咳嗽.ppt

咳嗽 主讲 周玉平,咳嗽乃一种防御性呼吸反射，其作用在于排除呼吸道内之异物和过多的分泌物。起到清洁和保护呼吸道（尤其是下呼吸道）的作用。 咳嗽可在正常情况下发生，亦是临床诸多疾病的常见症状。慢支病人长期频繁的咳嗽，不仅给病人造成痛苦，且咳久会导致肺内压升高，肺泡内压增高，肺泡壁变薄，肺泡融合导致肺气肿等。,（一）涵义 咳嗽是指外感六淫或内伤及肺等因素，导致肺失宣肃而肺气上逆，以咳嗽或咯吐痰液为主要表现的病证。古代认为：无痰有声称为咳，无声有痰谓之嗽。 咳必清（枸橼酸喷妥维林片） 必嗽平（盐酸溴已新片）,【概述】,（二）历史沿革 1.内经：在病因方面素问咳论篇认为是由于“皮毛先受邪气”所致，在病位方面强调“五气所病肺为咳”又说“五脏皆令人咳，非独肺也”，说明咳为肺病，而其它脏腑功能失调，病及于肺，均能导致咳嗽，后世医家多遵此，且续有阐发。素问咳论篇以脏腑命名分为肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳等，并描述了各类不同证候。,【概述】,2.隋代诸病源候论咳嗽候又有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等。 3.明代张景岳执简驭繁地将其分为外感、内伤两大类。景岳全书咳嗽说：“咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感、一曰内伤而尽之矣。”此种分类方法，切合临床实用，故沿用至今。,【概述】,（三）西医参照辨证疾病： 西医学中急、慢性支气管炎，上呼吸道感染等以咳嗽为主要临床表现者，均可参照本节进行辨证论治。,【概述】,【病因病机】,（一）病因 1外感六淫 六淫之邪，尤其是风、寒、燥、热之邪，侵犯肺系。 2内邪干肺 肺脏自病：多由于肺系疾病，迁延日久，耗气伤阴，导致肺肃降无权或气道失养，肺失润降，肺气上逆而咳。 他脏影响：由脏腑功能失调，内干于肺所致。虽有五脏皆令人咳之说，但主要涉及肝、脾、肾。,咳嗽病因病机演变图,脾,肝,肺,肾,（二）病机 1.基本病机 肺失宣肃，肺气上逆。 2.病位 主要在肺，与肝、脾、肾关系密切。 3.病理性质 实证: 外感咳嗽风寒、风热、燥邪。 虚实夹杂：内伤咳嗽。 4.病理因素： 痰：寒痰、热痰、燥痰、痰湿。 火：虚火、实火。,【病因病机】,5. 病机转化 主要是寒热及虚实转化两方面。 外感咳嗽如治不及时，邪不外达，则可演变为风寒郁久化热，或风热灼津化燥，或肺热酿液成痰热，或变为客寒包火，寒热错杂。 外感咳嗽若迁延失治，邪伤肺气，可转为内伤咳嗽，久咳伤肺则可由实转虚。内伤咳嗽他脏及肺者可因实致虚，如肝火犯肺，气火灼肺伤津而致肺阴亏虚。肺脏自病者可因虚致实，如肺阴亏虚每致阴虚火旺，灼津为痰，而致痰热或痰湿蕴肺，或肺气亏虚，气不化津，津聚为痰而致痰湿蕴肺。故临床上咳嗽虽有外感内伤之分，但有时两者又可互为因果。,【病因病机】,6预后 （一）外感咳嗽一般易治，用药对证则愈。 （二）内伤咳嗽日久不愈，可转为喘证、哮证、肺胀、虚劳病。 （三）外感咳嗽与内伤咳嗽，还可相互影响。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，咳嗽屡发，肺气日损，渐转为内伤咳嗽；而内伤咳嗽患者，由于脏腑虚损，肺脏已病，表卫不固，因而易受外邪而使咳嗽加重。,【病因病机】,一、诊断依据 1咳嗽有声，或咳吐痰液。 