ppt课件-090404麻醉深度监测与术中知晓预防.ppt

麻醉深度监测与术中知晓预防,病人最担心麻醉,失去记忆 术中知晓 术后疼痛 术后恶心呕吐 死亡,Anesthetic goals 20062007 ASA,避免术中知晓 最佳的麻醉恢复质量 维持理想的血液动力学 避免术后神经认知功能障碍 避免术后死亡率,美国大片清醒,外科医师治病 麻醉医师保命 无影灯下生命 守护神,If your patients ask you about the movie or awareness, please refer to ASAs brochure regarding awareness (/patientEducation/Awarenessbrochure.pdf).,Anesthesia,The state in which a patient is insensible to the trauma of surgery 病人对外科手术的伤害性刺激 不能感知的状态 没有时间 没有感觉 没有记忆,Prys-Roberts C. Br J Anesth 1987;59:1341,麻醉成分 1 意识消失 2 镇痛 3 肌肉松弛 4 自主活动的抑制,监测伤害性刺激,躯体反应 感觉 - 疼痛 体动 呼吸反应 自主反应 血流动力学 催汗反应 - 出汗 内分泌反应 - 应激,麻醉目的: 意识消失无回忆 阻断伤害性刺激的反应,镇静药 脑 MDZ awareness 硬膜外 spinal cords 伤害性刺激 体动反应 镇痛药 肌松药,麻醉平衡,意识（consciousness） 人类大脑最大的奥秘和最高的成就,对意识给予统一、确切的科学定义 十分困难 不同的领域，对意识的理解 是不同的,意识的定义,意识所涉及的是注意和短时记忆相结合的神经机制 诺贝尔奖获得者Crick 麻醉下意识的消失定义为清醒程度和脑的认知功能包括对环境的知觉、思考、注意和记忆等的可逆性改变 Bonhomme,麻醉下意识,定义为病人能够在他所处的环境下处理信息的一种状态 麻醉医生判断意识是否存在，通常是观察病人对各类刺激有无有目的的反应。例如，对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动 使用了肌松药，会失去这种有目的的反应,术中知晓定义,在全麻下的外科手术中出现了意识状态(conscious) 并且在术后可以回忆(recall)起术中发生的与手术相关联的事情或事件,回忆(recall),指病人能够提取(retrieve)他存贮的记忆 通常由病人自己主动回想和报告其在全麻期间发生的事情或事件，或医生用规定的调查用语，经提示后引出 术中知晓是一种主观性判断，存在假阳性和假阴性,术中知晓的发生率,USA 2003 全身麻醉下术中知晓发生率的调查 multi-center ( 19576例 ),25例 (0.13%) 术中明确知晓 46例 (0.23%) 可能知晓 1182例 (6 %) 术中做梦 美国每年20,000,000例麻醉， 0.13% 的知晓发生率， 意味每年有26000例， 每周有500例 病人术中发生知晓,国内调查结果 10,931 例/25医院,术后2次随访： 知晓 46例， 0.41% 怀疑知晓 47例，0.41% 做梦 355例， 3.19%,外显记忆 (explicit memory),信息的获得和回忆需意识参与 包含对信息的评价、比较、推理和加工 回忆可以是有意的或不随意的 但都在记忆的意识层面,麻醉下的外显记忆,反映听到或回忆起不良言语和感觉 测定方法为直接测量 ： 回忆（recall） 再认（recognition）,内隐记忆 (implicit memory),指在不需要意识或有意回忆的情况下，个体的经验自动对当前任务产生影响而表现出来的记忆 特点是人们并没有觉察到自己拥有这种记忆，也没有下意识地提取这种记忆，但它却在特定任务的操作中表现出来 