腰椎间盘突出症诊治ppt课件.ppt

1,腰椎间盘突出症诊治进展,龙岗区中医院 骨科主任 古安武教授,2,病人腰痛 医生头痛,3,主要内容,一、定义 二、解剖结构 三、发病原因 四、病理生理 五、分型 六、临床表现 七、阳性体征 八、影像学检查 九、治疗 十、诊疗误区,4,腰椎间盘突出症（LDH）是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂、髓核突出，从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。,一、定义,5,二、解剖结构-脊柱,6,椎间盘,7,椎间盘的功能,(1)保持脊柱的高度，维持身高， (2)联结椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定活动度。 (3)使椎体表面承受相同的力，即使椎体间仍然有一定的倾斜度，但通过髓核半液状的成分使整个椎间盘承受相同的应力。 (4)缓冲作用。 (5)维持侧方关节突一定的距离和高度。 (6)保持椎间孔的大小，正常情况下椎间孔的大小是神经根直径的310倍。 (7)维持脊柱的曲度，不同部位的椎间盘厚度不一，在同一腰椎间盘其前方厚，后方薄，使腰椎出现生理性前凸曲线。,8,病因 1、椎间盘退变 2、损伤 3、遗传因素 4、妊娠,三、,诱因 1、腹压增高 2、腰姿不当 3、突然负重 4、腰部外伤 5、职业因素,9,男性较女性好发，多为中老年人，可能与男性多从事体力劳动（特别是矿山井下工作）和椎间盘退行性变有关;好发于L 4/5 和L 5 /S 1 椎间盘，这可能与L 4/5 和L 5 /S 1 负重有关。,10,四、病理生理,髓核中水分减少，纤维环强度被削弱，椎间隙狭窄； 髓核向椎管突出，椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄； 在腰1水平以下脊髓演化为马尾神经。腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征。,11,12,13,14,突出方位：这取决于退变程度和力作用点因素，一般患者侧后方突出最为常见，引起多足单侧神经压迫症状，这是因为后纵韧带中线部分较厚，两侧相对较薄，易损伤破裂。,五、分型,15,16,膨出型纤维环未破裂； 膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压.,1,17,突出型纤维环破裂，后纵韧带完整； 髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。,2,18,脱出型纤维环、后纵韧带均破裂 纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。,3,19,游离型脱出的髓核在椎管内游走 脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。,4,20,21,中医辩证分型,1.寒湿痹阻证：多无明显外伤史，且多说不出发病原因，系逐渐感腰脊疼痛，冷痛重着，转侧不利，痛引下肢，肌肤麻木，痛有定处，虽静卧不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热痛减。舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧或弦缓或沉紧。 2.血瘀气滞证：近期有明显外伤史。腰腿疼痛如刺，痛有定处，日轻夜重，俯仰不便，转侧不能，咳嗽时加重，间有便结溺清，烦躁口干。舌质暗紫或有瘀斑，舌胎薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。,22,3.湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。 4.肝肾亏虚证：腰痛绵绵，酸软无力，久治不愈，遇劳则甚，卧侧减轻。包括肝肾阴虚证及肝肾阳虚证。阴虚证见：心烦不眠，口苦咽干，面色潮红，手足心热。舌红少津，脉弦细而数。阳虚证见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力。,23,（一）腰背部疼痛： （二）下肢放射性疼痛 （三）麻木及感觉异常 （四）脊柱侧弯畸形 （五）脊柱活动受限,六、临床表现,24,腰背部疼痛：这种疼痛出现在腿痛之前，亦可同时出现。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的腰椎神经纤维所产生。疼痛部位较深，难以定位，一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。,25,下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多发生在腰4、5和腰5骶1椎间隙，而坐骨神经正是来自腰4、5和骶1-3神经根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。