2外感咳嗽：起病急、病程短，初起咽喉不适，可兼有表证，可有着凉经过。内伤咳嗽：病势缓，病程长，常因外感诱发，反复发作，以经常咳嗽、咯痰为主，常可见相应脏腑功能失调的证候。 3听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性罗音。,【诊断要点】,二、相关检查 1、血常规：白细胞总数和中性粒细胞增高。 2、血沉：增快。 3、痰培养：确定病源微生物。 4、肺部X 线摄片：正常或肺纹理增粗。,【诊断要点】,1咳嗽与感冒 外感咳嗽与感冒均可能有表证与咳嗽，而感冒表证明显，咳嗽较轻或缺如；咳嗽则反之。 2咳嗽与肺痨 肺痨的病因为感染痨虫、见咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦等特征，必要时可结合验痰及X线肺部检查，以助诊断；而咳嗽仅以咳嗽和咯痰为主，可兼表证。,【鉴别诊断】,3咳嗽与肺胀 肺胀具备咳、喘、痰、胀、肿的特征，病史长，多有长期咳嗽、喘、哮的病史，甚或面色晦暗，唇舌紫绀，桶状胸，呼吸音低。咳嗽仅以咳嗽、咯痰为主要表现，有的兼表证。咳嗽长期不愈，可转为肺胀。 4咳嗽与哮病、喘证 哮病与喘证虽然也会兼见咳嗽，但二者均以呼吸困难为主要临床表现。哮病以发作性喉中哮鸣有声、呼吸急促困难，甚则喘息不能平卧为特征；喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征，是多种急、慢性疾病的一个症状。,【鉴别诊断】,5咳嗽与肺癌 肺癌常以咳嗽咳血为主要症状，多发于40岁以上的吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。,【鉴别诊断】,1辨外感、内伤,【辨证要点】,2、辨痰 （1）痰少为燥热、阴虚。 （2）痰多属痰湿、痰热、气虚。 （3）痰白清稀属风、寒。 （4）痰白而稠属湿。 （5）痰黄而稠属热。 （6）痰中带血属肺热、阴虚。 （7）味腥为痰热；味甜属脾；味咸属肾；味苦属肝。 白色泡沫样痰多由病毒感染引起， 黄痰多为细菌感染所引起。,【辨证要点】,3、辨虚实 暴咳以风寒、风热、风燥为主均属实证。 久咳中的痰热、痰湿、肝火多为邪实正虚。 肺阴亏耗，肺脾气虚、肺肾亏虚则属虚或虚中夹实之证。 4、辨寒热 寒证：多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟”的特点。 热证：多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数”的特点。,【辨证要点】,5、辨咳嗽时间 （1）咳嗽白天多于夜间，病势急、病程短，多为外感风寒或风热。 （2）早晨咳嗽阵发加剧，咳声重浊，痰出咳减，多属痰湿或痰热。 （3）午后或黄昏咳重，或夜间时有咳嗽，咳轻少痰，多为肺燥阴虚。 （4）夜卧咳嗽较剧，甚则久咳致喘，多为虚寒证。,【辨证要点】,咳嗽的治疗应分清外感内伤，邪正虚实，辨别标本缓急。 外感咳嗽实则泻之，急则治标祛邪宣肺。 内伤咳嗽发作时标实为主，当化痰止咳以治其标；缓解时当扶正补虚以治本； 注意： 外感咳嗽用药宜轻清上扬； 久咳之纯虚无邪者可用收涩之品如粟壳，诃子之类，但早期咳嗽，咯痰多者切忌使用，以免闭门留寇。,【治疗原则】,（三）分证论治 外感咳嗽 1风寒袭肺 证候 咳嗽声重，咯痰稀薄色白，咽痒，常伴有鼻塞流清涕，或兼恶寒、发热、无汗、头身痠楚等，舌苔薄白，脉浮紧。 