修订版放射治疗疼痛全程管理指南版.ppt

放射治疗疼痛全程 管理指南解读,安徽省立医院西区 高 劲,1,疼痛严重危害肿瘤患者的生存和生存质量,每年新发450万-不可治愈300万-累计晚期患者1000万 晚期肿瘤患者70-80%伴有疼痛,2,3,指南主要参考,卫生部癌症疼痛诊疗规范(2011 年版) 欧洲临床肿瘤学会(European Society for Medical Oncology，ESMO)2012 ESMO 临床实践指南:癌性疼痛治疗 欧洲姑息治疗学会(European Association for Palliative Care，EAPC)2012 EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南 美国国立综合癌症网络 (National Comprehensive Cancer Network，NCCN) NCCN 临床实践指南：成人癌痛(2017 年第 2 版),内 容,5,前 言,疼痛是恶性肿瘤患者最常见的伴发症状，超过80%的晚期肿瘤患者伴发中重度疼痛 放射治疗作为恶性肿瘤的重要治疗手段，但同时放疗本身也可产生组织损伤，带来各种急慢性疼痛。降低患者的生活质量。,放疗可以治疗癌性疼痛，但放疗也带来损伤导致疼痛， 业界没有相关指南指导放疗疼痛管理！,放射治疗疼痛全程管理流程图,6,7,疼痛程度数字评估量表（NRS） 将疼痛程度用 0-10 代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10 为剧痛。应询问患者：你的疼痛有多 严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为： 轻 度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。,8,面部表情疼痛评分量表（FPS-R）,这些面容显示了疼痛的程度。最左面的面容表示没有任何疼痛。然后从左到右的面容依次表示 疼痛越来越严重直至最右侧的面容（表示痛到极点），选择一个面容代表疼痛程度。该方法适用于 语言表达困难的患者。,9,10,根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中、重三类。 1)轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 2) 中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 3) 重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动 体位。,主诉疼痛程度分级法（VRS）,1. 大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是 否还感到有别的类型的疼痛？是 否 2. 请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。,3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛） （最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛） （最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。,11,简明疼痛评估量表（BPI）,（不痛） （最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛） （最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以 表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（完全缓解） 9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响） 10（完全影响） （2）对情绪的影响 （无影响） 10（完全影响） （3）对行走能力的影响 （无影响） 10（完全影响）,12,简明疼痛评估量表（BPI）,13,（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响） 10（完全影响） （5）对与他人关系的影响 （无影响） 10（完全影响） （6）对睡眠的影响 无影响） 10（完全影响） （7）对生活兴趣的影响 （无影响） 10（完全影响）,简明疼痛评估量表（BPI）,内 容,15,（一）镇痛药物的选择原则,16,（二）按阶梯用药原则,17,（二）按阶梯用药原则,NSAIDs 和对乙酰氨基酚存在日限制使用剂量（布洛芬 2400mg/天，塞来昔布 400mg/天，对 乙酰氨基酚 2000 mg/天），若达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类镇痛药。 