CKD患者钙磷代谢紊乱及其管理.ppt

CKD患者钙磷代谢紊乱及管理,2,中国成人的CKD发病率超过10%, 约1.2亿CKD成人患者,Lancet. 2019 Mar 3;379(9818):815-22.,整体CKD患病率与美国和挪威相当，但是3期以后CKD患病率(1.73%)远低于美国(7.7%)和挪威(4.2%) 我国CKD患者大多处于早中期，应抓住早期防治的时机,北京大学第一医院王海燕教授,CKD35期透前患者MBD调查分析,中国血液净化2019年7月第11卷第7期, 360-363,回顾性分析选取中日友好医院20192019年门诊就诊及住院治疗的透析前CKD患者155例,- 各期患者高磷血症和SHPT的发生率均随疾病进展而显著提高 - 从CKD3期开始，低钙血症的比例已经达20%以上,钙磷代谢紊乱是晚期CKD患者重要特征,A Levin, et al. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: Results of the study to evaluate early kidney disease. Kidney International (2019) 71, 3138.,美国加拿大153个中心、1814例慢性肾病（CKD）患者的统计数据,100,正常人群及肾衰患者的磷代谢,N Engl J Med 2019;362:1312-24.,CKD-MBD时钙磷紊乱矫枉失衡学说,高磷血症致心血管疾病的机制,N Engl J Med 2019;362:1312,钙磷代谢紊乱显著增加CKD患者骨折风险,ASTIER M. ALEM, et al. Kidney Int 2000, 58( 1) : 396 399,美国肾病系统（USRDS）中，326464例透析患者的髋骨骨折风险分析与其他人群的发生率进行比较,髋部骨折发生率（%）,纳入1989年1月1日至2019年12月31日期间所有新发肾衰竭并开始透析治疗的白人患者,钙磷代谢紊乱显著增加CKD患者死亡风险,生存时间，年,生存的患者比例,血磷处于低值 血磷处于平均值 血磷处于高值,n=3490,血磷每增加1mg/dL死亡风险增加23%,西北太平洋地区8个退伍军人医学中心的回顾性人群研究，评价血磷与死亡风险之间的关系 研究共纳入3490名患者，主要研究终点为全因死亡率,Bryan Kestenbaum, et al. J Am Soc Nephrol 16: 520-528, 2019.,相对于肌酐清除率：,高磷血症增加CKD患者死亡风险,Palmer SC et al, JAMA, March 16, 2019, Vol305 No.11:1119-1127,Meta分析：14项队列研究，109670例患者 其结论： 高磷水平与CKD患者死亡率独立且显著相关 血钙/PTH与CKD患者死亡率无明显相关。,CKD患者血磷和血钙控制流程图,注：CKD 患者血清校正钙的目标值为 2.102.50mmol/L,注：CKD 35 期患者血磷的目标值为 0.871.45mmol/L，CKD 5D 期患者血磷的目标值为1.131.78mmol/L。虚线箭头表示可选,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2019年,钙剂可以控制高血磷，纠正低血钙，抑制PTH水平,主要磷结合剂比较,Meta分析显示不同的磷结合剂具有相似的降磷效果,各种磷结合剂具有相似的降磷效果,Sankar D Am J Kidney Dis, 2009 Oct: 54(4): 619-37,（文献仅截止于2009.4；所以其所指的非含钙磷结合剂未纳入碳酸镧）,钙剂的剂型不影响降低血磷的疗效,Sankar D. Navaneethan, et al. American Journal of Kidney Diseases, Vol 54, No 4 (October), 2009: pp 619-637,醋酸钙 vs 碳酸钙,研究,降低血磷的 平均差异 mg/dl,P=0.39,美国和意大利进行的一项系统回顾和荟萃分析研究，共纳入40项随机对照临床研究，6406例患者.结果显示：碳酸钙与醋酸钙降低血磷疗效无显著差异,相比含钙的磷结合剂，非含钙的磷结合剂是否能够降低死亡风险？,大型随机对照研究- Dialysis Clinical Outcomes Revisited(DCOR)研究,2,103例CKD 5D期患者，盐酸司维拉姆组/含钙磷结合剂组（70%醋酸钙，30%碳酸钙），平均随访近20个月，共有1,068例患者完成研究 两组全因死亡率、心血管疾病相关死亡率均无差异,Kidney International (2019) 72, 11301137,磷结合剂对生存的影响,不同磷结合剂对于生存影响，结果不完全一致。目前没有一 致性研究证明哪一种磷结合剂能更好地改善CKD患者的预后,Lancet发表的荟萃分析显示非含钙磷结合剂更有优势？