挛 肌纤维化挛缩 肿瘤 （根据美国口颌面疼痛学会指南）,先天性或发育性 第一和第二腮弓病变：半侧面部肢体发育不良、颌面部骨发育不全综合征、双侧面部肢体发育不良 下颌髁增生 特发性下颌髁吸收（下颌髁溶解） 关节盘紊乱结构疾病 可复性移位 不可复性移位（绞锁） 穿孔 退行性关节病变 炎症性：关节囊炎、滑膜炎、多关节炎（类风湿关节炎、痛风、血清阴性脊柱关节病等） 非炎症性：骨关节炎 创伤 挫伤 关节囊内出血 骨折,TMJ活动过度 关节松弛 半脱位 脱位 TMJ活动度不足 牙关紧闭 放射治疗后纤维化 关节强直：真性强直（骨性或纤维骨性），假性强直 感染 肿瘤,F/51,双侧颞颌关节区不适半年,关节盘紊乱疾病,Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:844-860,关节盘损伤,是最常见的颞颌关节紊乱病病因 MRI是最有效的检查方法，关节盘损伤包括形态和信号的异常 损伤早期，关节盘形态无异常，进行性发展后带增厚、前带和中央区体积缩小双凸形和圆形 关节盘变形通常强烈提示TMD 慢性期常发生关节盘撕裂或穿孔,关节盘异常形态,闭口位时正常关节盘的位置,髁突和关节窝的相对位置关系,关节盘移位,分类：前移、前外侧移位、前内侧移位、外侧移位、内侧移位、后移 按关节盘能否复位分可复性和不可复性移位 MR矢状位及冠状位可以显示所有类型移位 前移（关节盘后带移至髁突前方）最常见，此时双板区被拉伸 可复性关节盘前移较多见，随髁突运动关节盘回复正常位置常产生弹响（髁突滑过关节盘后带所致）,关节盘前移,F/51，右侧颞颌关节区疼痛不适2月,可复性关节盘前移。张口位时关节盘回复正常位置（髁突与颞骨间），此时常产生弹响.,F/28，拔牙术后肌肉遇冷不适，颞颌关节弹响1年。,不可复性关节盘前移,M/42, 左侧颞颌关节张口痛半年,M/47，右侧颞颌关节不适1年（不可复性前移位）,关节盘后移,少见，约占TMD的0.01%-0.001% MRI显示关节盘后带后移超过1点位置,Widmalm SE, et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;78:416-25.,F/65,左侧颞颌关节弹响。后移的关节盘变薄、变平。,F/27，张口时右侧颞颌关节疼痛。右侧关节盘后移并见中央穿孔。,关节盘固定,闭口位与开口位时关节盘相对于下颌窝和关节隆突相对固定 通常由粘连导致 关节盘固定导致髁突运动受限，从而导致疼痛和功能障碍,张口受限病人。闭口位和张口位关节盘后带均位于下颌窝附近,MRI所见其他TMD征象,关节腔积液 关节盘后纤维层撕裂 翼外肌附着点增厚 骨性关节炎,关节腔积液,无症状人群中少见 较多的关节腔积液通常与疼痛和关节盘移位有关 代表骨性关节炎前的早期改变 通常位于关节盘前带周围 增强MRI可以鉴别滑膜增厚和关节腔积液,M/22，关节盘不可复性移位伴关节腔积液。,关节盘后层撕裂,关节盘后纤维层 （上、下）与血管神经结构组成的区域称关节盘后组织或双板层 下纤维层由胶原纤维构成，上纤维层包含弹性纤维 双板区纤维在关节盘运动中起重要作用 上纤维层断裂可导致关节盘不稳,正常关节盘后组织,不可复性关节盘前移（张口位）。双板区上层纤维与后带间连续性中断。,双板区上层纤维撕裂,翼外肌附着点增厚,有学者认为翼外肌上头和下头为两块独立分开的肌肉 翼外肌附着点变异很大，可以单独止于髁突，也可同时止于髁突、关节囊和关节盘 翼外肌上头在闭口、下颌后移和同侧运动中发挥作用 翼外肌下头在张口、下颌前伸和对侧运动中发挥作用 在内源性颞颌关节紊乱病中，翼外肌下头起较大作用，颞肌和咬肌作用较小,部分颞颌关节疼痛和张口受限病人表现为翼外肌肥大、萎缩或挛缩 当翼外肌上头仅附着于关节盘（未附着于髁突），关节盘极易前移 此种解剖位置使翼外肌上头功能性降低，可以导致肌萎缩 而翼外肌痉挛所致的关节盘移位、萎缩，可以引起翼外肌退变,研究表明闭口位时TMD病人翼外肌上头和下头附着点较正常人明显增厚，且下头增厚与关节盘移位程度呈正比 MR图像上，应注意将增厚的翼外肌下头与关节盘区分开,LPM下头附着点,LPM上头附着点,LPM下头附着点（闭口位）,LPM下头附着点（张口位）,病变侧TMJ 关节盘明显前移 LPM下头较厚,对侧TMJ 关节盘轻度移位 LPM上头及下头较薄,双关节盘征：关节盘完全前移，与翼外肌下头平行，应注意区分,骨性关节炎,老年人多见 常见于TMD晚期，可以认为是病变进展的表现 骨性关节炎常与髁突受限有关 TMD症状常随年龄增长减轻或自限 骨性关节炎的MRI表现：髁突变平、骨