骨样骨瘤的影像诊断及介入治疗.ppt

骨样骨瘤的影像诊断及介入治疗,目的,评价平片、CT、MRI对骨样骨瘤的诊断价值； 探讨骨样骨瘤的介入治疗。,2,影 像 诊 断,3,检查方法,X线平片 CT MRI,4,影像分析内容,(1)瘤巢的位置、大小及有无钙化或骨化; (2)瘤巢周围的骨质硬化和骨膜反应; (3)瘤巢周围软组织肿胀，骨髓水肿，关节腔积液。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,5,材料与方法,18例骨样骨瘤均摄平片，其中16例行CT检查，4例行MRI检查； 18例均行常规平片检查，其中2例加摄高千伏或断层摄影。 其中16例行CT检查，采用picker PQS型螺旋CT，层厚23mm，间隔2mm；其中4例行增强CT扫描。 其中4例行MRI检查，采用GE0.5T Signa Contour超导MR仪，常规SE列横轴位T1WI、T2WI，有时辅以矢状位、冠状位扫描，其中2例行Gd-DTPA增强扫描。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,8,临床资料,本组男性10例，女性8例，年龄最小6岁，最大42岁，平均24岁，其中1030岁16例，占89%。 临床主要症状为局部疼痛，其病程缓慢，常于发病后624个月就诊，疼痛初呈间歇性，逐渐变为持续性剧痛，尤以夜间为甚。服用水杨酸类药物疼痛可缓解。 近关节的病变，因疼痛使关节活动受限。关节内的骨样骨瘤患者有时缺乏典型症状，其表现类似关节炎。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,9,结果,病变部位：本组18例，发生于股骨6例、胫骨4例、肱骨2例、脊柱2例、桡骨1例、坐骨1例、髌骨1例 、 距骨1例。 病灶12例位于骨皮质内，其余发生在松质骨、骨膜下，其中2例位于关节囊内。 骨样骨瘤典型表现为瘤巢及周围反应性骨质硬化，依病变部位不同而有所差异； 诊断准确性:平片92.9%，CT为100%，MRI为83.3%。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,10,平片,18例显示瘤巢及其周围反应性骨质硬化，2例漏诊，其中2例加摄高千伏或断层摄影显示瘤巢。 瘤巢大小一般为512mm。瘤巢呈边缘清楚的圆形低密灶10例；瘤巢中心部钙化6例；瘤巢呈高密度骨化影2例；典型“牛眼征”； 瘤巢周围明显骨质增生硬化13例；轻微硬化3例； 2例瘤巢与瘤周骨硬化间有一环状透亮影。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,11,CT,16例均清楚显示瘤巢及周围骨质硬化，瘤巢为圆形、类圆形低密灶，中心部可见不规则钙化或大块状骨化，周围见低密度晕环； 4例行增强扫描，瘤巢明显强化。 3例见瘤巢周围软组织肿胀呈稍低密度改变，肌间脂肪间隙不清。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,12,MR,4例显示瘤巢及周围骨密度硬化，瘤巢在T1WI呈低信号，在T2WI上呈低、中或高信号。瘤周骨质硬化在T1WI、T2WI上均为低信号。 2例行Gd-DTPA增强后瘤巢明显强化，其钙化或骨化区无强化。 2例关节囊内骨样骨瘤显示长T1长T2关节腔积液。 2例显示骨髓水肿。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,13,结论,瘤巢是确诊骨样骨瘤的关键; 线平片仍然是诊断骨样骨瘤的重要检查方法; 是显示瘤巢的最佳方法; 能敏感地显示瘤巢周围骨髓内及软组织的炎性水肿,但可能造成误诊,结合平片或可作出准确诊断。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,14,左股骨骨样骨瘤,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,15,右桡骨骨样骨瘤,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,16,A,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,17,A,B,左距骨骨样骨瘤,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,18,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,19,B,A,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,20,左坐骨支骨样骨瘤,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,21,T1,CT,平片,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,22,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,23,骨髓水肿,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,24,讨 论,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,25,有学者认为这种疼痛与病灶产生的前列腺素有关。