开车 游泳 弹钢琴,麻醉下的内隐记忆,对术中事件无有意识的回忆 对麻醉中的内隐记忆需要术后通过心理学的间接测量 最常用的就是词干补笔（word stem completion）测试，又称启动效应(priming effect) 提供内隐记忆存在的证据,记忆可以分类为 外显记忆(explicit memory) 内隐记忆(implicit memory),临床研究中，知晓定义为“recall” 限定为外显记忆，不包括内隐记忆 不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所发生的事件 术中作梦也不认为是术中知晓,麻醉下的记忆的研究,麻醉下听觉是最后消失的感觉 听觉是接受术中事件的最重要通道 脑功能成像和神经电生理技术 麻醉下记忆存在的形态学和功能学基础,中潜伏期听觉诱发电位（MLAEP）,MLAEP是皮层事件相关电位（ERP）的早期波形 发生时段早于记忆形成的时段 不能反映记忆过程 但与全麻状态下记忆的形成有联系 是听觉的诱发反应而不是对声音的感知 （需要认知和记忆过程参与） 在一定麻醉深度时，试验对象意识丧失不能感受 声音，但其对声音的反应还在 因此MLAEP成为监测麻醉深度的可靠指标,ERP的P3和P300波,P3波代表着大脑对重复信号突然发生变化时的反应 大脑不断将输入的外界刺激信号与一内在模板 （代表单调重复的刺激方式）进行比较，如果发 现输入信号发生变异，就有一个约10-20v的 P3波产生 这种反映对物种生存的意义十分重大，因为动物大脑不断接受单调的重复信号刺激，但却需要迅速对可能代表着某种危险或机遇的异常信号作出反应,长潜伏期听觉诱发电位（LLAEP）,皮层事件相关电位（ERP,P3波）属LLAEP 在志愿者研究镇静全麻下记忆与ERP的关系发现: * 意识消失后，ERP的外源性成分N1波仍保持 麻醉前水平不变 * 镇静麻醉下给予听刺激（词汇），麻醉后心 理学测试（词干补笔和PDP）的结果证实麻 醉中确实接受了这个听刺激 证实麻醉下听觉信息可以通过感觉传入通道传至大脑皮层,P3在学习与记忆研究中有重要意义,工作（短期）记忆的开始与P3波有密切的联系 P3波是大脑对异常刺激的反应 被大脑记住和没有被记住的材料在编码阶段的ERP反应是不同的 P3波振幅增大代表记忆能力的增强 P3波消失说明大脑皮层已不能对传入信息进行有意识的加工处理,麻醉中知晓严重并发症,Post-Traumatic Stress Disorder 3050%发生严重的情感和精神健康问题 心理和行为异常 睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常 精神症状可持续数月或数年 严重精神/法医学问题 已发展成为一个社会问题,一.麻醉中知晓的发生率 麻醉中知晓是指在全麻过程中病人有感知和记忆。麻醉中知晓的历史与麻醉学本身的历史一样长。 1942年肌松剂引入临床后，麻醉中知晓的问题变得日益突出。 因为在缺乏有效的意识水平监测的条件下，肌松剂的使用使得肌肉麻痹，而意识依然存在的病人无法通过体动向周围示意，加大了发现麻醉中知晓的困难。,二.麻醉中知晓的判定 要了解病人在麻醉过程中是否出现知晓，可以在术后问病人几个简单的问题: 1.你睡着之前记住的最后一件事情是什么？ 2.你醒来后记住的第一件事是什么？ 3.你能记得在这两件事之间还发生了什么吗？ 4.手术中你做梦了吗？ 这一调查应当成为麻醉师术后访视中的常规工作，有助于尽早发现和处理麻醉中知晓带来的问题。,在术中，发生麻醉知晓的病人大约有10%-40%感到疼痛，疼痛是病人术中最难以忍受的痛苦经历。 大部分病人术后的心理障碍持续较短时间，症状包括睡眠障碍、焦虑、害怕以后的手术中再出现类似的情况。 大约20%-50%的病人可能出现长时间的创伤后压力失调（post-traumatic stress disorder，PTSD）。 