慢酒中毒01811修改.ppt

慢性酒精中毒所致精神障碍的治疗,陈昌钦,中枢毒性生物机制,机理（生物机制角度） 对一氨基丁酸受体的作用 少量兴奋 血中乙醇浓度增高时，对大脑皮质、边缘系统、网状结构、小脑均可产生抑制。浓度极高时(每100mL血含乙醇达400mg)可抑制延脑中枢，导致呼吸循环衰竭而死亡。,GABA受体,GABA受体分为GABAA、GABAB和GABAC三种亚型。脑内主要是GABAA受体。 GABAA受体,由GABA识别点、苯二氮卓(BDz)识别点和氯离子通道三部分组成的大分子蛋白复合物，有时也称GABAABDZ受体。,GABAA受体,GABAA受体是一个氯离子通道， GABAA的抑制性或兴奋性是依赖于细胞膜内外的氯离子浓度的， GABAA受体被激活后，导致氯离子通道开放，能增加细胞膜对氯离子通透性，使氯离子流入神经细胞内，引起细胞膜超极化，抑制神经细胞元激动.,GABAA,GABAA受体是由GABA识别位点、BDZ识别位点和氯离子通道组成的大分子糖蛋白，它们之间可发生变构性相互作用，BDZ和GABA能分别增强GABA和BDZ对受体的结合，巴比妥能增强BDZ和GABA识别位点对激动剂的结合，而抑制这些位点与拮抗剂的结合,GABAA,苯二氮卓类药物等量激活1、2、3或5亚单位上的BZD受体，故引起镇静、遗忘、抗抽搐、抗焦虑和操作损害，而激活4或6 亚单位的BZD受体不明显，故不易引起撤药症状和眼球震颤。,GABAABDZ受体,由GABA识别点、苯二氮革(BDz)识别点和氯离子通道三部分组成的大分子蛋白复合物，有时也称GABAABDZ受体。 地西泮与BDZ受体结合后，使GABA调控蛋白构象发生改变，解除它对GABA受体的抑制，增强受体对GABA激活的敏感性。因此，在地西泮的作用下，突触前有少量的GABA释放，即可激活其受体，使氯离子通道开放引膜超极化，出现抑制效应。,乙醇对GABAA受体的作用,乙醇对GABAA受体的作用与苯二氮卓类药物相似，这种共有的受体底物作用会导致交叉依赖性的发生，但这种交叉依赖性也被用于酒精中毒的解救。苯二氮卓类药物可用于抑制酒精戒断症状，如幻觉症、震颤性谵妄和癫痫发作的出现。,苯二氮卓类- GABAA,苯二氮卓类药物（安定类药物）通过直接与GABAA受体结合激活GABA能神经通路，增强GABA能抑制突触传递的效应。GABAA受体激活使CI-通道开放，引起细胞外CI-内流，导致细胞膜超极化，产生抑制性突触后电位(IPSP)，从而抑制突触后神经元的兴奋性，产生抗焦虑和镇静催眠作用。苯二氮卓类药物直接激动GABAA受体效应在海马和杏仁核能抗焦虑；在海马能损害记忆；在网状上行激活系统引起镇静；在皮质运动区可抗癫痫发作；在边缘系统可抗精神病和抗躁狂，并可致抑郁。,酒精-BDZ-GABA,效应 - 酒精- 安定 镇静 + + 抗焦虑 + + 记忆下降 + + 依赖 + + 共济失调 + + 性障 + +,中枢毒性直接损害,机理 酒精及其代谢产物乙醛、乙酸对神经组织有直接损害作用 ，可致神经细胞水肿、坏死，胶质增生,中枢毒性（机理）,酒精对中枢神经系统的损害，主要是白酒和卵磷脂结合沉着于组织中，从而导致神经细胞变性，神经纤堆脱髓鞘、肢质细胞增生及脑萎绾，脑组织中卵磷脂最丰富，因此最易受损害 。,中枢毒性机理（ B1缺乏）,维生素B1在体内的活性形式是焦磷酸硫胺素，而硫胺素是糖代谢中间过程三个关键酶 转酮酸酶、 一酮戊二酸脱氢酶、丙酮酸脱氢酶复合体的辅酶，维生素B 的缺乏影响糖代谢过程，使丙酮酸和乳酸堆积，三磷酸腺苷(ATP)生成受限，干扰了神经递质的合成、释放和摄取，这种改变在主要依赖葡萄糖氧化供能的脑组织尤为明显,酒戒断反应机理,（苯二氮卓受体），一氨基丁酸受体 内源性阿片释放 戒酒时，增加的NMDA（N一甲基一D一天门冬氨酸）受体脱抑制性兴奋（平时谷氨酸兴奋），一方面引起酒精戒断症状 NMDA：神经元死亡和认知缺损（胞内钙多，各种酶激活）,酒精与苯二氮卓类戒断反应,反应-酒精-苯二氮卓类- 错觉 + + 幻觉 + + 偏执 + + 焦虑 + + 坐立不安 + + 激惹 + +,酒精与苯二氮卓类戒断反应,反应-酒精-苯二氮卓类- 抑郁 + + 交感N兴奋 + + 震颤 + + 癫痫 + +,中枢损害（类型）,脑萎缩 Wernicke脑病 记忆障碍，Korsakoffs综合征 癫痫：66 166 ，半数酒戒断出现 精神障碍 酒依赖，戒断症状 外周神经炎,中枢毒性（ Wemicke脑病）,1881年，carl Wemicke描述 B1缺乏-代谢障碍-乳酸中毒 糖代谢、氧代谢较高的组织,中枢损害（ Wemicke脑病）,Wemicke脑病的原因是维生素缺乏。 