瑞芬太尼的临床麻醉应用.ppt

2019/9/22,1,前言,药效强 起效迅速 剂量可控制性大 安全 苏醒快 对肝、肾功能无损害 对呼吸、循环、中枢作用为剂量依赖型 不引起胎儿呼吸抑制 因此，可用于各种大小手术的麻醉。,瑞芬太尼（remifentanil）是最新的阿片受体激动药，具有以下特点：,2019/9/22,2, 瑞芬太尼的药物效应,2019/9/22,3,*镇痛作用 瑞芬太尼的EC50为2.4土0.6g/L 镇痛作用峰值血药浓度58g/L（相当于成人给药0.21.0 g /kg/min）。 Cp50切皮为2 g/L（芬太尼为4.12 g/L ） 瑞芬太尼产生“封顶效应”血浆药物浓度为32 g/L,2019/9/22,4,*瑞芬太尼的镇静催眠作用,瑞芬太尼的镇痛作用强于镇静催眠作用 瑞芬太尼意识丧失剂量的ED50为12g/kg。 瑞芬太尼即使剂量达20g/kg，也不是所有病人都产生意识丧失。,2019/9/22,5,*抑制气管插管应激反应,单次剂量瑞芬太尼效果不够理想 瑞芬太尼1g/kg+异丙酚0.51mg/kg，77%病人无插管反应 瑞芬太尼0.5 g /kg/min iv drip 30s+异丙酚12mg/kg+瑞芬太尼0.5 g /kg/min iv drip至插管完成, 瑞芬太尼对生理的影响,2019/9/22,7,*瑞芬太尼对呼吸的影响,无外界刺激时，0.050.1g/kg/min输注时，每分通气量下降50%。 Dershuitz等：以0.025 g/kg/min的速度用于肝功能受损病人3h，发现通气量下降28%，但其恢复至正常时间及清除率与健康人类似 Shlugman等：用于肾功能严重受损病人，每分通气量下降程度与正常人相似，但停药15min ,每分通气量仅恢复至正常值85%。 瑞芬太尼静注3h，停药后呼吸恢复15min。,2019/9/22,8,*瑞芬太尼对循环影响,当剂量2 g/kg时，瑞芬对收缩压和心率影响很小。当用瑞芬10 g/kg单独诱导时，使血压下降10%40%，心率减慢。 麻醉维持中与异氟醚合用时，瑞芬对循环抑制较轻，瑞芬10 g/kg时，BP和HR下降10%40%，每次追加剂量2 g/kg时（直至30 g/kg）BP和HR不会再有大幅度下降,2019/9/22,9,*瑞芬太尼对中枢神经系统影响,对EEG的抑制呈剂量依赖型。 对脑血流、颅压影响小。 惊厥罕见。 2001年Gary等首次报道，瑞芬用于辅助镇静（1.0 g/kg/min )时发生惊厥一例，具体原因不明，认为合用咪唑安定或减少瑞芬用量可避免癫痫发生。,2019/9/22,10,*肌僵直影响,肌僵直呈剂量依赖型。 剂量2 g/kg，时间1min时，一般无肌肉僵直出现。,2019/9/22,11,*对胎儿的影响,瑞芬太尼容易通过胎盘。 但在胎儿体内代谢迅速。 不引起胎儿呼吸抑制。,2019/9/22,12,*对组织胺影响,瑞芬太尼不引起组织胺释放, 瑞芬太尼的临床麻醉应用,2019/9/22,14,*适应范围,全麻气管内插管诱导 全麻维持 辅助神经阻滞麻醉 各种大小手术,2019/9/22,15,*全麻诱导（）,吴新民等：瑞芬2g/kg +异丙酚12mg/kg+琥珀胆碱11.5mg/kg依次iv，插管。 Victor De Castro 等：0.5 g/kg /min， 35min，连续静脉输注+异丙酚或硫贲妥钠iv。 