考虑肝脏毒性，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药 物-对乙酰氨基酚复方制剂。 两种非甾体药物联合应用并不增加疗效，但可能增加毒副反应，故不主张联合使用。 弱阿片药物（可待因、曲马多等）剂量多存在天花板效应，达到一定剂量后，增量不增效。,18,（二）按阶梯用药原则,在选择强阿片类药物起始剂量时，应区分阿片类药物未耐受患者和阿片类药物耐受患者。 阿片类药物耐受：服用至少口服吗啡60mg/天，或口服羟考酮 30mg/天，或口服氢吗啡酮 8mg/天，或其他等效吗啡类药物，持续 1 周或更长时间。 阿片类缓释片必须整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨。如果掰开、嚼碎或研磨药片，会导致药物快速释放与潜在致死量的吸收。,不推荐以下药物用于癌痛患者 混合激动-拮抗剂（例如：布托啡诺，喷他佐辛）、 哌替啶。 不推荐芬太尼贴剂用于阿片类药物未耐受的患者 避免其使用的部位和周边暴露在热源下，因为温度升高使芬太尼释放加速，会导致剂量过量，出现严重不良反应。 芬太尼贴剂不能剪开或刺破使用。,（二）按阶梯用药原则,19,（三）阿片类药物滴定,由于阿片类药物的疗效及安全性存在较大个体差异，因此需要通过逐渐调整，以获得最佳用药剂量，这个过程称为剂量滴定。 在临床上，滴定的第1天非常关键，疗效迅速稳定的滴定不但可以缓解患者的疼痛，还可以增加患者对后续治疗的信心和对医务人员的信任度。,20,21,短效阿片类药物滴定方案,短效阿片类药物滴定流程示意图,22,23,后续疼痛处理和治疗 静脉滴定因国内应用经验较少，本指南不做推荐。 如存在特殊类型的疼痛，可联合其他镇痛手段。,与炎症有关的疼痛：试用 NSAIDs 或糖皮质激素 神经压迫或炎症：试用糖皮质激素 肠梗阻：禁食、胃肠减压、糖皮质激素、奥曲肽 神经病理性疼痛：试用抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉药、疼痛专科介入治疗。,24,常用的非甾体抗炎药/对乙酰氨基酚及辅助用药,25,长效阿片类药物为背景的滴定方案,长效阿片类药物为背景的滴定方案 流程示意图,26,注释：长效阿片类药物滴定方案中，如果 72 小时后仍疗效不佳，后续疼痛处理和治疗同以上短效阿 片类药物滴定方案部分。,滴定至镇痛效果良好的患者，若之前采用短效阿片类药物进行滴定，则折算成口服缓释药物维持治疗。 对于采用长效阿片类药物为背景完成滴定的患者，则可继续使用该长效药物；同时，应备用短效阿片类镇痛药（如吗啡即释片、羟考酮胶囊等），用于解救治疗。 短效和缓释剂型最好采用相同成分的阿片类药物。阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表。,27,（四）阿片类药物的维持和调整,28,常用阿片类药物口服和肠外给药的等效剂量及剂量换算表,29,（五）阿片类药物减量原则 如果需要减少阿片类药物剂量，可按每次减量10%-25%的原则减量，并再次评估，进一步调整剂量。 如果患者出现难治的不良反应，疼痛评分3 分，考虑阿片类镇痛药减量10%-25%，然后再评估镇痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛无加重，且患者无戒断症状。,30,（六）阿片类药物不良反应及处理,31,（六）阿片类药物不良反应及处理,（七）阿片类药物过量解救预案 首先保持呼吸道通畅，然后给予相应的支持疗法（改善通气、给氧、升压药），纠正休克及肺水肿。 必要时洗胃，清除胃内容物可除去未吸收的药物，尤其对于服用持续释放的药物制剂。 阿片类拮抗剂是阿片类过量的特异性解救药，应尽早应用。解救药物：纳络酮（naloxone）肌注或静注， 每次 0.4-0.8mg，必要时间隔 2-3 分钟重复给药，或将纳洛酮 2mg 溶于 500ml 生理盐水或 5%葡 萄糖（0.004mg/ml），静脉滴注。根据情况和以往服药的剂量决定药物的输注速率。