病理：大脑和脑干损害 脑室旁分布的双侧对称性损伤为特征,见于乳头体，丘脑，中脑导水管周围灰质，第四脑室低部和小脑蚓部等。 病死率也是很高的，死亡原因主要是脑干和下丘脑出血。,中枢损害（ Wemicke脑病）,约3 的酒精中毒可发生Wernicke脑病，以“眼外肌麻痹、共济失调、精神及意识障碍”三联征为主要表现 急,中枢毒性（ Wemicke脑病）,第三（动眼）、第六（外展）神经核及顶盖病变可致眼球运动和凝视麻痹。眼震是由于前庭核病变。持久的步态和行走共济失调是由于小脑上蚓部的损害，下肢共济失调(跟膝胫阳性)可由小脑前叶前部的广泛病变引起。下丘脑后侧及后外侧核团受累可致低温。,中枢毒性,发现Wemicke脑病的磁共振成像(MRI)表现具有特征性，为第三、四脑室及中脑导水管周围灰质出现对称性的长T1、T2长 异常信号；病理上乳头体改变为Wernicke脑病最具特征性的表现，出现率达100。早期补充B族维生素，眼外肌麻痹及意识障碍可迅速改善，但记忆力障碍等Korsakofs症候群较难恢复。,躯体损害,肝损、食管V曲张 心脏损害 慢性胃炎 急性胰腺炎 性欲减退和阳痿；女性高催乳素血症、闭经、排卵停止 肌萎,慢酒治疗包括,水电解质（钾低）、酸碱平衡、血压稳定 肝损、心脏损治疗 应激护胃 幻觉、妄想、兴奋躁动、意障碍（保护） 维生素B1 防食管静脉出血 防乱走、跌伤,意障应用纳络酮,适用：戒断意障（震颤谵妄）；解除呼吸抑制 纳洛酮：普：0.9%NS100+纳洛酮0.8-1.2mg; 中、重度:45mg加入液体维持滴注。,意障应用纳络酮,例：男，38岁，长期大量饮酒，戒断3天，入室后问话部分切题，定向部分障碍，行走不稳，全身颤抖，到处摸索，双手扯东西，称看见有绳子；用脚踏地上，称看见许多虫 用纳洛酮治疗，效好,纳洛酮,1983年，军事科学药物毒物研究院研制成功（国外1961年人工合成，1963用于阿片类麻醉药的拮抗苏醒 ） 1988年大量研究；,纳洛酮,促醒： 解除呼吸抑制 升高血压,内啡肽,应激状态下大量产生 中枢神经系统抑制 呼吸抑制 内源性阿片肽能作用于肾上腺髓质或交感神经末梢，产生心血管神经抑制作用,震颤谵妄治疗,意识模糊：定向部分障碍 言语不连贯 幻觉丰富 兴奋躁动 手脚颤抖,神经损害补充B1,B1量可达200400mgd；口服及肌肉注射 B1缺，使丙酮酸氧化脱羧反应减慢 B1缺，Wernicke发生 不补B1前，不用葡萄糖,戒断症状治疗,重新喝少量酒，递减法戒断 0.9%氯化钠注射液100mg+地西泮针1020mg，Ivdrip，QdBid 每日最大量50mg 原理： 苯二氮卓酒精，作用于GABAA时有交互依赖,戒断症状治疗,例:男,35岁,长期在量饮酒,意识障碍,兴奋躁动,乱语 已用地西泮30mg/d治疗,好转,2天后突然紧张极度,震颤,挣扎;查:开车,差点撞人 加地西泮20mg静滴治疗,恢复安静,戒断症状治疗,纳洛酮治疗，也有效,幻觉、妄 想治疗,地西泮 纳洛酮 氟哌啶醇,幻觉、妄 想治疗,地西泮 戒断1-7d 丰富幻觉 意识障碍，震颤谵妄 定向障碍 摸索动作,氟哌啶醇 过于兴奋躁动 戒断大于10d 无意识障碍 类SC症状 超过戒断期精神症状,幻觉、妄 想治疗,慢酒障碍 戒断症状突出 过后精神症状不突出,精神分裂症 有3-4特征性症状：被洞，被控,幻觉、妄 想治疗,例：男，50岁， 长期饮酒后乱语，疑人打他5天入院 20岁饮酒，1.5斤/d,不饮全身不适;很少停饮;入院前已停饮 戒断:夜不能睡,乱语,讲人家打他,双手颤抖 检验:肝功能异常,心肌酶异常,幻觉、妄 想治疗,治疗:始用纳洛酮,地西泮治疗，效好 后来发现：听到有人说把他的银行卡拿走；称人家用灯照他，胸腹都被害了（被害妄想），那人知道他在这里，家里也装仪器，想什