优点：以上述剂量，气管插管反应少，无心动过速，无血压升高，亦无术后苏醒延迟,2019/9/22,16,*全麻诱导（）,广西医大一院等：瑞芬12g/kg，异丙酚2mg/kg，维库溴铵0.1 0.15mg/kg或琥珀胆碱1.5 2mg/kg 盛娅仪等：瑞芬1 g/kg iv，0.5 g/kg/min ivdrip 3min，丙泊酚1mg/kg iv， 75 g/kg/min iv drip 至意识丧失，维库溴铵0.1 0.15mg/kg ，iv,2019/9/22,17,*全麻醉维持（）,瑞芬太尼吸入麻醉药 瑞芬太尼异丙酚,2019/9/22,18,*全麻维持（）,吴新民等，Mastronardi等：瑞芬0.2 g/kg /min 微泵连续静脉输注，复合吸入66%N2O，间断静注肌松药 追加 如果麻醉深度不够：SBP升高2kpa或SBP18.7kpa，体外循环时，MBP9.7kpa；HR升高20%或HR90bpm；流泪 吴新民等 0.85 g/kg ， （徐振邦等 1 g/kg） 手术结束前注射长效阿片类药，如芬太尼0.1mg,2019/9/22,19,*全麻醉维持（）,广西医大一院等：瑞芬太尼518 g/kg/h（0.080.3 g/kg/min) 异丙酚35mg/kg/h 间断静脉注射维库溴铵 切皮前静注瑞芬太尼1g/kg 手术结束，停用瑞芬太尼前静注芬太尼0.1mg,2019/9/22,20,*全麻醉维持（）,瑞芬太尼0.2 g/kg/min+异丙酚80 g/kg/min可获得最佳血浆药物浓度(4.08 g/L和2.55g/kg),2019/9/22,21,*老年病人应用,老年人瑞芬太尼EC50比健康患者低50% 初始剂量应减少50% 彭劲松等，诱导插管：安定0.051mg/kg+依托咪酯0.2mg/kg+维库溴铵0.08mg/kg+瑞芬太尼1 g/kg 维持：瑞芬太尼0.1 g/kg/min ，微泵连续给药，吸入异氟烷，间断静注肌松药 结果：诱导后MAP1327.4mmHg 1088.6mmHg(P0.01)；HR7896311（P0.01）,2019/9/22,22,*小儿麻醉应用,Dztekin S 等 诱导：咪达唑仑0.5mg/kg+阿托品10 g/kg +瑞芬0.5 g/kg/min，60s后，给异丙酚2.5mg/kg+罗库溴铵0.3 mg/kg 维持：瑞芬太尼0.5 g/kg/min ，间断静注肌松药、咪达唑仑,2019/9/22,23,*体外循环心脏手术,Pauls等：瑞芬太尼0.83 g/kg/min 用于冠状动脉旁路移植术中，能明显减轻高血压反应，减少皮质醇分泌；0.85 g/kg/min 术后心梗发生率降低 徐振邦等：冠状动脉搭桥手术，单次剂量 25 g/kg，或持续输注12 g/kg/min 一般心脏手术全麻诱导1.0 g/kg/min ， 维持1.0 g/kg/min 时，93%的病人对切开胸骨无明显血流动力学反应。,2019/9/22,24,*颅脑手术,全麻诱导：咪达唑仑0.07mg/kg、硫喷妥钠46mg/kg、维库溴铵0.2mg/kg、瑞芬太尼1.0 g/kg/min 术中维持瑞芬太尼0.4 g/kg/min 优点：复合瑞芬太尼与阿芬太尼相比，平均动脉压和脑灌注压明显下降，但颅内压无明显变化,2019/9/22,25,*瑞芬太尼辅助神经阻滞和区域麻醉,徐振邦等： 瑞芬太尼0.050. 1g/kg/min 与咪达唑仑合用可降至0.025g/kg/min ； RR8bpm或呼吸暂停15秒或Spo2 90%或PetCO26.7kpa应停止输注或降低速度,2019/9/22,26,*宫腔镜检查,肖晓山等：缓慢静注瑞芬太尼1.0 g/kg ，瑞芬太尼0.1g/kg /min 微泵持续输注至手术结束,2019/9/22,27,*人流手术,肖晓山等： 瑞芬太尼1.0 g/kg g/kg +异丙酚1.2mg/kg于60秒内静注完毕，立即开始人流手术,2019/9/22,28,IV. 瑞芬太尼的不良反应,2019/9/22,29,恶心42%50% 呕吐17%30% 低血压53% 心动过缓10%,肌僵直8% 瘙痒16% 发热感5% 焦虑2%,2