表现为反复做噩梦、焦虑、恐惧、易激惹、濒死感，害怕自己精神失常等。 为什么有一部分病人出现PTSD,原因还不十分清楚。,三.麻醉中知晓的原因 1. 机械故障或使用错误 麻醉气体挥发罐变空 麻醉机泄漏 静脉麻醉剂输注泵故障或设置错误 静脉输注通道受阻或脱落 由于使用现代复杂的麻醉设备，这种故障或错误时有发生。,2.麻醉过浅 是指通常意义下的麻醉不足,导致术中病人有意识、有回忆。 对于一些特殊的手术病人如剖腹产病人、低血容量创伤病人或心脏储备较差的病人，麻醉师可能因顾及新生儿或患者本身的安全，而特意维持较浅的麻醉。 有些情况下是因为希望病人快速苏醒，而过早地减浅麻醉造成的。,3.肌松剂的应用 麻醉中知晓的最主要的原因。 伤害性刺激引起的体动反应起源于脊髓. 抑制伤害性刺激引起的体动反应，所需要的麻醉剂的浓度，高于产生意识消失和遗忘所需的麻醉剂浓度。 所以在未使用肌松剂时，如及时发现体动反应并加深麻醉,可以避免大部分术中知晓的发生。,4.全静脉麻醉比吸入性麻醉剂引起术中知晓率高 原因在于：药代动力学存在明显的个体差异，单凭给药剂量不能准确估计血药浓度。 即使是使用靶控输注的方法,群体药代动力学基础上的参数应用于个体，实际的血药浓度也会有很大差别，而至今也没有实时监测血药浓度的方法。,5.某些病人对麻醉剂的需要量增加，各类药物反应中均存在个体差别 年龄、吸烟、长期使用阿片类药物、苯丙胺、镇静剂或酗酒，以前使用过全麻药物等，都可能导致达到意识消失所需的麻醉剂量增加。 6.维持适当的麻醉深度，需要适当的剂量和浓度的麻醉剂 防止知晓和回忆所需的确切的麻醉剂浓度还不很清楚，特别是临床上通常复合应用多种麻醉剂。,四.麻醉深度的定义: 麻醉深度的定义是随着麻醉学的发展而不断演变的。 麻醉深度早期定义 麻醉anesthesia这个词最是希腊哲学家Discorides在一世纪提出用来描述曼佗罗的止痛作用的。这个词在1771年的大不列颠百科全书中重新出现，被定义为感觉丧失(privation of senses)。,1993年Kissin回顾了一系列研究，进一步提出麻醉是不同药物通过多方面的药理作用产生的。 这些药理作用包括：镇痛，抗焦虑，遗忘、意识消失、抑制手术刺激产生的躯体运动及心血管系统反应和应激激素的分泌。 他认为即使麻醉是一种药物产生的，也应该认为是其在不同方面作用的结果。,记忆层次理论上的麻醉深度定义 从认知的角度来讲,有两种程度的麻醉深度不足。 第一个层次上的麻醉深度不足是指对麻醉中事件的形成了记忆，储存在大脑里，并且能够回想起来。这种记忆称为外显记忆（explicit memory），即对以往的经历有意图或有意识的回忆。麻醉中知晓一般都指的是这种程度上的麻醉深度不足。,第二个层次上的麻醉深度不足，是指麻醉中的听觉信息能够输入大脑，所形成的记忆不能够通过自觉回想提取出来，但可通过一些心理学诱导方法如催眠等挖掘出来。这种记忆称为内隐记忆（implicit memory），即过去的经历对行为或表现产生潜在的影响。,由此可见，麻醉深度的概念是不断发展和变化的，至今没有统一的定义。 狭义的麻醉深度概念是意识消失。 随着麻醉药物剂量的增加，意识呈逐级变化，表现为认知功能和对麻醉期间事件回忆的逐级变化。 广义的麻醉深度概念还应包括镇痛和肌肉松弛，抑制伤害性刺激的心血管反应、抑制应激激素过度分泌等。,麻醉深度监测一直是人们关注的问题 在早期 麻醉过深 麻药过量 时有发生 随着麻醉药和麻醉技术的发展 肌松剂和麻醉性镇痛剂的应用 临床体征已经不足以来判定麻醉的深度 麻醉中知晓成为日益突出的问题.,在高危的血流动力学不稳定的病人、心脏手术、急诊手术病人中麻醉中知晓的发生率较高。会给病人带来身体、心理、精神创伤。 因此，重视全麻病人的麻醉深度监测，尽可能减少病人的术后精神创伤和认知功能障碍，是一个急待解决的问题。,五.