要点 咳嗽、咯痰清稀色白伴风寒表证 病机 风寒袭肺，肺气失宣。 治法 疏风散寒，宣肺止咳。 方药 三拗汤合止嗽散加减。 三拗汤：麻黄，杏仁，生甘草 止嗽散用桔草前，紫菀荆陈百部研。,【辨证论治】,加减 痰多胸闷苔腻加厚朴、苍术、半夏以燥湿化痰； 鼻塞声重者加辛夷花，苍耳子。 外寒内热用麻杏石甘汤+鱼腥草、黄芩； 咳嗽甚者加矮地茶，金沸草祛痰止咳； 咽痒者加薄荷、蝉衣； 素有痰饮又感风寒，兼见气急胸闷，痰稀薄量多可用小青龙汤。,【辨证论治】,临证参考 治风寒咳嗽，既宜宣达，则滋润粘腻甘寒之药，在所应忌。如生地黄、天麦冬、石斛、天花粉、桑白皮、玉竹、地骨皮、白芍等药，若口味淡或微咸，涕清痰薄，误投此类，既锢闭寒邪，又助长痰涎，令病毒难以疏散，留恋下去，演成久病。感冒风寒之咳嗽，最忌葶苈子（大寒），葶苈功能泻肺，性最猛悍。（岳美中论医集）,【辨证论治】,2风热犯肺 证候 咳嗽气粗，或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄稠，常伴鼻流黄涕，或有发热，微恶风寒，有汗口渴等证，舌苔薄黄，脉浮数。 审证要点 咳嗽痰黄及风热表证 病机 风热犯肺，肺失清肃 治法 疏风清热，宣肺化痰 方药 桑菊饮加减 桑菊饮中桔杏翘，芦根甘草薄荷绕， 清疏肺卫轻宣剂，风温咳嗽服之消。,【辨证论治】,加减 咳甚者贝母、前胡、枇杷叶宣肺止咳； 肺热甚者鱼腥草、黄芩、桑白皮以清泄肺热； 咽痛者牛蒡子、射干、板蓝根清热利咽； 热伤肺津，口干渴饮者沙参、天花粉清热生津； 大便秘结加大黄通腑以泻肺热； 咳嗽胸闷，心烦口渴六一散、鲜荷叶 扁桃体肿大加蒲公英、玄参。,【辨证论治】,3风燥伤肺 证候 干咳少痰或痰少而粘，不易咯出，甚或痰中带血丝，咽干鼻燥，咳甚则胸痛，初起或有恶寒发热、头痛、舌尖红、苔薄黄而干，脉浮数或小数。 要点 干咳少痰及干燥少津 病机 燥热灼津，肺失清润 治法 疏风清肺，润燥止咳。 方药 桑杏汤/杏苏散加减。,【辨证论治】,加减 津伤较甚配麦冬、玉竹滋阴养肺； 热重者加生石膏、知母清肺泄热； 痰中带血加白茅根、藕节凉血止血； 燥热伤肺之重证可用清燥救肺汤；,【辨证论治】,临证参考 岳美中：对于干咳痰粘不爽之证，与燥咳稍异，也属难治。凡咳而痰不出者，肺燥胜而痰涩，燥则润，涩则疏，润肺利气是制方之本。若不知燥痰润肺，反用宣法，越宣越燥，势必干咳不止；若不知痰涩当疏，则痰粘难愈。为此，自拟一方定名“润肺汤”，组成为：沙参、马兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳，亦可随证加入橘红、杏仁、贝母、栝楼等味。,【辨证论治】,内伤咳嗽 1痰湿蕴肺 证候 咳嗽痰多，痰粘腻或浊厚成块，色白或带灰色，因痰而咳，痰出咳平，每于晨间或食后咳嗽尤甚，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶、食少、体倦、大便时溏，舌苔白腻，脉象濡。 要点 咳嗽痰多与脾运失健见证 病机 脾虚生痰，痰湿壅肺。 治法 健脾燥湿，化痰止咳。 方药 二陈平胃散合三子养亲汤加减。,【辨证论治】,加减 寒痰较重加干姜、细辛温肺化痰； 脾虚明显加白术、砂仁益气健脾； 咯痰不爽加瓜萎、川贝母化痰利肺。,【辨证论治】,2痰热郁肺 证候 咳嗽气息粗促，痰多质稠色黄，难以咯出，或喉间腥味，或痰中带有血丝，胸胁胀满，咳时引痛，或兼身热、面赤，舌质红、苔黄腻，脉滑数。 