,26,疼痛具有以下特点： 1、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾； 2、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛； 3、活动时疼痛加剧，休息后减轻； 4、卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢； 5、合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。,27,麻木及感觉异常：腰椎间盘突出后，可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫，使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺血缺氧，故受累神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。腰4、5椎间盘突出可累及腰5神经根并出现大腿后侧、小腿外侧、足背外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。腰5骶1椎间盘突出可累及4、5趾背侧皮肤感觉异常。如果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象。（如图）,28,29,30,31,脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的腋下，躯干一般向患侧弯；如突出位于神经根的肩上，则脊柱弯向健侧。,32,33,脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛或放射痛加重。,34,七、腰椎间盘突出症的阳性体征,(1）脊柱运动受限： 腰部正常时，前屈90度，后伸30度；左右侧屈各为20度-30度；左右旋转各为30度。 当椎间盘突出后，脊柱屈曲时，椎间盘前部受到挤压，后侧间隙加宽，髓核后移，使突出物的张力加大，同时髓核上移，牵拉神经根而引起疼痛。当腰部后伸时，突出物亦增大，且黄韧带皱褶向前突出，造成前后挤压神经根而引起疼痛。所以疼痛限制了脊柱的活动。,35,(2）压痛点：若有腰间盘突出，其相应椎旁有明显的压痛点，疼痛沿坐骨神经分布区向下肢放射，亦称放射性压痛,36,（3）腱反射改变：减弱、消失和亢进。 腰3、4椎间盘突出时，膝反射减弱或消失， 足背伸、内翻力量减弱； 腰4、5椎间盘突出时，膝腱及跟腱反射存在 胫后肌腱反射改变，伸趾运动无力； 腰5骶1椎间盘突出时跟腱反射减弱、消失或 亢进，足外翻力量减弱。,37,(4)直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。,38,39,(5）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痉挛为阳性。 （6）健肢抬高试验：当健肢被动直腿抬高时，患肢坐骨神经分布区出现疼痛为阳性。 （7）股神经牵拉试验：当髋关节处于过伸位时，大腿前侧沿肌神经分布区出现牵拉放射疼痛为阳性。 （8）仰卧挺腹试验：当挺腹而出现腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同时屏气咳嗽而出现腰及下肢疼痛为阳性。 （9）压颈试验：检查者用拇指和食指压迫颈 静脉持续约1-3分钟，使椎管内压增高，腰及下肢出现疼痛时为阳性。 （10）屈颈试验：当颈部逐渐屈曲致颏部抵到胸部，腰及下肢出现放射性疼痛时，即为阳性。,40,八、影像学检查,X线片、 CT片、 MRI 椎管特殊造影等,41,X线平片表现：（1）腰椎间隙前窄后宽或前后等宽;（2）腰椎生理弧度前弯变直或反弓、侧弯畸形;（3）椎体后下角骨质增生或后翘突起;（4）椎管内或椎间孔见游离骨块影。 X线平片是腰骶椎病变简单、方便而经济的检查方法。平片对显示腰椎生理弧度及椎间隙情况优于CT，而这两点正是平片诊断椎间盘突出较可靠的征象。再配合双斜位腰椎片，平片对椎体形态、大小、椎体位置、椎弓情况、腰大肌阴影等能较为直观显示，因此，对其病变的诊断及鉴别诊断有一定的价值。但X线平片分辨率低，不能显示椎间盘突出的直接征象，只能显示椎间盘变化、脊柱生理弧度变化、椎体边缘情况、钙化或骨化后纵韧带等间接征象。,42,43,CT表现：正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一致，并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，突出的椎间盘可钙化。 硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。 