骨样骨瘤的瘤巢中可分泌高值的前列腺素F2，其产物具有血管扩张以及降低痛觉感受器阈值的作用，患者血液中的前列腺素明显升高,为正常人的1001000倍。前列腺素引起瘤巢内的血管扩张充血,张力增高,压迫瘤巢内的无髓神经纤维导致剧烈疼痛,而强烈抑制前列腺素作用的水杨酸类药物能迅速缓解疼痛。,骨样骨瘤疼痛的病因与机制：,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,26,骨样骨瘤的分期与病理：,骨样骨瘤发展过程分三个阶段：即初期、中期、晚期（成熟期）。 初期镜下见成骨纤维及母细胞为主，伴有丰富的血管，但骨质形成稀少；瘤巢体积较小，仅可为CT扫描显示，本组2例平片漏诊。 中期则形成骨样组织较多；因有不同程度的钙盐沉积，瘤巢中心出现钙化斑影，此为典型表现，本组6例。 成熟期以网织骨为主要成分。表现为高密度骨化影2例。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,27,分型,根据瘤巢部位骨样骨瘤分为： 骨皮质型、松质骨型、骨膜型； 皮质型：瘤巢位于骨皮质，周围骨质硬化广泛，以瘤巢所在处最明显，甚至遮蔽瘤巢，本组2例采用高千伏摄影或断层显示。 松质骨型：瘤巢位于松质骨，周围仅有轻微的硬化环。 骨膜型：可发生于骨膜内、骨膜下或骨膜外，病灶可被膜化骨壳包绕，邻近皮质硬化及软组织肿胀。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,28,线表现,骨样骨瘤的影像学表现多具特征性,瘤巢的确定是诊断骨样骨瘤的关键。 瘤巢一般位于病变中心,常为单个瘤巢,偶见2个以上的瘤巢。半数以上巢内发生钙化或骨化,形成“牛眼征”。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,29,表现,能清楚显示瘤巢的大小、范围及其确切位置,以利于手术前定位,保证瘤巢被完全切除。 薄层扫描是目前显示骨样骨瘤瘤巢的最佳方法,比线平片和更能准确显示瘤巢。 能够确诊平片所不能诊断的可疑病例,尤其适用于关节囊内、脊柱等解剖结构复杂的部位。 CT可见瘤巢周围软组织肿胀，关节腔内积液。但无一例发现骨髓水肿。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,30,表现,能敏感地发现病变的存在,尽管能多方向观察,但对于瘤巢的确定仍不如。 瘤巢在1上呈低信号,2上呈低、中或高信号,这与骨样骨瘤发展的3个阶段有关。骨样组织为主者一般在1呈中等信号,在2呈高信号,内部钙化或骨化为低信号。 增强后瘤巢有明显强化,尤其是以骨样组织为主、血管丰富的病灶。 显示瘤巢周围骨髓腔水肿，软组织肿胀,对炎性水肿的显示明显优于线和。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,31,反应性骨硬化,瘤巢周围的反应性骨硬化随所在骨而异。 发生于长骨骨干或骨端骨皮质时，瘤巢周围常有广泛的骨膜反应骨，骨皮质增厚硬化，有时整个骨干均显示增粗硬化。 发生于脊柱、股骨颈等松质骨者，瘤巢周围仅有轻微骨致密环，骨硬化不明显。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,32,鉴别诊断,(1)单发性内生软骨病：为圆形密度减低区，周围仅有薄层硬化，亦无骨样骨瘤的特殊性疼痛和压痛。 (2)应力性骨折：当骨折处的骨质增生及骨膜反应明显时，需注意与骨样骨瘤鉴别。有特殊劳损史，骨折好发部位有助鉴别，关键是骨折线的确定，MRI多方向观察有一定优势。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,33,鉴别诊断,(3)骨皮质脓肿：有较明显的红、肿、热、痛等炎症表现和反复发作的病史，无骨样骨瘤规律性疼痛。骨膜新生骨较骨样骨瘤少，破坏区不及骨样骨瘤规整，内无钙化或骨化，CT、MRI上中心部分强化不明显，周围呈环状强化。 (4) 硬化性骨髓炎：双侧骨皮质对称性增厚硬化，表面光滑，一般无脓肿和死骨，亦无透亮的“瘤巢”。疼痛常呈间歇性，服用水杨酸类药物无效。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,34,鉴别诊断,(5)良性骨母细胞瘤：骨样骨瘤与良性骨母细胞瘤同属于良性骨肿瘤，关系密切，组织学上也难以区分，但在临床、X线及预后上二者却有区别。骨样骨瘤临床上发展缓慢，疼痛剧烈，瘤巢多小于2cm，周围骨质硬化明显，无恶变倾向。