自发性食管破裂的内镜治疗.ppt

自发性食管破裂的内镜治疗,南充市中心医院 消化内科 杜宗汉 副主任医师,自发性食管破裂是一种非外伤性的食管全层破裂，又称“boerhaave 综合征”； 多见于30-60岁成年男性；病死率高达2030%； 是临床少见但极严重的疾病；,食管腔内压力骤然升高导致食管全层破裂，大量消化液、食物及细菌流入纵膈和胸腔，造成胸腔及纵膈感染，大量毒素吸收，最终导致全身炎症反应、多脏器功能衰竭，危及生命，其自然病程为l-3周. 其治疗原则 清除污染源，即封闭破口，恢复食管的完整性 充分引流，控制感染 强力营养支持，改善体质，促进伤口愈合,由于食管破裂导致食管瘘的原因众多，因此治疗方法各异，过去认为外科手术是治疗食管破裂标准方法 ，包括食管修补、引流、食管切除及重建术，但近40%患者需要多次处理、死亡率高；且由于本病的漏诊、误诊率高，待明确诊断时部分患者已丧失手术机会。 随着内镜技术的不断发展，内镜下食管破裂的治疗方法越来越多：食管覆膜支架置入术、内镜下钛夹或组织胶直接封闭较小裂口、内镜下鼻肠营养管置入、经皮内镜胃造瘘空肠置管等。,2006年一2014年在我院行内镜治疗的自发性食 管破裂患者21例。 21例自发性食管瘘患者，男19例，女2例，年龄2587岁，平均(40421372)岁。其中，根据食管破裂成瘘的方式分为：食管纵膈瘘5例，食管胸腔瘘16例。,一般资料,21例患者确诊后均行禁食、胃肠减压、抗感染、补充血容量及白蛋白、纠正水电解质酸碱平衡、营养支持等治疗； 纵膈瘘组5例患者胸片、CT造影及胃镜提示食管破口相对较浅，感染局限，采取禁食旷置瘘口，经皮内镜下胃造瘘空肠置管肠内营养； 胸腔瘘组16例患者由于食物、消化液、细菌进入胸腔，污染较重，行胸腔闭式引流及胃镜下回收式支架置入封堵瘘口，甲硝唑生理盐水胸腔冲洗； 口服泛影葡胺食管造影无外漏或胃镜下瘘口愈合视为治愈。,内镜治疗方式,食管纵隔瘘：禁食旷置瘘口经皮内镜下胃造瘘空肠置管； 食管胸腔瘘：胸腔闭式引流胃镜下回收式支架封堵破口；,5例食管纵膈瘘患者恢复良好，未见明显并发症，平均住院时间142.23天。口服造影剂证实瘘口愈合平均215.94天。 16例食管胸腔瘘患者中1例患者因不能耐受支架，转入外科行手术治疗，后患者因术后严重感染及出血死亡。1例因严重肺部感染死于呼吸衰竭，余14例恢复良好，平均住院时间24.23.27天；选择性行支架取出（4-12周），口服造影剂均被证实瘘口愈合（357.32天）。,食管纵膈瘘及食管胸腔瘘的住院时间、治愈、病死情况比较,个案1 余XX，女 70岁 因“呕吐伴胸痛1+天”入院； 外院胸部CT是右侧胸腔积液，食管造影示食管胸腔瘘 入院胃镜示：距门齿24cm-29cm后壁见巨大瘘口，边缘稍隆起，粘膜充血、肿胀，窦腔见大量脓性分泌物；,湖南省直中医医院,患者入院后即行胸腔闭式引流，入院第三天行胃镜下支架置入术，同时抗感染、营养支持、对症治疗。,支架置入术后第1天,造影示：支架位置正常，未见外漏，经口进食。,支架置入术后1月瘘口愈合佳，注入冰水取出支架；,任XX，女，69岁，因上腹疼痛6小时入院； 上消化道造影示：食管下端瘘；,个案2,入院胃镜示食管纵膈瘘,经禁食、胃造瘘、胃肠减压、空肠营养、抗感染、抑酸等治疗，24天后复查上消化道造影：食管未见造影剂外漏改变。,Mackle1950年提出食管自发性破裂综合三联症，即呕吐、胸痛和皮下气肿。但有许多患者并没有典型的Mackle三联症，临床上常被误诊为急腹症、胰腺炎和心肌梗死，文献报告误诊率可达75以上； 自发性食管破裂有非手术、内镜和手术治疗，国外文献报道其非手术、内镜、手术治疗的生存率分别为75%、100%、81%。既往学者支持手术作为首选治疗方式。,自发性食管破裂的外科治疗 外科手术强调早期（24h之内），避免复杂手术。具体方式包括破口修补、胸腔引流、食管切除、一期或二期消化道重建等； 但由于本病漏诊、误诊率较高，待明确诊断时患者已失去手术机会。且手术创伤大、费用高、并发症多。加之有些患者需行食管切除、食管胃吻合，这种手术改变了食管的生理连续性，改变了上消化道正常解剖结构和生理功能，术后反流、消化道功能紊乱等并发症较多，术后生活质量差，不易被患者接受。,自发性食管破裂的内镜治疗 食管覆膜支架置入术 内镜下钛夹或组织胶直接封闭较小裂口 内镜下鼻肠营养管置入 经皮内镜胃造瘘空肠置管等,我们根据食管破裂成瘘的方式不同，从而制定了不同的治疗方式； 食管纵膈瘘患者由于感染较局限，全身并发症较少，采用禁食旷置瘘口，经皮内镜下胃造瘘空肠置管肠内营养，与鼻胃肠三腔营养管相比，既保证了营养，又充分引流胃液，同时提高了耐受性，由于避免了营养管对贲门收缩功能的影响，减少反流液对瘘口的冲击及酸性侵蚀，也减少肺部感染的机会。 胸腔瘘的患者由于胃液、食物及细菌经瘘口进入纵膈、胸腔，不同程度引起了纵膈、胸腔感染，引起败血症、感染性休克等，因此采取置入覆膜支架封闭破口，恢复食管的完整性；胸腔闭式引流充分引流，控制感染；,结果显示两种方式对食管破裂均有较好的治疗效果。 SIERSEMA1认为对于穿孔范围小于食管周径的25%的患者，只需要钛夹或纤维蛋白胶处理就足够了；而对于穿孔范围为食管周径 25%-50%的患者，则需要支架处理；超过 50%的，则需要外科手术干预。,自发性食管破裂的内镜治疗与手术方式比较，存在以下优点： 1.创伤小，操作简单，不需要特殊设备，不会造成感染 播散； 2.为微创操作，减少患者的痛苦和风险，耐受性好, 对 发病超过48h或患有重度心脑血管疾病而不能实施手术的患 者更适宜； 3.可尽早经口进食或肠内营养，符合正常消化道生理功能； 4.避免修补术后形成食管狭窄，避免上消化道正常解剖结 构及生理功能被破坏，改善患者的症状并提高生活质量； 5.避免肠外营养，缩短住院时间，节省医疗费用； 6.成本低廉，对操作要求不高，适于基层医院开展；,并发症主要包括出血、穿孔、食管瘘、胃食管反流、 支架移位、组织过度增生和胸骨后疼痛等，总体发生率 高达64.6。 其发生与支架的材料、结构、操作技术、病变部位、 性质和病人体质等有关，最常发生在食管上13段。 其中，支架移