向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后CT扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化。 椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏（Schmorl）结节。,44,CT正常表现,45,椎间盘突出（中央型）,46,椎间盘膨出（较严重，向后有突出）,47,48,CT为非侵入性检查，患者无痛苦，可较明确地反映突出的部位，但因检查节段不能过多，需先准确选定检查节段，而且由于CT扫描仅代表几个断层的断面，所以，有时会将几个断层间的病变遗漏。,49,MRI检查 （1）椎间盘膨隆。矢状位见变形椎间盘向后膨出，椎间隙变窄，T1WI和T2WI上髓核信号均降低，T2WI上硬膜囊前方见低信号压迹。横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪见光滑、对称的轻度压迹；（2）椎间盘突出。矢状面见椎间盘呈舌状后伸，超过椎体后缘，在T2WI上见椎间盘信号低于正常，压迫硬膜囊前缘出现明显凹陷。横断面见椎间盘侧方椎管内有软组织块影；（3）椎间盘脱出：矢状面T1WI、T2WI均见髓核突入椎管呈块状，与未脱出部分之间有窄颈相连。横断面T1WI上髓核脱出的残留处呈前、后方向裂隙状。Schmorl结节矢状面T1WI、T2WI上均表现为椎体上缘或下缘与髓核相连的凹陷区，多与相连髓核等信号。（4）椎间盘游离。矢状面见椎间盘变薄，T1WI、T2WI上均显示脱出节段椎间盘信号减低，坠入之髓核边缘不规则。横断面上显示脱出椎间盘层面无椎间盘组织，该层面上或下方层面的椎管内有块状影。,50,51,52,53,54,55,MRI无须借助X射线，对人体免除了辐射危害。其成像清晰度极高，较之CT扫描，MRI对于软组织的显影能力要更胜一筹，它可以直接观察脊髓和髓核组织、纤维环。由于MRI成像的高清晰度，大大提高了腰椎间盘突出症的影像学确诊率。但对于部分腰骶角不明显，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困难，仍需结合腰椎X线平片或CT片仔细分析。,56,X线平片能直观显示腰椎生理弧度、椎间隙改变情况，不能直接显示椎间盘突出征象，确诊率低，但对腰腿痛患者的初步检查、病例筛选、指导CT和MRI扫描定位均有一定的价值。 CT及MRI检查均能清楚显示椎间盘突出的程度和方向，对邻近结构的压迫情况。对显示脱出椎间盘的钙化、后纵韧带骨化、椎体及小关节骨质增生等方面CT优于MRI；对椎间盘突出或脱出宽基底的判断CT也较MRI准确。对硬膜囊及脊髓压迫情况的判断MRI优于CT；当椎间隙较窄时，CT确定有无椎间盘突出远不如MRI敏感；MRI矢状面一次整体成像，能全面观察游离体的滑移位置和形态，较CT优越。在MRI与CT上均可见Schmorl结节，前者的发现率较高，但横轴位上观察Schmorl结节数目及边缘骨硬化等改变，CT较MRI显示清楚。在腰椎间盘突出症诊断方面，CT和MRI均发挥了较大作用，MRI因其不受骨伪影干扰，能多方位、多平面成像，且无电离辐射损害，优于CT检查。 X线平片、CT和MRI各有优势，医生应根据患者及其病情的具体情况，选择合适的检查方法。,57,医院占地面积57293.64，建筑面积近8万平方米，由门诊楼、急诊楼、医技楼、住院楼、行政楼等建筑物簇拥而成。龙岗区中医院规划设置病床500张，在医院科室设置方面，根据区域人口健康情况综合论证共设立了骨伤科、肛肠科、针灸科、推拿科、皮肤科、妇科、儿科等十余个中医科室。医院医疗技术力量以在全国范围内引进的在相关专业有较大影响力的高层次人才和学科带头人为主，本科学历占60%，硕士研究生学历占15%，博士研究生学历占5%。,深圳市龙岗区中医院是龙岗区委、区政府根据深圳市卫生事业“十一五”发展规划，结合区域卫生规划需求，投资兴建的集医疗、教学、科研、预防保健、康复、社区服务为一体的三级甲等综合性公立中医院,58,医院位于深圳市龙岗区体育新城内，紧邻深圳市龙岗区大运中心，有367、M319、M280及315等多汤公交车经过我院，交通便利，环境优美。,59,骨伤科坚持中医传统特色的诊疗方法，充分发挥中医骨科特色的内外兼治、筋骨并重原则，采用手法治疗骨折、脱位、筋伤中药内服外用并重,三期辩证用药活血化瘀、消肿止痛、接骨续筋，并采用小夹板、现代高分子夹板外固定等疗法，在继承骨伤科传统治伤经验基础上，积极学习国内外先进技术，熟练开展骨折的微创复位内固定术、微创人工关节置换术、微创椎间盘旋切术、胸腰椎骨折微创徒手椎弓根钉内固定、老年人骨质疏松引起的椎体压缩骨折经皮微创椎体成形术及脊柱后凸成形术、关节镜手术及断肢、指再植术等手术。微创手术具有创伤小、出血少、恢复快、效果好的优点，能使大多数以往术后需要卧床一、两个月的病患一周内下地开始锻炼，疗效显著。,骨科是我院重点发展的科室，全科现有主任医师2人，副主任医师1人，主治医师2人，住院医师3人，其中具有研究生以上学历者3人，目前开放床位50张,60,大多数病人可经非手术治疗缓解，只有少数病人需手术治疗。 