而良性骨母细胞瘤发展较快，疼痛较轻，病灶多大于2cm，呈囊状破坏透亮区，内有钙化或骨化，多无骨膜反应，有恶变倾向。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,35,内生软骨瘤,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,36,骨母细胞瘤,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,37,介 入 治 疗,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,38,骨样骨瘤为骨的良性肿瘤,其传统的治疗方法为外科手术切除。 因外科手术切除范围比较广泛,多需要植骨,并容易发生病理性骨折；少数病人根本就找不到瘤巢。 随着微创手术的发展,近年来倡导运用引导下经皮行瘤巢毁损术、激光冷冻术或热凝固术等替代传统的外科手术切除。 我科自2002年以来,采用T引导下局部切除瘤巢治疗骨样骨瘤4例,取得满意的疗效。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,39,材料与方法,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,40,一般资料,本组4例,男3例,女1例。年龄1231岁,发病时间13.5年。 发病部位: 股骨2例、胫骨近端1例、肱骨髁上1例。 均有典型的疼痛(夜间疼痛加剧)病史。 4例经线片及、MRI证实,呈典型的表现,骨干皮质增生硬化,中间有透亮的瘤巢,瘤巢大小在0.81.2之间,反应性骨硬化明显。其中皮质型2例,骨膜下型1例,松质骨型1例。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,41,术前准备,X线、 CT 、MRI定位定性诊断； 术前常规胸片、心电图； 化验室检查：查血常规，凝血功能, 血小板计 数等 ； 介入治疗当日禁饮食，精神紧张者可术前半小时肌注鲁米那、阿托品。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,42,手术器械,穿刺包1个、Ackermann针、4mm直径骨钻针、导引针、套管针。 4例患者的扫描装置为美国Picker公司PQS螺旋CT机。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,43,技术和方法 1,根据病变的位置,病人取仰卧位或俯卧位。 在骨质硬化区中央部位进行CT薄层连续扫描,层厚2mm,层距2mm,找出瘤巢。 在皮肤划上十字记号做为穿刺点,局部皮肤严格消毒, 常规手术铺巾。 穿刺点局部麻醉,深及骨膜，用手术刀在皮肤上切23mm小口。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,44,技术和方法 2,用导引针插入到病灶邻近骨皮质,之后经导引针插入套管针、扩张器，达瘤巢的边缘,依套管针方向插入骨钻针或环锯切除瘤巢,为了将瘤巢切除干净可轻微变换方向切除。 再作扫描核实是否已将瘤巢切除干净。将切除组织标本固定于福尔马林液内作病理检查。 术毕采用抗菌素液冲洗伤口，最后应将伤口加压包扎。 如在钻切时，疑瘤巢未能被完全清除，可再经穿刺针在钻切处注入无水洒精，以免复发。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,45,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,46,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,47,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,48,结 果,术后疼痛症状全部消失,4例病理诊断均为骨样骨瘤。 4例随诊6个月至1年,疼痛没有复发,骨愈合良好。 4例全部准确穿刺到位,疗效肯定,术后无感染、血肿、皮肤烧伤或坏死等并发症出现。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,49,讨 论,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,50,早在1989年，Doyle等就在CT引导下进行经皮骨样骨瘤切除术获成功。 国内96年开始应用于临床。 骨样骨瘤手术治疗的关键是完全破坏瘤巢,周围骨质硬化区可以保留而不会导致肿瘤复发。当将瘤巢完全切除或破坏时,症状才能彻底消除疼痛。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,51,导引下经皮切除骨样骨瘤 适应证：为经线检查和扫描确诊为骨样骨瘤,具有典型的临床表现。 禁忌证：为有严重感染，有严重出血倾向者，心肺功能不良患者。,9/18/2019,荆医影像中心吴文泽,52,本文4