综合疗法治疗结核性脑膜炎.ppt

综合疗法：结脑单元模式,综合疗法治疗结核性脑膜炎,杜斌,呼伦贝尔市传染病医院,01,概述,02,理念,03,治疗方法改变,04,结脑单元模式,05,综合疗法的未来,概述,单击此处添加文本具体内容,01,结核性脑膜炎,结核性脑膜炎(Tuberculous meningitis.简称结脑)是结核杆菌在中枢神经系统引起的一种感染性疾病。 特点：1 患病年龄：中青年患病为主，老年患者相对少见 2 季节性：无明显季节性。 3 误诊率高：与隐脑、病脑等相类似。 4 死亡率高：由于它所侵犯的解剖部位的重要性，因此结脑为重症结核病。无神经症状的结脑死亡率46%，有神经症状无昏迷的死亡率66%，有昏迷者死亡率86%。,5,Tuberculous Bacilli,Primary Complex,Bacteremia,Rich Foci,Subarachnoid Space,Brain or Spinal Cord Perenchyma,Tuberculomas,Trauma/Diseases measles, pertussis,Miliary TB,6,脑脊液生成图,choroid plexus（脉络丛） lateral ventricles（侧脑室） the line of the fornix （穹隆） the third ventricle （第三脑室） cerebral aqueduct （导水管） the fourth ventricle （第四脑室） lateral and median apertures （侧、中央孔） arachnoid granulations （蛛网膜） Venous system（静脉系统）,结脑的炎症变化主要见于脑底，在早期，未经抗结核治疗的脑膜以渗出性炎症为主。如治疗不规范，病变呈慢性经过，则以增殖性病变为主，颅底渗出物粘连，脑膜增厚，随着病程迁延，纤维组织及肉芽组织的增生更为明显。,基底池的炎症渗出粘连可引起第四脑室和导水管的阻塞，发生梗阻性脑积水(约80病人可出现)。 TBM的病理改变不仅限于脑膜，也可见于脑、脊髓、脉络丛、室管膜和血管。 TBM病变广泛，从病理生理角度可以将其理解为全脑结核或全脑脊髓结核。,多数为缓慢起病。临床经过分为三期。 早期（前驱期）：12W 中期（脑膜刺激期）：12W 晚期（昏迷期）：13W 两颅：颅内压增高 颅神经受累 两脑：脑膜刺激征 脑实质受累 一脊髓：脊髓受累,理念,单击此处添加文本具体内容,02,结核性脑膜炎的治疗是个长期艰难的过程。 医生可能会面临病情反复，病变迁延不愈，患者和家属的抱怨。 患者也要面对腰穿很痛苦，激素和结核药的副作用，经济的高额付出，治愈的遥遥无期,面对这些困难，医生和患者都要有这种八年抗战的思想，这样才能保持今后治疗出现波动反复时，保持平和心态，从容面对,论持久战,治疗方法的改变,单击此处添加文本具体内容,03,抗结核治疗的原则：,早期、联合、适量、规律、全程,1,对因治疗：控制炎症 控制颅高压,抗结核治疗的原则,早期、联合、适量、规律、全程,1,对因治疗：控制炎症 控制颅高压,结脑的抗结核治疗分两个阶段,强化治疗阶段：巩固治疗阶段,2,支持性治疗与并发症治疗,皮质类固醇,有助于改善成人和青少年TBM患者的生存情况，不过目前尚缺乏激素用于与HIV相关TBM的获益证据,1,脑积水,脑室腹腔分流术和内镜下第三脑室造口术，是脑积水手术治疗的主要手段；HIV患者并发脑积水的管理措施目前仍缺乏证据,2,卒中,卒中是导致TBM患者死亡的主要原因，阿司匹林在预防卒中以及调节TBM宿主免疫应答方面都具有潜在获益。,3,低钠血症、高热和高碳酸血症,可导致脑血管自动调节功能进一步失调，应有针对性地监测，并进行液体和电解质管理。,4,鞘内注药治疗 脑脊液置换 置管引流术 腰大池置管 侧脑室穿刺引流 外科治疗,非药物治疗,核心：主要解决脑脊液的压力和浓度问题,综合治疗,结脑单元模式,04,组建治疗小组 接诊评估 召集会诊 制订治疗计划 病情变化再次评估 治疗方案的改变 辅助康复、心理支持、整体护理等多种方式干预 出院前评估 出院后随访及治疗指导,单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的观点。根据需要可酌情增减文字，以便观者准确的理解您传达的思想。,多学科合作（MDT）,呼吸科医师,专业的结核科医师,心内科医师,康复医师,心理医师,外科医师,内分泌医师,神经科医师,结核科主任,接诊结核性脑膜炎患者简易评估表,非药物治疗对脑脊液压力和蛋白的影响程度,并发症,脑卒中,脑梗死/脑出血,1,脑积水脑疝,脱水降颅压，必要时外科手术：脑室外引流术，脑脊液分流术，减压术，OMAYA囊置管引流等,2,顽固性低钠血症,限水，依据尿钠补钠，严重伴昏迷者 补高渗盐水并利尿,3,其他,肺炎、应激性溃疡、癫痫、下肢血栓形成、尿崩症。合并HIV、糖尿病、高血压、慢阻肺病等选择相关专业医师参与,4,腰穿是个临床技术操作，对患者来说是个可怕的操作，尤其第一次，所以需要一个熟练医生做第一次腰穿，并做好安慰工作。 情感变化直接影响病情变化，心理干预非常重要 颅压高的患者屋内光线太足会导致颅压高导致头疼不适 医生上的心里安慰，患者对疾病知晓程度，家属配合程度都会影响病情走势,预后：细节决定成败,综合疗法的未来,单击此处添加文本具体内容,05,没有确实有效可执行的诊疗规范：不同级别医院，拥有的医疗资源不同，差距无法同一。 专业的结核病医院是结核性脑膜炎患者最后的就诊医院。 误诊率太高。 新药缺乏，无法直达基层，耐药问题无法解决。,缺少专业的指南推荐,牛津大学的Guy Thwaites使用阿司匹林作为TBM辅助治疗的RCT研究结果，斯坦陵布什大学的Johan Schoeman使用沙利度胺治疗儿童TBM的经验。Aurum Institute的Robert Wallis总结了开放宿主导向治疗的思路：加强巨噬细胞作用机制；减少宿主免疫炎症反应。前者包括了自噬诱导剂和抗菌肽、伊马替尼、二甲双胍、mTOR抑制剂、大剂量免疫球蛋白、N乙酰半胱氨酸、维生素D等；后者包括TNF抑制剂（如阿达木单抗）、CC-10050（PDE4抑制剂）、多西环素（MMP抑制剂）、激素等。,开启结核性脑膜炎治疗新时代的论断：为时尚早,随着基础医学、转化医学和临床研究的交叉合作，期望可以发现更多适合结核治疗的候选分子治疗，并应用于临床。 TBM的抗结核方案