麻醉深度的监测指标 如何判定全麻状态下病人的意识水平，一直是一个令人困扰的问题。 迄今，人们以血压、心率、呼吸节律、骨骼肌反应、眼征、泪腺及汗腺的分泌等临床体征，作为监测麻醉深度的指标，但只是临床体征尚不足够。,100 80 60 40 20 0,BIS,0 2 4 6 8 10 12,*戊硫代巴比妥 诱导(4mg/kg),Time (minutes),“血液动力学的反应和知晓的状态不一致”,1Flaishon R et al. Recovery of Consciousness after Thiopental or Propofol. Anesthesiology 1997; 86(3):613-619.,血液动力学和意识,“戊硫代巴比妥或异丙酚麻醉后的意识恢复”1,应用临床体征判断麻醉深度时 应注意以下几点： 1.心血管系统的反应会因术中用药、原发疾病而有很大差别。所以要熟悉术中常用的各类药物对心血管系统的影响，减少误判。 2 .由于肌松剂的使用，使许多临床体征都失去了应用价值. 3. 不同病人对麻醉剂和手术刺激的反应不尽相同。 不同的临床体征在麻醉的不同阶段，应用价值不尽相同。 4. 有些特殊的手术可能造成特殊的反应。,利用仪器监测麻醉深度 理想的麻醉深度监测仪应具备以下几点： 能灵敏而特异性反映记忆存在或缺失，意识存在或缺失； 无创，性能稳定； 实时监测数据； 使用方便； 受外界环境影响小。 任何能够反映麻醉深度的指标，必须能够准确反映大脑意识的真实状态，这种指标方有临床意义。,多年来人们为找寻合适的麻醉深度监测方法而进行着不懈努力。 人们曾经提出指端容积描记图、手指动脉压、皮肤电阻、眼球震颤、视网膜电流图、食道下段收缩性及额肌电等方法，但这些方法都不能直接地、特异性地反映中枢神经系统状态，都不能有效监测意识状态。 BIS近年来的应用，已经成为全球公认的反映麻醉深度的成熟监测技术。,双频谱指数 双频谱分析是在脑电功率谱分析的基础上开发的分析方法，产生的数量化参数称为双频指数（Bispectral Index BIS）。 BIS是一个复合指数，范围从清醒的95-100至脑电无活动时的0。较高的BIS值反映大脑皮层完整性良好，即清醒状态；当皮层的完整性下降，BIS值降低。 BIS是目前脑电图监测中最准确的意识深度数量化参数。,图1 A 与BIS值相对应的临床指征. (摘自Johansen JW, Sebel PS: Development and clinical application of electroencephalographic bispectrum monitoring. Anesthesiology 93:1336, 2000.) B 随麻醉加深而变化的脑电图信号(摘自 Monitoring Level of Consciousness during Anesthesia and Sedation. Natick, MA, Aspect Medical Systems, 2003.,BIS与镇静程度和意识 对异丙酚镇静下BIS监测的研究，发现镇静加深和苏醒阶段BIS与OAA/S评分均有较高的相关性，BIS对意识消失的预测概率达到了0.94-0.99。 Katoh等的研究发现BIS与呼气七氟烷的浓度及OAA/S评分有明显相关性（r=0.91）,伤害性刺激及镇痛药物对BIS的影响: Vermon等在50例病人中应用不同剂量的异丙酚/阿芬太尼或异氟烷/阿芬太尼麻醉，观察病人对切皮刺激的反应。 两组切皮无体动反应者的BIS值为558和6310；有体动反应者BIS值分别为6910和788。,与术中知晓相关的BIS研究 澳大利亚进行了一项前瞻、双盲将BIS监测用于减少术中知晓的多中心研究。 剖宫产、心脏手术、创伤病人的手术及支气管镜检查等知晓高发人群，一半病例采用BIS监测调控麻醉深度。 手术后2-6小时、24-36小时及30天后评价术中知晓的发生。 