,Analysis of the 11 randomised trials (4622 patients) that reported an outcome of mortality showed that patients assigned to noncalcium-based binders had a 22% reduction in all-cause mortality compared with those assigned to calcium-based phosphate binders (risk ratio 0.78, 95% CI 0.610.98).,Lancet 2019; 382: 126877,非含钙磷结合剂 VS 含钙磷结合剂,Lancet 2019; 382: 126877,非含钙磷结合剂 VS 含钙磷结合剂,Lancet 2019; 382: 126877,AJKDcomment：缺乏有效临床证据的效益比较研究,有些纳入的研究存在严重偏倚，如死亡分析中的两项大 型RCT，其患者比例占全部研究对象的75% 纳入的大多数研究没有将死亡作为主要研究终点 除一项研究外，其余均为开放性研究 一些研究的失访率高，不能全面反映接受治疗患者的情况,诊治指导中钙磷水平目标值融合了KDOQI和KDIGO的意见,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2019;42(4)(suppl 3):S1-S201. Kidney Int Suppl. 2009(113):S1-130.,血钙、血磷的临床管理 3D管理,饮食控制，限制磷摄入,K/DOQI指南推荐 CKD3-5期非透析患者，血磷超过正常范围（0.87-1.45mmol/L），饮食磷控制在800-1000mg/d CKD 5D期患者，血磷超过目标值（1.13-1.78mmol/L），建议饮食磷控制在800-1000mg/d,低蛋白（低磷）饮食,随CKD 3-5期的进展，减少蛋白摄入（0.8-0.6g/kg/d）可以减少肾脏死亡的风险，更好地控制蛋白尿、代谢性酸中毒，减少尿毒症毒素，改善血脂代谢异常、胰岛素抵抗及贫血 观察性或开放性对照研究提示单纯低蛋白（低磷）饮食，或低蛋白联合-酮酸治疗能有效降低CKD患者的血清磷水平，患者的营养状态保持稳定,严格限磷对CKD5D患者的不利影响,HEMO研究中对1,751例HD患者析因分析，限磷饮食对改善HD患者生存率无益，严格限磷可能与患者更高的死亡率相关,Clin J Am Soc Nephrol 6: 620629, 2019,选择磷（mg）/蛋白质（g）比值低的蛋白质,Am J Clin Nutr 2019;88:1511 8,30,075例MHD患者，随访3年的研究发现，蛋白摄入高同时血 磷低的患者死亡率最低,调整透析治疗方案,KDIGO指南建议： 对于CKD 5D期的HD患者，推荐使用钙离子浓度为1.25-1.50mmol/L的透析液， CKD 5D期的腹膜透析（PD）治疗的患者，推荐使用钙离子浓度为1.25mmol/L的透析液。 对于CKD 5D期的HD患者，可以增加透析频率和透析时间来进一步清除磷。,应用低钙透析液利于控制CKD-MBD,3,276例MHD患者，使用1.25mmol/L透析液者较使用1.50mmol/L者钙、磷达标率更高 钙离子浓度为1.25-1.50mmol/L的透析液可以降低透后高钙血症，允许患者服用更大剂量的活性维生素D和含钙磷结合剂，减少无动力骨病，但可能刺激PTH升高和增加透析中低血压的发生。 49例PD患者，随机分为低钙（1.25mmol/L）及标准钙（1.75mmol/L）组，随访6个月，低钙组血管钙化风险低于标准钙组。,Am J Nephrol 2019,33(5):427-437,Peri Dial Int 2009,29:s15-17,充分透析有助于清除血磷,每周3次血液透析可清除血磷约24002700mg 有效增加血磷清除的透析方式： 血液透析滤过（后稀释） 增加透析器膜的面积 增加透析频次 延长透析时间,Blood Purif. 2009;27(4):360-8.,不同透析方式对血磷的清除,Blood Purif. 2009;27(4):360-8.,增加透析频率，延长透析时间可改善MBD,52例HD患者平行随机对照，夜间延长性HD（每周6次，每次6小时）较普通HD（每周3次，每次4小时）显著降低血磷及PTH。,JAMA. 2019;298(11):1291-1299,每周6次短时血透可以改善血磷,N Engl J Med 2019;363:2287-300.,The FHN Trial,药物治疗,KDIGO指出，对于CKD 3-5期及CKD 5D期的患者建议使用磷结合剂以治疗高磷血症 磷结合剂的选择应考虑到CKD分期、CKD-MBD其它并发症、伴随用药及药物不良反应而合理选择。含钙的磷结合剂是临床上最常用的。,非含钙磷结合剂,下列情况下可以考虑非含钙磷结合剂的使用 CKD 5D期患者伴有高磷血症，血清钙2.5mmol/L时； CKD 5D期患者伴有高磷血症，血清钙2.5mmol/L，给予足量含钙磷结合剂后（钙元素量1500mg/d）