非手术治疗是否能使突出之椎间盘回缩，破裂之纤维环愈合，目前尚缺乏足够的根据来作定论。 但至少可使神经根的无菌性炎症、水肿消退、粘连松解、压迫部分或全部解除，从而使症状缓解或完全消失。 但部分严重病例，因突出的髓核很大，神经压迫严重，需早期手术解除神经的压迫，否则神经将出现不可恢复性改变。,九、治疗,61,（一）非手术治疗,（1）首先是要完全绝对卧床，早期急性期包括大小便都不要下床，卧硬板床，急性病人一般于卧床3周后可明显好转。此时即应逐惭开始腰背肌锻炼，并可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰背肌锻炼，逐渐取消腰围。,62,63,（2）骨盆牵引：牵引疗法是临床应用最多、最广泛的一种疗法。牵引方法的疗效是肯定的, 机理研究取得共识的是牵引可以增宽病变椎间隙, 减轻神经根受压, 缓解症状。牵引方法是L DH 治疗方法中最基本, 并且应列为首要的一步。特别是早期病人。 （3）推拿按摩：单纯手法治疗不能使突出的髓核还纳。但在改善局部微循环、缓解肌肉痉挛、改善关节功能、松解神经根粘连等方面已被科学实验所证实。手法应轻柔，不宜用暴力。,64,65,（4）药物：使用脱水药、激素类药主要是使受压的神经根水肿消退，减轻炎症反应，但不可长时间使用。同时使用一些对症的止痛药物。 （5）可同时配合热敷、理疗。,66,（二）中药治疗,1.寒湿痹阻证 独活寄生汤加减：独活18克、桑寄生30克、杜仲18克、牛膝18克、细辛6克、秦艽12克、茯苓12克、木瓜18克、淫羊藿12克、防风12克、川芎12克、蜈蚣粉3克（吞服）、全虫粉6克（吞服）、炙甘草6克、当归12克、芍药15克等。 疼痛较剧者，可加制川乌9克、制草乌9克、白花蛇15克等以助搜风通络，活血止痛；寒邪偏盛者，酌加制附子10克、干姜10克以温阳散寒；湿邪偏盛者，去地黄，酌加防己10克、薏苡仁30克、苍术12克以祛湿消肿。,67,2.血瘀气滞证 活血镇痛汤加减（院内方）：防风12克、连翘12克、枸杞12克、茯苓12克、桃仁12克、红花10克、当归12克、川芎12克、生地12克、赤芍12克、甘草6克、没药6克、灵脂9克(炒) 香附15克、牛膝15克、地龙10克等。 3.湿热痹阻证 大秦芄汤加减秦芄15克、独活12克、当归12克、白芍12克、地龙12克、羌活10克、防风12克、白芷10克、黄芩12克、白术12克、甘草6克、茯苓12克、生地12克、孰地12克等。,68,4.肝肾亏虚证 肾阳虚型 右归饮加味：熟地30克、山药(炒)12克、山茱萸12克、枸杞18克、炙甘草6克、杜仲(姜制)18克、肉桂6克、制附子9克、丹参15克、巴戟天15克、淫羊藿12克、全蝎6克、地龙12克等。 肾阴虚型 左归饮加减：熟地18克、山药12克、枸杞子12克、炙甘草6克、茯苓9克、山茱萸12克、丹参15克、松节30克、全蝎6克、地龙12克、墨旱莲15克、女贞子15克等。,69,（三）手术治疗,1、常规腰椎间盘摘除术； 2、腰椎间盘突出症的微创治疗 ； 3、腰椎间盘切除椎间融合内固定术； 4、椎间盘假体的运用；,70,常规腰椎间盘摘除术 此手术方式是一种公认的、应用广泛的、疗效可靠的手术方式，目前仍然被广泛的应用。通过手术直接摘除突出的髓核组织，扩大神经根管以解除压迫，达到治疗的目的。手术要经过切开皮肤，剥离骶棘肌，牵开以充分显露，咬除黄韧带及椎板。 根据咬除椎板的多少分为： 1全椎板切除髓核摘除术，切除双侧椎板及棘突，显露充分，减压彻底。 2半椎板切除髓核摘除术，切除一侧椎板，保留对侧椎板和棘突。 3“开窗”式髓核摘除术。,71,手术适应证,(1)腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效，或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者； (2)首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状为著，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋膝侧卧位，甚至跪位； (3)出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹； (4)患者中年，病史较长，影响工作和生活； (5)椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。,72,微创治疗,化学髓核溶解术； 经皮穿刺髓核切除术； 经皮激光椎间盘切除术； 后路内窥镜下椎间盘切除术（MED）； 射频消融髓核形术(Nucleoplasty)。,73,后路内窥镜下椎间盘切除术（MED）,74,近年来，外科技术趋向微创化，即将医源性的创伤尽可能减少到最低程度以期获得更加理想的疗效，MED是治疗腰椎间盘突出症是其中一种微创手术方法，是20世纪90年代中期发展起来的并已成功应用于临床。我国近6年来也逐渐开展了此手术。,75,与开放式手术相比，MED优点在于它的微创性。该术