,32,（七）阿片类药物过量解救预案 由于纳洛酮的作用持续时间相对较短，必须严密观察病情，直至患者重新恢复稳定的自主呼吸。 对于少数服药严重过量的患者，静脉注射纳洛酮0.2mg，继之每 2 分钟增加用药 0.1mg。 对阿片类药物产生身体依赖性或可疑产生身体依赖的患者，慎用纳洛酮。因为在此情况下使用纳洛酮，可能突然完全阻断阿片类药物的作用，导致急性疼痛发作及急性戒断综合征。,33,内 容,34,骨转移是恶性肿瘤演变发展的晚期阶段，可伴有疼痛、高钙血症、病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件，影响患者生活质量。放射治疗可显著缓解50-80%的骨转移疼痛，还可以减少病理性骨折的风险。 接受骨转移病灶放疗的患者疼痛开始缓解的时间由数天到数周不等，放疗期间疼痛可能有加重，因此放疗的同时需要镇痛治疗的配合。,（一）骨转移伴疼痛,35,骨转移癌是很常见的癌性疼痛原因,骨转移是最常见的转移部位，约占远处转移的近一半 乳腺癌、前列腺癌和肺癌最为常见，约占80% 骨转移癌通常为多发，单发转移者仅占10% 骨转移多发生在中轴骨，如脊椎骨和骨盆，约占骨转移的80%，其次是肋骨、股骨和肱骨 骨转移的部位与病理类型没有明显的关系,36,骨转移瘤的好发部位,脊柱骨 69% 骨盆骨 41% 下肢骨 25% 颅 骨 14% 上肢骨 10-15%,37,恶性肿瘤尸检时的骨转移的发生率,38,骨转移预后不佳,肿瘤出现骨转移后生存期如下 前列腺癌 29.3月 肾 癌 11.8月 乳腺癌 22月 肝 癌 5月 宫颈癌 18月 肺 癌 3.6月,39,40,骨转移的检查手段,胫骨中段溶骨性转移 L2-L4成骨性转移,41,MRI,对仅存在于骨髓腔内的 早期转移灶有很高的灵 敏度 能准确显示侵犯部位 范围及周围软组织情况,42,43,骨转移的诊断标准,骨放射性核素扫描、PET-CT、MRI是骨转移的主要筛查手段，但都有10%左右的假阳性率 骨窗CT和X线片是确诊骨转移的主要手段，也是评估骨转移治疗疗效的重要手段 骨异常部位的穿刺病理学诊断是骨转移确诊的金标准，特别是对孤立性骨影像异常部位。,44,疼痛骨转移患者的镇痛药物治疗,放射治疗的患者疼痛缓解的时间由几天到 4 周不等，疼痛缓解可持续 3-6 月 放疗前及放疗期间接受药物镇痛治疗，有利于患者放疗体位的维持及生活质量的改善 需要评估是否存在潜在的骨折和脊髓压迫风险，定位前评估疼痛对体位的限制，镇痛治疗后可维持放疗体位的时间窗,45,疼痛骨转移患者的镇痛药物治疗,发生脊髓压迫时应用糖皮质激素可减轻水肿、保护神经功能，双膦酸盐适用于伴有高钙血症的骨转移治疗 疼痛闪烁（Pain flare）：主要表现为放疗后的短暂骨痛加重 。80%集中在放疗后的第 1-5 天，其中放疗后第 1 天的发生率最高，可达 40%。 Pain flare 定义为与基线比较疼痛评分增加 2 分，镇痛药剂量未降低；或疼痛评分未增加，镇痛药剂量增加 25%。 控制的方法可以采用预防性糖皮质激素治疗。,46,疼痛骨转移的放射治疗 （参考 2016 年 ASTRO 骨转移姑息治疗指南）,骨转移的放疗适应症包括：,常规药物镇痛无法控制 常规抗肿瘤药物治疗无法控制 骨转移灶侵犯、压迫神经，有导致神经功能障碍风险的 骨转移导致骨折高风险,47,疼痛骨转移的放射治疗 （参考 2016 年 ASTRO 骨转移姑息治疗指南）,骨转移放疗方案包括 30Gy/10 次、24Gy/6 次、20Gy/5 次，以及 8Gy 单次照射。 不同分割方案缓解疼痛的效果没有显著差异，但对于预计生存期较长的患者应采用常规分割、照射剂量较大的方案 预期生存期较短的患者可用单次大分割照射，以尽快控制疼痛,48,疼痛治疗效果,疼痛缓解率在85%以上，50%为疼痛完全消失 50%以上的疼痛在治疗开始后1-2周内缓解 90%的疼痛缓解在3个月内取得 治疗后6周，疼痛仍无缓解-缓解机会非常小 疼痛缓解的病人，55%-70%不会在治疗区复发,49,50,脑转移是晚期恶性肿瘤患者最常见的转移部位，发生率约为颅内原发肿瘤的10倍。8%-10%的恶性肿瘤患者会发生颅内转移。 放射治疗是脑转移癌患者的主要治疗手段，对于脑水肿明显的患者，应先给予激素、甘露醇脱水降颅压后再予放疗。