非静脉曲张性上消化道出血.ppt

非静脉曲张性上消化道出血(NVUGIB) 的诊断与治疗,四川省医学科学院四川省人民医院 消化内科 李良平,概 述,2010年制定了“非曲张静脉出血处理的国际共识（ICON-UGIB）” 2010年亚太地区国家/地区的共识 2009年中国共识,消化道出血的部位,上消化道出血 - 食管静脉曲张出血 - 非食管静脉曲张出血,下消化道出血,中消化道出血,消化道出血,急性非静脉曲张性上消化道出血： 屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血 包括胰管出血、胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血 年发病率50-150/10万，病死率6%-10%,急性非静脉曲张性上消化道出血的定义1,1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4,4,屈氏韧带,1.邹多武等. 中华消化杂志; 2010; 30(12): 902-903,消化性溃疡仍然是中国急性 非静脉曲张性上消化道出血的主要原因1,6,对非静脉曲张性上消化道出血治疗需要注意： 评估出血的严重程度，实行个体化的分级治疗 早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法 升高胃内pH并维持6是止血的关键 积极治疗原发病，预防再出血,非静脉曲张性上消化道出血需要规范化治疗,指南推荐上消化道出血诊治要点1,1.李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治. 中华内科杂志. 2005；44（1）：34,7,上消化道出血的治疗,评估出血的严重程度,共识意见 1 内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者 是否需行内镜治疗（同意率：86.6%；证据等级：中）,“共识意见-1”的说明,内镜检查前的预后评分系统(Rockall score; Blatchford score)，为综合性评分系统，包含临床表现和实验室参数；以往用于再出血、病死率等的预后评估； 将Blatchford 评分用于UGIB内镜干预标准； Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗,内镜前Blatchford评分 可用于预测患者是否需要行内镜治疗,1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4.,12,Blatchford 评分,自2000年建立 范围：023 积分6分为中高危， 6分为低危 优点：包含了血、尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息，其价值也逐渐得到认可,Blatchford O, et al. Lancet 2000; 356: 1318-1321. Stanley AJ, et al. Lancet, 2009, 373: 42-47.,Blatchford评分和内镜前Rockall 评分 内镜治疗组未行内镜治疗组,Pang SH. Gastrointest Endosc 2010,评分越高，内镜干预的必要性、指征越强,上消化道出血Rockall评分,*：收缩压100mmHg， 心率100mmHg， 心率100次/分； ：收缩压100次/分,中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志2005；44(1): 73-76,上消化道恶性疾病,无病变， Mallory-Weiss综合征,内镜诊断,心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病,无,伴发病,低血压,心动过速,无休克*,休克,80,6079,60,年龄,3,2,1,0,评 分,变量,上消化道血液潴流，粘附血凝块，血管显露或喷血,无或有黑斑,内镜下出血 征象,肝衰竭、肾衰竭和肿瘤播散,溃疡等 其他病变,9,上消化道出血病情严重程度分级,治疗方法,药物治疗 介入治疗 内镜介入 放射介入 手术治疗 其他治疗：气囊填塞,药物治疗,补充血容量 止血 非食管胃底静脉曲张出血的治疗 控制胃内酸度 食管胃底静脉曲张出血的治疗 降低门静脉压力 一般性止血药物,非食管静脉曲张出血,发生关键 胃内酸度过高 胃酸损伤作用增强,共识意见 2 内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用（同意率：100%；证据等级：中-低）,溃疡出血Forrest分级,Ia,Ib,IIb,IIa,III,IIc,Ia 喷射状出血,III 基底洁净,IIc 黑色基底,IIb 血痂黏附,IIa 血管裸露,Ib 活动性渗血,内镜下Forrest 分级 有利于判断预后及指导临床治疗1，2，3,1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4. 2.Forrest JA et al. Lancet. 1974; 2: 394-7. 3.Gralnek IM et al. NEJM. 2008; 359(9): 928-37.,22,Endoscopic findings in peptic ulcer disease as predictors of rebleeding,Endoscopic finding and rebleeding rate within 72 hours Spurting artery, 90%100% Actively oozing blood, 80% Visible vessel, 40%60% Adherent clot, 20%25% Flat pigmented spots on ulcer, 13% Clean ulcer base, 5%,队列研究：低危病变患者早期出院 并不增加再出血发生率和死亡率,十二指肠溃疡，Forrest III，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院,Hsu PI.Gastrointest Endosc 1996,Lai KC. Gastrointest Endosc 1997,Forrest 分级与出院时间,国内多数在内镜诊断或干预后观察3-5天出院,Sung JJ. Am J Gastroenterol 2010,溃疡出血患者死亡原因分析,出血相关: 18.4% 出血无法控制 内镜治疗后无其他原因48h内死亡 手术中死亡 手术后30天内并发症死亡 内镜并发症 非出血相关:79.7% 心脏 肺 脑 恶性肿瘤晚期 无法分辨死亡原因:1.9%,低危溃疡(内镜评估)：再出血发生率低 低危患者(量表评估)：死亡率低 75%以上溃疡出血患者死因为非出血相关性 低危溃疡患者可能合并心肺等全身高危因素；出血可以是器官功能衰竭的终末表现,区分（内镜下的）低危溃疡 与低危患者,共识意见 3 若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早（静脉内）使用PPI（同意率：86.7%；证据等级：低）,内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗率,Lau JY, et al. NEJM 2007;356(16):1631-40,荟萃分析结论,内镜前使用PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率 ，但并不减少再出血发生率、外科手术和死亡率,Sreedharan A,. Gastroenterology 2009,内镜前使用PPI可节省医疗成本,内镜前的大剂量PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率；含义：PPI使用后有助于溃疡表面血凝块的形成、稳定；降低内镜干预概率 