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合同编号：_行权申请书及确认书范本甲方：_乙方：_签订日期：_年_月_日第 1 页 共 6 页行权申请书及确认书范本上市公司股权激励计划股票期权行权申请书一、基本情况证券简称： 证券代码：期权简称： 期权代码：本次期权行权数额（万份）： 本次期权行权涉及人员数量：期权可行权期数/本次为第几次行权：分_期行权，本次为第_次行权本次行权股份上市日期：本次行权所产生新增股份数量（万股）：本次行权所产生新增股份的性质：二、申报材料（核实是否齐全）1、上市公司股票期权行权申请书；2、本次股票期权行的董事会决议；3、国资委批文（适用国有股东的上市公司）；4、独立董事、监事会、薪酬委员会对激励对象名单的书面核实意见；5、上市公司股票期权行权法律意见书；6、会计师出具的关于本次股本变更的验资报告；7、募集资金专户存储的说明及承诺；8、独立财务顾问意见（如有）；9、深交所要求的其他文件。三、上市公司声明本公司股权激励计划已经中国证监会核准并经公司股东大会审议通过，各激励对象已缴款完毕，并完成募集资金的验资。现特向贵所申请行权股份数量共计_万股，请按附表明细数据确认公司激励对象的行权股份数量。本公司保证所提供的股权激励计划行权申请材料真实、准确、完整、合法，因所提供申请材料有误产生的一切法律责任由我公司承担。_股份有限公司_年_月_日上市公司股票股权激励计划股票期权行权确认通知书一、基本情况证券简称： 证券代码：期权简称： 期权代码：本次期权行权数额（万份）： 本次期权行权涉及人员数量：期权可行权期数/本次为第几次行权：分_期行权，本次为第_次行权本次行权股份上市日期：本次行权所产生新增股份数量（万股）：本次行权所产生新增股份的性质：二、申报材料（核实是否齐全）1、上市公司股票期权行权申请书；2、本次股票期权行的董事会决议；3、国资委批文（适用国有股东的上市公司）；4、独立董事、监事会、薪酬委员会对激励对象名单的书面核实意见；5、上市公司股票期权行权法律意见书；6、会计师出具的关于本次股本变更的验资报告；7、募集资金专户存储的说明及承诺；8、独立财务顾问意见（如有）；9、深交所要求的其他文件。三、公司部监管人员审核意见：经办人： 复核人：四、公司管理部审核意见：五、*公司存管部意见：六、备注：第 5 页 共
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