,（二）脑转移伴疼痛,51,脑转移的检查手段,52,脑转移患者疼痛评估及镇痛药物治疗,注意在放疗前评估患者瘤周水肿体积及脑疝风险，特别需要重视糖皮质激素、甘露醇等降颅内压治疗 接诊患者时即怀疑存在严重瘤周水肿、特别是存在脑疝风险时，首选CT 检查 20%-40%的脑转移患者可能发生癫痫，放疗前可预防性给予患者抗惊厥药物治疗 对于顽固性、重度脑转移瘤周水肿引发的头痛，有专家认为抗血管生成药物（如贝伐单抗）治疗有一定疗效,53,54,脑转移放射治疗,放疗是恶性肿瘤脑转移的主要治疗手段，有全脑放疗 （WBRT）及立体定向放疗（SRT） 两种主要方式 WBRT 常用于多发、弥漫性或病灶较大的脑转移患者 SRT 常用于转移数目少于 4 个、病灶较小的患者，近年更多观点认为脑转移不仅考虑转移个数和转移灶体积， SRT 或 SRS 应成为脑转移患者优先考虑手段,55,脑转移放射治疗,如果肿瘤占位效应重、出血、脑积水危及生命可考虑行姑息手术； 脑部囊性转移病灶并周围水肿效应明显者，可考虑首选手术 WBRT 的放疗方案包括：DT 30Gy10F，DT 40Gy20F；SRT 的放疗方案包括：16- 30Gy1-5F，WBRT 和 SRT 的合理选择是脑转移控制的关键。,内 容,56,57,放射性口腔黏膜炎多在放疗剂量达到 20-30Gy 时（放疗开始后 2-3 周）出现，主要表现为口咽干痛，下咽痛，随放疗剂量的增加而逐渐加重。严重的放射性口腔黏膜炎会导致患者不敢进食，有时甚至被迫中断放疗。,其他药物治疗：局部止痛喷剂及表面麻醉剂，康复新液含漱等； 糖皮质激素吸入剂； 必要时加用抗生素，合并真菌感染时加用抗真菌药物； 黏膜保护药物配合使用（氨磷汀）。,（一）放射性口腔黏膜炎,58,食管受照长度 10cm，常规放疗剂量 60Gy 时，食管放射性损伤的发生率为 1-5%，当剂量达 75Gy 时，则放射损伤的发生率可高达 25-50%。 急性反应一般出现在放疗开始后 1-2 周，放疗 10-20Gy 时出现食管黏膜水肿, 可加重咽下困难, 30-40Gy 可产生咽下痛及胸骨后痛。放疗结束 6 个月 后可能出现迟发性反应。,：,（二）放射性食管炎,59,：,（二）放射性食管炎,积极镇痛治疗，口服作为首选途径，不能进食的患者，可考虑其他途径（如静脉、皮下、直肠、经皮等）给药； 充分支持治疗，包括：维生素、抗生素、糖皮质激素等； 抑酸药可以抑制胃酸分泌，减轻黏膜损伤；营养支持（鼻饲或胃造瘘） 黏膜表面麻醉剂和黏膜保护药物 配方：0.25 %普鲁卡因 100ml、庆大霉素 16 万 U、地塞米松 5mg、维斯克 25ml 混合后嘱患者于每次进食前 10min 口服 10ml 口服康复新液或联合配方制剂(甘露醇 250ml+庆大霉素 8 万 U 、地塞米松 5mg、利多卡因 10ml 混合后嘱患者于每次进食前 10min 口服 10ml) 蒙脱石散 1 包冲服，每日 3 次；氢氧化铝凝胶 10ml，每日 3 次。,60,放疗后出现肠管 纤维化和血管硬化导致肠缺血，10-38%的患者可出现腹部、盆腔的慢性疼痛,慢性腹腔及盆腔疼痛的治疗，目前都缺乏前瞻性、随机、对照研究结果的证实 盆底肌群锻炼、脊柱电刺激、理疗、康复治疗等多种手段的多学科治疗 积极镇痛治疗：口服药物作为首选途径，对于不适合口服的患者，应考虑其他途径（静 脉、皮下、直肠、经皮等）给药,（三）放射性肠炎,61,限制纤维素摄入，腹泻严重者可采用静脉高营养疗法，药物（激素、收敛剂、止血药、 止泻药、表皮生长因子、中药等）灌肠 康复新液灌肠方法： 嘱患者排空大小便，取康复新液 60-100 ml，灌肠前预热至39-40倒入一次性输液瓶，患者取左侧卧位，臀部抬高 15-20cm。 将输液器前端插入肛门15-20cm，调节滴数50-60 滴/min，结束后拔管，嘱患者采取胸膝位 5-10min 后再平卧，嘱患者 尽可能保留药液，按照患者临床症状的轻重，每日灌肠 1-2 次，治疗时间在 14-21 天。,（三）放射性肠炎,放射性臂丛神经损伤属神经病理性疼痛，以同侧肢体的感觉异常、运动功能逐渐丧失、疼痛和水肿为主要特点，常造成患者终生残疾。 可在放疗后1年发病，也可在放疗后十余年发病，诊断时需要排除恶性肿瘤侵犯导致的疼痛。 一般首选药物镇痛治疗，适时进行微创治疗或神经调控治疗。 治疗原则：,早期干预，积极对因治疗。 有效缓解疼痛及伴随症状，促进神经修复。 酌情配合康复、心理、物理等综合治疗。 恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量,（四）放射治疗后臂丛神经病变,62,63,若部分接受药物治疗和放疗的患者疼痛仍不能得到充分控制，需要多学科治疗。包括疼痛科、 麻醉科、介入科、外科、精神科等多个科室的协作。,介入治疗包括神经阻滞、经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术、区域止痛药注射、射 频消融和其他技术； 精神治疗及认知行为治疗：心理治疗技术（如松