结果:对照组1238名患者中有11例发生术中知晓，BIS组1227名患者中2名出现知晓，BIS组知晓的发生率降低了82%。,1Ekman A, Et al. Reduction in the Incidence of Awareness Using BIS Monitoring. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48 (1): 20-6. 2Myles PS, Et. al. Bispectral Index Monitoring to Prevent Awareness During Anaesthesia: The B-Aware Randomised Controlled Trial. The Lancet 2004; 363: 1757-63.,BIS对患者安全的益处: 降低知晓,降低术中知晓发生率1 (常规全麻 p0.05),“一个大样本的应用肌松药的全麻研究报告指出，BIS监测指导下的术中知晓率大大降低“,降低术中知晓发生率2 (高危患者 p=0.02),”应用肌松的全麻研究建议：BIS监测是降低高危患者术中知晓率的保证“,77%,82%,n=7,826,n=4,595,n=1,238,n=1,227,14 Cases,2 Cases,11 Cases,2 Cases,B-Aware Trial,Safe-2 Trial,临床麻醉应用的益处,操作,手术,使用肌松药的麻醉 镇静的管理 & MAC 全静脉麻醉 区域阻滞和全麻结合麻醉 笑气麻醉 辅助治疗 低血压患者麻醉 闭环麻醉,门诊手术 长时间的手术 心脏手术 神经外科手术 术中知晓发生率高的手术 (心脏、创伤、产科等),老年 医疗相关危险的 不稳定的 “高危” 儿童 创伤 肥胖 器官功能障碍,患者,临床应用,患者管理,术中麻醉管理应该基于BIS指数和患者临床表现相结合做出决策，而不是单独依赖BIS指数,*Potential impact of artifact should be considered when interpreting BIS values.,BIS的临床作用,BIS 直接测量麻醉药和镇静药对大脑的镇静催眠效果 大量临床应用和研究证实BIS监测指导下的麻醉可以给麻醉操作带来以下改善: 药物使用更加合理 麻醉复苏更加快速、高质量 减少术中知晓，降低过深、过浅麻醉，更加安全 BIS可以帮助麻醉决策和病人管理 BIS可以帮助镇静决策和病人管理,小结 麻醉深度监测是麻醉学领域的难题之一。 至今仍以临床体征为主要的监测指标，但临床体征受到多种因素的影响。麻醉医师应当熟悉术中各类药物及患者不同的病生理变化对这些体征的影响。 BIS是麻醉深度监测领域的巨大进步，麻醉深度是建立在复杂多样的刺激-反应-药物作用的基础上的，所以麻醉深度监测必须是多指标、多方法的综合监测结果。,ASA Closed Claims Analysis,4183 closed malpractice claims, 79(1.9%) awareness (1999) 129 (1.9%) cases of awareness in 6811 claims (2006) US 平均赔付 $18 000 ($840 000),Post-Traumatic Stress Disorder,在墨尔本一个8岁的男孩手术后行为古怪，成绩下降，难以控制自己的行为。无人想到与知晓有关。一年后再次行头颈部手术时，他对麻醉医生说： “Can you make sure you turn off my eyes during the next surgery because I heard everything during my last operation。”