低位直肠癌双吻合器保肛术吻合口瘘原因及防治措施.doc

低位直肠癌双吻合器保肛术吻合口瘘原因及防治措施低位直肠癌双吻合器保肛术吻合口瘘原因及防治措施【摘要】 目的：探讨低位直肠癌双吻合器保肛术后吻合口瘘的形成原因和防治措施。方法：回顾分析使用双吻合器行低位直肠癌保肛术68例临床资料。结果：全组68例，术后发生吻合口瘘6例（9%），其中1例直肠阴道瘘。结论：应用双吻合器技术使得低位直肠癌保肛手术操作简便、缩短手术时间、吻合牢固可靠。发生吻合口瘘原因复杂，充分的术前准备、术中严格掌握吻合器操作要领和加强术后管理是预防吻合口瘘的关键。 【关键词】 直肠癌 双吻合器 吻合口瘘 我科2003年8月至2006年8月期间使用双吻合器（Doble stapling technique，DST）行低位直肠癌保肛术68例，对其临床资料进行总结，以探讨吻合口瘘防治措施。 1 临床资料 1.1 一般资料：本组男48例，女20例，年龄2879岁、平均（52.07.4）岁。结合术前肛门指诊和影像学检查及术中探查，直肠肿瘤下缘距肛门的距离均7 cm。其中4.15.0 cm者27例，5.17.0 cm者41例。均使用DST行低位直肠癌经腹前切除（Low anterior Resection LAR）手术。病理结果：高分化腺癌17 例、中分化腺癌28 例、低分化腺癌8 例；黏液腺癌6 例；腺瘤癌变6 例；其他恶性肿瘤3 例。临床分期（AJCC/UICC）：0期2 例；期 例；A期30 例；B期7 例；A期8 例；B期5 例；C期4 例。吻合后吻合环距肛缘的距离：2 cm 22例 ；5 cm 46例。27例肿瘤位于直肠前壁，33例肿瘤位于直肠前侧壁，8例肿瘤位于直肠后壁。 1.2 手术方法：行直肠癌手术的常规术前准备，术中分离、松解乙状结肠及降结肠后，将肠系膜下动脉主干周围脂肪淋巴组织清除，分别钳切结扎直肠上动脉，使其骨骼化。按TME手术操作原则采用电刀或剪刀，在直视下沿直肠系膜周围无血管区，即盆筋膜壁层和脏层之间的骶前间隙中锐性解剖、分离和清除髂血管旁及盆侧壁淋巴和脂肪组织，直至肿瘤下约45 cm，于肿瘤远端约3 cm预定吻合处清除、修整其脂肪组织。线型闭合器或凯途弧型切割闭合器闭合直肠远切端，切除荷瘤直肠。管状吻合器抵钉座插进结肠并绑牢在中心轴上；管状吻合器体部由肛门伸入直肠，与直肠近端行端端吻合，形成吻合口。吻合完成后检查吻合器内近远端两个切割圈是否完整并送病检。如手术视野条件允许，可局部行全层加强缝合。术中于吻合前用5Fu 1000 mg加入500 mL生理盐水行残留直肠灌洗。并于骶前间隙吻合口后方置自制双腔乳胶引流管一根，由会阴部引出，接持续负压引流。手术结束时用蒸馏水或温生理盐水冲洗盆腔，关闭盆底腹膜。 1.3 结果：本组68例使用DST技术吻合后有6例出现吻合口瘘（9%）。其中1例于阴道中部、后壁形成直肠阴道瘘。其吻合口瘘口大小：1.5 cm1.2 cm 1例；0.8 cm0.2 cm 2 例；0.5 cm0.2 cm 3例。6例均在术后第7天出现腹腔引流液浑浊，伴发热，白细胞10109/L以上。肛门指检和冷光源肛门镜检查确诊为吻合口瘘。6例吻合瘘中有4例保守治疗失败后行横结肠双腔造瘘术，分别于术后1个半月和2个月恢复，后行造瘘口关闭术。2例经双腔引流管持续生理盐水滴注冲洗，同时全身抗炎、禁食、肠外营养或后期肠内营养。15 d后大便成型、冲洗液清亮，拔出引流管。 2 讨 论 随着双吻合器DST技术的广泛应用，使得中低位直肠癌保肛手术方便易行、省时安全、可靠,提高了患者保肛率和生活质量，对直肠癌外科治疗起到了极大的推动作用。但使用DST后常出现吻合口出血、吻合口瘘和吻合狭窄等并发症。吻合口瘘处理比较困难,单纯保守治疗难以使其愈合，往往需要手术治疗。国内、国外报道吻合口瘘的发生率为2.5%20%不等14。如何在低位直肠癌使用吻合器行保肛术的术前、术中及术后，采取何种预防措施仍然是外科领域需要研究、探索和实践的问题。 2.1 吻合瘘发生的原因:大量的临床资料表明,发生吻合口瘘是多方面因素造成的:全身因素，一般情况差，中重度贫血，合并糖尿病以及术前化疗。本组3例患者均为年老体衰，贫血，合并高血压糖尿病，化疗后，且直肠肿瘤原因已形成不全性肠梗阻。由于肿瘤的消耗、术前放化疗、出血和梗阻等原因导致患者全身营养状态、局部血液供应、愈合能力较差，虽经术前和术后的积极处理，仍然不能完全避免吻合口瘘发生。含有细菌的结直肠内容物污染吻合创面是术后瘘的原因之一。低位直肠癌患者已出现不全性肠梗阻时，术前1 d和手术当日行清洁灌肠，由于肿瘤阻塞肠腔，肠道细菌大量繁殖，灌洗肠道不能达到清洁灌肠的效果。导致吻合后肠腔内有污染吻合口可能。本组3例属上述情况。术中游离肠管过长，结扎边缘血管过多影响局部血运。预留吻合的肠管长度不够，吻合口张力过大，既影响局部血供，又产生吻合口裂开的潜在可能。双吻合器使用不熟练，吻合口内夹杂过厚的脂肪组织、退出吻合器的角度或力量不当、压榨程度不足和吻合器直径