间接地：缩短住院时间；节省医疗成本,亚太共识的建议,建议内镜检查前所有患者使用PPI；有助于早期的病情稳定 亚洲部分国家/地区受相关因素制约，出血24小时内无法行内镜检查或治疗 - 内镜处理能力（设施、医师资质） - 周末、节假日、地缘因素,高剂量：Ome 40-80mg,iv + 8mg/h; Ome 40mg,iv q6-8h 常规剂量：Ome 40mg,iv qd-q12h,共识意见4 高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后（同意率：100%；证据等级：中）,“周末” 现象,亚洲国家“周末”现象不明显，缘于周末有急诊内镜；国内上血24小时内镜检查率无调查结果 共识建议：出血后24h内应行内镜检查，包括周末及节假日；12h内并不具有优势,-Dorn SD.Dig Dis Sci 2010.,欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日,紧急内镜检查,血流动力学不稳定（血压90/60或低于原来的30mmHg）的高危患者*或大量呕血者，经复苏稳定后，再行内镜检查 心肺功能不全者，内镜检查应在血压、血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行,*附：高危患者的救治：静脉通路建立；吸氧；生命体征监护；补液扩容（合理晶体、胶体比例）；成份输血,多种内镜止血技术的应用,热凝止血,热探头,肾上腺素盐水,止血夹,药物注射,机械止血,电 凝,微 波,APC,激 光,硬化剂等,共识意见 5 对于溃疡基底有粘附血凝块者(F IIb)，（且灌洗后不易脱落时，）内镜治疗加PPI优于PPI单用（同意率：86.7%；证据等级：中-低）,ICON-UGIB关于血凝块的处理意见,冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变，并可指导相应处理；但有重新出血且无法控制的风险 若血凝块冲洗之后暴露了裸露血管，内镜下有效的治疗方法为：热凝固治疗或血管夹治疗,Barkun A, Ann Intern Med 2010,粘附血块的去除,有时粘附血块与裸露血管的鉴别会很困难；粘附血块的溃疡常比有裸露血管的溃疡更易出血（17.6% vs 11.3%）：可能与粘附血块下有较粗大血管有关 冲洗时间：推荐时间：至少5min；,在Forrest IIa和IIb溃疡中 内镜+静脉PPI治疗优于PPI单独治疗,出现出血复发的可能性,静脉PPI治疗,静脉PPI治疗 + 内镜治疗,内镜治疗后天数,内镜治疗后仍须给予静脉内PPI治疗！,共识声明 6 内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外（同意率：93.3%；证据等级：中-低）,Chiu P, Gastroenterology 2006,随机对照研究结论： 首次内镜治疗后大剂量PPI有可能减少或避免再次内镜治疗的需要,大剂量PPI Vs 再次内镜治疗,首次内镜治疗后再次内镜治疗,首次内镜治疗后大剂量PPI,再出血率、输血率、手术率和死亡率均无差别,共识意见 7,PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段： 7a.大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生率和手术率 7b.大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率 7c.尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜 治疗后再出血率,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,PPI,抑制胃酸分泌药物的作用机理,壁细胞,胃内 pH 对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,pH与人胃蛋白酶活性,pH 1 4之间有两个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓 pH 4时活性明显降低 pH 6以上时活性完全丧失,大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率 （埃索美拉唑全球多中心研究）,共识意见 8 若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择（同意率：100%；证据等级：低）,血管栓塞 Vs 外科手术,Ripoll. J Vas Interv Radiol 2004,回顾性研究 两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异,弹簧圈为最常用的栓塞材料,共识8 建议,内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考虑血管栓塞治疗 亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效 上述研究样本量少；无其他研究中心的资料,共识意见 9,既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用 NSAIDs 9a.非选择性NSAID+PPI或选择性COX-2抑 制剂均能降低再出血风险，但再出血风 险仍较高 9b.选择性COX-2抑制剂+PPI效果最佳,Chan FKL et al. N Engl J Med. 2002;347:2104-2110.,溃疡出血复发可能性,双氯芬酸75mg BID+奥美拉唑20mg BID,塞来昔布200mg BID,P=.60,塞来昔布: 4.9% (95% CI, 3.1-6.7) 双氯芬酸+奥美拉唑组: 6.4% (95% CI, 4.3-8.4),6个月的前瞻性、随机双盲研究, N=287,非选择性NSAID+PPI vs 选择性COX-2抑制剂,选择性COX-2抑制剂+PPI,再出血率（N=273） 塞来昔布 +艾索美拉唑 : 0 塞来昔布 +安慰剂: 8.9%,Chan FK. Lancet 2007,出血风险比较,NSAIDs NSAIDs + PPIs Cox-2 NSAIDs +PPIs Cox-2 NSAIDs,何为心血管高危患者？,有一种或多种心血管疾病：冠心病、高血压、高血脂、心律失常； 同时合并一种或多种其他内科疾病：如糖尿病、代谢紊乱综合征、骨关节退行变；病变有一定的严重程度 冠状动脉/心率失常介入/手术治疗后：支架置入、搭桥手术；起搏器植入等,需要服用抗凝药物、抗血小板聚集药物,共识意见 10 服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用（同意率：86.6%；证据等级：中）,内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？,Sung JJ.Ann Intern Med 2010,试验组：阿司匹林+PPI 对照组：安慰剂+PPI,再出血率有变化，但无统计学差异,心血管高危人群的阿司匹林使用,在发生出血后，应立即停止ASP的使用； 目前尚无停用多少时间的共识意见；有研究发现，停用时间过长会增加心血管、脑血管不良事件 通常认为，内镜下止血成功后数天，即血液动力学稳定3-5天，即应尽快使用ASP；,出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？,停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，从而增加死亡率,Sung JJ