原发性震颤的诊断和治疗改.ppt

原发性震颤的诊断和治疗,邢台市第一医院神经内科,王瑜龙,原发性震颤(ET),特发性震颤 常见的运动障碍性疾病 30-50有家族史 进展缓慢、可能与家族遗传相关的复杂性疾病,上肢远端的姿势性或动作性震颤 可伴有头部、口面部或声音震颤,临床特点,流行病学,患病率：0.008%至22% 统一诊断标准后缩小到：0.4-3.9% 大于40岁为5.5 %，7079岁为12.6 %。,ET成为了一种常见的震颤疾病及运动障碍疾病,流行病学,发病率： 23.7/10万 60-69岁中为 58.6/10万 70-79岁中为 76.6/10万 80岁为 84.3/10万,发病率随着年龄增长而增长,流行病学,死亡率：ET患者和年龄、性别匹配、同区域的对照人群的生存率无差异 （回顾性调查） 目前还没有对ET死亡率的前瞻性研究或ET死亡危险因素的对照研究,流行病学,危险因素 1年龄（确定因素，患病率和发病率均随着年龄的增长而增长） 2种族（白种人黑种人） 3家族史,流行病学,病原学 基因突变（17%100%） 常染色体显性遗传 同源染色体3q13和2p22连锁 特殊基因尚未确定 环境因素 1 震颤在家族内部存在发病年龄及严重程度的差别，也说明环境因素可影响ET表型。 2 两个双胞胎研究里，在单卵双生的双胞胎中配对的一致性是60-63%，而在双卵双生中是27-42%，这同样也说明了环境因素的重要作用 3 环境因素（毒物）：-咔啉生物碱和铅 一咔啉生物碱可自然存在于食物链中，特别是当肉类经长时间高温烧煮后。,ET的诊断,一、临床特点,起病年龄,各年龄均可发病,多见于40岁以上的中老年人,青少年是另一发病高峰,家族性比散发性起病早 多在20岁前起病,一、临床特点,核心症状,4-12Hz的姿势性或动作性震颤,发生于手和前臂，可累及头部(如颈部)、下肢、声音等，偶尔累及舌、面部、躯干等部位,同时累及多个部位(如前臂和头部),一、临床特点,日常活动如书写、倒水、进食等可加重震颤,饮酒后症状减轻,病程的增加，震颤频率下降、幅度增加,累及部位逐步增多，一般在上肢受累后数年 出现头部震颤，躯干和下肢通常最晚累及,一、临床特点,1996年美国国立卫生研究院特发性震颤研究小组提出,临床表现,ET的另一个特征是震颤的躯体皮层定位会随时间推移而扩展，从手部到头部，以手部开始的震颤数年后典型地发展为头部震颤，然而从头部扩展到手部的震颤较少 姿势不稳以及步态共济失调（与脊髓小脑共济失调鉴别） ET患者无眼震或断续言悟或构音障碍。 静止性震颤 合并静止性震颤的患者提示病情较重,临床表现,其它特征 1 认知障碍：累及到了额部皮层或额部皮层一小脑传出途经 2 嗅觉改变： 跟ET病程和严重程度无关，而PD嗅觉改变发生 在病程早期 3 听觉障碍：比正常人更容易戴助听器或听力丧失 4 体重指数：ET患者的体重指数比对照组低6%,临床症状小结,传统观点把ET看成是症状单一，以动作性震颤为特征的疾病。最新观点认为ET是有一系列复杂的临床特征并且随时间的改变需治疗的一种疾病 中枢神经系统的受累随着时间的推移有要蔓延趋势，可能会弥散到小脑外区域（基底节、皮层）这些类似的大脑区域受累也解释了为什么ET,PD,AD这类疾病的患者有着重叠的临床症状（动作性震颤，静止性震颤以及认知障碍）。,二、诊断标准,诊断标准,核心标准,双手及前臂明显且持续的姿势性和(或)动作性震颤,不伴有其他神经系统体征,可仅有头部震颤 不伴有肌张力障碍,支持标准,病程超过3年,有阳性家族史,饮酒后震颤减轻,排除标准,存在引起生理亢进性震颤的因素,起病前3个月内有神经系统外伤史,有精神性(心理性)震颤的病史或临床证据,突然起病或病情呈阶梯式进展恶化,排除标准,正在或近期使用过致震颤药物或处于撤药期,华盛顿Heights-Inwood关于ET诊断标准,检查发现至少有一侧手臂存在+2级的姿势性震颤（头部震颤可同时存在，但不作为诊断标准） 检查发现至少有四个任务中存在+2级的动作性震颤或者一个任务存在+2级的动作性震颤以及第二个任务存在+3级的动作性震颤。