要点 咳嗽痰黄及肺热证 病机 痰热壅肺、肺失清肃 治法 清热化痰肃肺 方药 清金化痰汤加减 清金化痰汤芩栀，甘草和中麦冬知， 化痰桑皮贝母蒌，除湿陈苓桔梗使。,【辨证论治】,加减 肺热炽盛，咳而胸满，壮热口渴去陈皮、桔梗加生石膏、金银花、大青叶、鱼腥草； 痰黄如脓或腥臭加鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、冬瓜子以清肺化痰； 胸满咳逆，痰涌便秘加大黄、葶苈通腑泻肺 痰热伤津加北沙参、天冬、天花粉养阴生津。 伴喘促加葶苈子、莱菔子。,【辨证论治】,3、肝火犯肺 证候 气逆而咳，咳则连声，痰滞难咯，或干咳少痰，咳时面红目赤、胸胁引痛，性情急躁而怒，怒则咳嗽加剧，甚则痰中带血，或咳吐鲜血，舌质红或舌边尖红，苔薄黄少津，脉弦数。 要点 咳嗽气逆，胸胁引痛，性急易怒。 病机 肝火犯肺，肺失清肃 方药 黛蛤散合泻白散加减。 泻白桑皮地骨皮，再加甘草粳米宜， 泻肺清热平喘咳，肺中伏火用之宜。,【辨证论治】,加减 肝火旺可加黄芩、丹皮、栀子清泻肝火； 气逆加苏子、竹茹、枇杷叶、旋复花化痰降气； 胸痛甚者加郁金、丝瓜络理气和络止痛； 痰稠难咯加海浮石，川贝母清肺化痰； 咯血加大黄、白茅根、紫草、生地以凉血止血； 火郁伤津沙参、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺。 亦可用黛蛤散合加减泻白散（泻白散加黄芩、知母、桔梗、陈皮、青皮）,【辨证论治】,4肺阴亏耗 证候 干咳无痰，或痰少而粘，甚或痰中带血，口干咽燥，或午后潮热，手足心热，夜寐盗汗，形体消瘦，神疲乏力，舌红少苔，脉细数。 要点 干咳少痰及阴虚内热证 病机 阴虚肺燥，肺失润降 治法 滋阴清热，润肺止咳。 方药 沙参麦冬汤加减。 沙参麦冬花粉草， 桑叶玉竹扁豆熬。,【辨证论治】,加减 咳甚加川贝、杏仁、百部、紫菀增强此痰止咳； 久咳不愈加五味子，诃子敛肺止咳； 潮热加银柴胡，青蒿、胡黄连、十大功劳叶（清热补虚，止咳化痰）、地骨皮以清虚热； 盗汗加浮小麦、糯稻根、乌梅以收涩止汗； 咯痰黄稠加海蛤粉、黄芩、知母以清热化痰； 痰中带血加白芨、炒山栀、丹皮、生地黄、仙鹤草、紫珠草、侧柏叶以清热止血； 腰膝腿软，则为久病及肾加生地、女贞子、旱莲草以滋肾养阴。,【辨证论治】,5肺气亏虚 证候 久咳不愈、咳声低弱无力，痰液清稀色白量多，伴神疲懒言，倦怠乏力，动则气短，食少，面色无华，自汗，恶风，易感冒，舌淡，苔白，脉细弱。 要点 咳声低弱及气虚证 病机 肺气亏虚，肃降无权 治法 补肺益气，止咳化痰。 方药 补肺汤加减。 补肺汤用桑白皮 五地紫菀与参芪,【辨证论治】,加减 兼脾虚，食少便溏加六君子汤以增强健脾益气，燥湿化痰之功； 平素自汗、恶风、易感冒常服玉屏风散以益气固卫； 日久脾肾阳虚，阳虚水冷，水饮上泛，气喘心悸可用真武汤加干姜、五味子温阳散寒，化饮止咳。,【辨证论治】,临证参考 李家振：阴虚之咳，养阴需兼收敛 。“阳虚易补，阴虚难调”，余在临床中颇有此感。如阴虚咳嗽，予滋阴润肺止咳，方法切证，但疗效总不能尽如意。每遇阴虚咳嗽，则予养阴止咳之中兼以收敛，常用的收敛药有五味子、诃子、罂粟壳、生牡蛎等。临证选加2至3味，但粟壳应为必用之品。张锡纯曾说：“治虚劳咳嗽，用山药、枸杞、地黄、玄参而不止者，加粟壳二三钱，可立见成效”。据临证所验，凡见干咳无痰或少痰，属阴虚肺气耗散而又确无表证者 都可使用。