,术中唤醒试验的知晓调查,30例全部唤醒 BIS60 （716） 唤醒知晓率为16.7% 原因不清 年龄、性别、BIS、药量 术中知晓假阴性/遗忘,5例只对唤醒事件有回忆 听见麻醉医生呼唤动脚 无疼痛、恐惧和其它不适 术中最痛苦的事件为： 导尿、打点滴、动脉穿刺 或术后疼痛,全麻中知晓全球麻醉学界 面临和尚未解决的问题 麻醉是一个不精确的科学 麻醉失败 麻醉清醒 避免知晓的难题所在 当时不可知 内隐记忆无需意识 麻醉与脑功能的未知,2005年10月ASA通过了 关于术中知晓和脑功能监测的指导意见 （Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring） 2008年CSA通过了 术中知晓预防和脑功能监测的专家共识 吴新民、于布为、叶铁虎、张炳熙、佘守章、王焱林、 岳 云（执笔）,术中知晓发生机理和可能危险因素,全麻下为什么会发生术中知晓 原因还不十分清楚 可能导致术中知晓的危险因素 部分来自文献研究和个案报告，部分属于专家（包括美国ASA专家）的经验判断,知晓可能发生的危险因素,病史和麻醉史 有知晓发生病史 大量或滥用药物 慢性疼痛病人用大剂量阿片药史 已知困难气道 ASA 4 - 5级 血流动力学储备受限,知晓可能发生的危险因素,外科手术 心脏手术 剖腹产 创伤手术 急症手术,知晓可能发生的危险因素,麻醉管理 麻醉维持期用肌松药 肌松期间减少麻醉药剂量 全静脉麻醉 N2O-阿片麻醉,推荐意见,建议麻醉医生在实施全身麻醉前要评价每一个病人发生知晓的危险程度。 术前告之病人术中有发生知晓的危险性，并不会增加术中知晓的发生。,推荐意见,麻醉前预防性地使用苯二氮卓类药能够减少病人术中知晓的发生率。 但是苯二氮卓类药的使用可能导致苏醒延迟。,减少知晓发生的策略,术中麻醉管理 检查设备，减少失误 预防性地使用苯二氮卓类药 意外地出现了有意识状态 及时使用遗忘作用药物 术中有知晓危险状态时 如，困难气道，追加镇静药 血液动力学不是麻醉满意与否的指标 监测呼末麻醉药浓度至少0.7MAC,减少知晓发生的策略,肌松药可掩盖不满意麻醉 提倡脑功能监护作为麻醉深度的监护指标 没有100%敏感性和特异性预防知晓的监护仪 文献证实能减少术中知晓发生率 -目前只有BIS监护仪,脑功能监测明确地评价麻醉药对大脑的作用 为麻醉医生提供满意麻醉深度的附加信息,ASA成员对脑功能监测作用的态度： 强烈赞成 21% 赞成 48% 不肯定 19% 反对 10% 强烈反对 1%,麻醉深度监测的必要性,预防知晓只需简单加深麻醉？ 病人无必要去耐受深麻醉！ 加深麻醉深度将导致其他并发症,BIS45（深麻醉）术后一年死亡率明显增加 160万病人来自4537家医院得出同样的结果,麻醉过深与术后一年死亡率之间的关系,“unknown mechanism” 影响免疫反应 影响术后早期恢复 增加术后发病率 老年人术后呼吸道感染 应该引起麻醉医生注意,麻醉成分监测 深度 vs. 全或无,临床满意麻醉 阈值或底线 无知晓 无伤害性刺激引起的不良(应激)反应 肌肉松弛,意识监测,目的： 确保无知晓 避免过度镇静,如何评价近年众多神经电生理指标,Myles等多中心前瞻性随机双盲研究发表于2004年Lancet杂志,B-Aware,能否减少术中知晓的发生率,如果知晓的发生率是1/1000 BIS监测预防知晓90%有效 证实BIS能降低知晓的发生率所需样本量是 21000人 如果知晓的发生率是1/100 BIS监测预防知晓90%有效 证实BIS能降低知晓的发生率所需样本量是 2000人,国内开展大样本、多中心的麻醉中知晓发生率的调查 临床验证和比较这些神经电生理监测指标在预防知晓发生上的价值,Awareness During General Anesthesia Sebel PS. ASA Annual Meeting 2002,目标点 BIS 60 无知晓 BIS 70 很少外显记忆,迄今没有BIS60 发生知晓的证据 但也没有大样本前瞻性随机研究来证实这一点 Sebel PS, 2007