这些任务包括（倒水、喝水、用勺子喝水、指鼻运动和画螺旋圈） 如果检查发现震颤存在于优势手，那么至少有一项日常活动（吃饭、喝水、书写、用手）受到干扰；如果检查发现震颤不存在于优势手，那么这条标准是无关的 排除药物、酒精、甲亢和肌张力障碍因素 排除精神性症状（一些稀奇古怪的、反复无常的症状）,体格检查,在体格检查中，临床医师应该仔细评估震颤的特征。 许多PD患者有姿势性或动作性震颤（这震颤能够立即发生或在停顿数秒后出现），但是伴随静止性震颤伴随动作性震颤或姿势性震颤是轻度的、温和的。同样尽管静止性震颤可发生在ET中，但是它一般发生在长时间严重的动作性震颤或姿势性震颤后。 肌张力障碍患者中大约20-30%的患者有类似于ET的姿势性震颤，但是不规则的、急速的震颤，而不是有规律的震动，而且它可能还有一个零点，那就是患者发现自己的一只手或手臂的位置后可导致震颤短暂消失。,实验室检查,该病没有特异性血清学、放射学或者病理标志物。 纹状体内多巴胺转运蛋白成像对鉴别ET和PD可能有用。 使用加速计在手臂上，再用计算机对震颤定量分析，可指导临床医师鉴别ET和其它类型的震颤，但是还不是特异性指标。 必要时查甲状腺功能，血钠、血钙浓度 ，血维生素B浓度，血清铜蓝蛋白（40岁），肝肾功能 以排除一些相关疾病。,三、鉴别诊断,主要与下列疾病相鉴别：,帕金森病震颤,静止性震颤 合并动作性震颤,手部搓丸样震颤下肢静止性震颤是帕金森病的 典型表现,常伴有动作迟缓、 肌强直、姿势步态异常等,小脑性震颤,上肢和下肢的意向性震颤,常伴有小脑的其他体征： 共济失调、轮替运动异常、辨距不良等,肌张力障碍性震颤,局限性姿势性/运动性震颤,痉挛性斜颈 伴发的头部震颤为典型的例子,同时有肌张力障碍存在,红核性震颤（Holmes震颤）,中脑病变，累及齿状核-红核-丘脑上行纤维和中脑腹侧被盖内侧部,震颤频率低于4.5Hz，兼有静止性震颤和意向性震颤，经常出现在一个上肢，有同侧辨距不良和轮替运动障碍,脑干卒中和外伤是 最常见的原因，在损害产生后1-24个月出现,治疗可以用左旋多巴,原发性直立性震颤,站立姿势时双下肢出现高频率（12-18Hz）的震颤，导致站立不稳,对酒精、普萘洛尔反应不佳，治疗可以选择氯硝西泮、扑米酮、苯巴比妥,用听诊器在大腿或腓肠肌听到肌肉收缩的声音，类似于直升机的声音,ET的治疗,一、治疗原则,轻度震颤无需治疗中度患者由于工作或社交需要，可选择事前半小时服药以间歇性减轻症状,头部或声音震颤患者可选择A型肉毒毒素注射治疗,影响日常生活和工作的中到重度震颤，需要药物治疗,药物难治性重症患者可考虑手术治疗,二、药物治疗,根据循证医学的A、B、C级推荐水平,结合我国的实际情况,将治疗ET的药物分为一线、二线和三线用药,一线推荐用药,一线推荐用药,普萘洛尔和扑米酮是首选初始用药 当单药治疗无效时可联合应用,二线推荐用药,二线推荐用药,二线推荐药物,三线推荐药物,三、手术治疗,病例一,患者王某某，女，62岁，主因口周及右手不自主抖动2个月入院。 现病史：患者缘于2个月前无明显诱因出现口周及右手不自主抖动，表现为口周及手部震颤，发作无先后顺序，呈姿势性和运动性震颤，情绪急躁，易激怒，食欲不振，失眠多梦，反应迟钝，自觉浑身无力。 既往史：糖尿病10余年，长期口服药物（盐酸二甲双胍缓释片、阿卡波糖、格列美脲），血糖控制欠佳。 查体：口周颤动，无发音障碍，右手呈姿势性和运动性震颤，震颤幅度2cm,震颤频率约10Hz，四肢肌张力无障碍，生理反射正常，病理征未引出，共济运动正常。 辅助检查：轻度贫血，胃镜提示慢性非萎缩性胃炎，Hp+,头颅MR示：右额叶、半卵圆中心、放射冠团片状异常信号，考虑脑白质脱髓鞘。2、右侧放射冠区静脉畸形。 治疗：阿司匹林100mg 1/日，尼莫地平20mg 3/日，盐酸普萘洛尔片10mg 3/日，活血，改善循环，抑酸等。 用药后第二天症状逐渐减轻，右手可以完成喝水等简单动作。 用药后2周，震颤明显减轻，日常生活可以自理。,病例二,患者耿某某，男，45岁，主因双手不自主震颤1年，加重1个月入院。 现病史：患者缘于1年前无明显诱因出现双手不自主颤动，呈意向性震颤，休息及静止时震颤消失，不影响日常生活，近1个月来震颤加重，无活动障碍。 既往史：高血压病10余年，长期口服药物（硝苯地平缓释片、马来酸依那普利），血压控制欠佳；慢性非萎缩性胃炎1年。 查体：双手意向性震颤，震颤幅度2cm,震颤频率约10Hz，四肢肌张力无障碍，生理反射正常