,【辨证论治】,外感咳嗽小结,内伤咳嗽小结,中成药 鲜竹沥口服液 清热化痰。用于肺热咳嗽，痰多，气喘胸闷。 牛黄蛇胆川贝液： 清热化痰止咳。用于外感咳嗽中的热痰咳嗽，燥痰咳嗽。 强力枇杷膏 养阴敛肺，止咳祛痰，用于支气管炎咳嗽。 蜜练川贝枇杷膏 润肺化痰、止咳平喘、护喉利咽、生津补气、调心降火。本品适用于伤风咳嗽、痰稠、痰多气喘、咽喉干痒及声音嘶哑。,【其他疗法】,中成药 急支糖浆 清热解毒，化痰止咳，宣肺解表。 止嗽化痰丸 清肺止嗽，化痰定喘。用于久嗽，咳血，痰喘气逆，喘息不眠。 复方甘草口服溶液 用于上呼吸道感染、支气管炎和感冒时所产生的咳嗽及咳痰不爽。 小儿咳喘灵 宣肺、清热，止咳、祛痰。用于上呼吸道感染引起的咳嗽。,【其他疗法】,岳美中：顽固性慢性支气管炎，经年不愈创立固本丸：黄芪、白术、防风、党参、茯苓、甘草、陈皮、半夏、补骨脂、紫河车等，方取六君子汤、玉屏风散加补肾药组成。 朱良春：余历年来对慢性久咳，除先针对病情，或燥湿化痰，或补益肺脾，或清润肺金之剂后，概予久咳丸治之，多收佳效。由五味子50g，婴粟壳600g，枯矾30g，杏仁72g组成，研极细末，炼蜜为丸，如绿豆大，每服1015粒，1日2次，白糖开水送服。如有外感发热者，暂勿服。,【名医经验】,三小汤（南方医科大学附属南方医院）：小青龙汤（麻黄9、芍药9、 细辛6、 干姜6、炙甘草6、 桂枝9、五味子6、半夏9g） 、小陷胸汤（黄连6半夏12栝蒌20g） 、小柴胡汤（柴胡12、黄芩9、生姜9g、半夏9、人参6、炙甘草5、大枣4枚）之合方。用于急、慢性支气管炎、喘息型支气管炎、肺气肿时，以咳嗽频、痰量多清希或黏稠、喘鸣、胸胁苦满，作为投药指征。加减：寒盛加桂枝、麻黄；热盛加黄连、鱼腥草；痰盛加杏仁、细辛；气喘加杏仁、厚朴、苏子。,【名医经验】,疏风开肺方（南方医科大学附属南方医院）：由荆芥10、白芷10、厚朴15、杏仁10、桔梗12、生甘草6、浙贝母20、桑白皮10、菊花10、薄荷（后下）10g十味中药组成。本方一方面疏散风邪，另一方面是宣畅肺气，温凉并用，性质平和，不管是风寒风热咳嗽均可适用，对急性上呼吸道感染、慢性支气管炎、慢性咽喉炎等多种原因引起的咳嗽均有良好的疗效，对于外邪袭肺，肺气闭郁之咳嗽能明显控制症状，特别是对一些难治性久咳屡获良效。,【名医经验】,【临证参考】,一、外邪犯肺发生演变转化者应随证变法。 风寒客肺化热，而表末解，见外寒内热者，应解表清里(内有痰热而兼风寒表证者，也可用此法)。风寒化热者，转用清法。风热化燥者，用润法。 二、内伤咳嗽邪实正虚者须联系处理。 气火咳嗽每易耗伤肺津，应适当配合清养肺阴之品；痰湿咳嗽，常易伤及肺脾之气，应配合补脾益肺之品，以免久延导致肺气虚寒，寒饮伏肺的咳喘；肺阴亏耗咳嗽，每致阴虚火炎，灼津为痰，必要时还当兼以清火化痰。,三、注意外感咳嗽与内伤咳嗽的关系。 外感咳嗽反复不愈可成内伤咳嗽，其中夹湿夹燥者较为缠绵，应彻底治疗，以杜其迁延转化。内伤咳嗽每易感受外邪使发作加重，治疗应权衡标本的主次缓急，或先后分治，或标本兼顾。 四、治疗禁忌 外感忌用敛肺、收涩的镇咳药。误用则致肺气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不去，反而久咳伤正。必须采用宣肃肺气，疏散外邪治法，因势利导，邪去则正安。内伤忌用宣肺散邪法。误用每致耗损阴液，伤及肺气，正气愈虚。必须注意调护正气，即使