《机械性窒息》PPT课件.ppt

第十三章 机械性窒息,（一）概述及定义 呼吸：机体与外界环境之间的气体交换过程。 人体的呼吸过程由三个环节组成： 外呼吸：包括肺通气（肺与外界空气之间的气体交换过程）和肺换气（肺泡与肺毛细血管之间的气体交换过程）； 气体的转运：血液中气体的运输； 内呼吸，包括血液与组织、细胞之间的气体交换过程，以及细胞内的氧化过程。 窒息的定义：上述任何一个呼吸过程受阻或异常，导致全身各器官组织缺氧，二氧化碳潴留，从而引起组织细胞代谢障碍、功能紊乱和形态结构损害，整个过程称为窒息（asphyxia） 。,第一节 窒息的概念和分类,（二）窒息的分类 根据呼吸过程不同环节的功能障碍分类 外窒息：主要见于呼吸道受压迫或阻塞所引起的呼吸功能障碍。因外呼吸障碍所引起的窒息称为外窒息。 内窒息：主要见于某些毒物中毒、严重贫血、组织内血液淤滞等情况。因血液中气体的运输或内呼吸障碍所引起的窒息称为内窒息。 肋间肌及膈肌运动受阻、呼吸中枢受抑制等也可引起窒息。 因窒息而导致的死亡称为窒息死（asphyxial death）。, 根据窒息的发生原因、机制和病理过程分类 1机械性窒息（mechanical asphyxia）：因机械性暴力作用引起的呼吸障碍所导致的窒息，如压迫颈部或胸腹部，异物阻塞呼吸道等引起的窒息。 2电性窒息（electrical asphyxia）：指电流作用于人体，使呼吸肌或呼吸中枢功能麻痹而引起的窒息。 3中毒性窒息（toxic asphyxia）：毒物使血红蛋白变性或功能障碍；细胞内氧化酶功能降低、消失；改变细胞膜通透性，引起红细胞运输氧能力降低及组织细胞对氧摄取、利用障碍；使呼吸肌、呼吸中枢功能发生障碍产生的窒息。,4空气中缺氧性窒息（asphyxia due to ambient low oxygen content）：空气中氧气不足而引起的窒息。 置身于高原地区；被关进密闭的箱柜；被困于塌陷的矿井、坑道内等。 5病理性窒息（pathological asphyxia）：疾病引起的窒息。 过敏所致的喉头水肿及呼吸道疾病、血液病等疾病；颈部或颌面外科手术引起颈部血肿压迫呼吸道；产妇分娩过程中因脐带受压、胎盘早剥等所致的分娩后新生儿窒息；新生儿颅内出血、羊水吸入性肺炎等所致的窒息。,颈部左侧血肿,咽部出血、会厌喉头水肿、气管内充满血性液体,国外的法医学者对窒息的分类： 1闭塞口鼻孔引起的窒息（smothering）； 2阻塞口腔或咽部引起的窒息（suffocation）； 3颈或胸腹部受压引起的窒息（asphyxia due to external compression of the neck） 缢颈（hanging by ligature） 勒颈（ligature strangulation） 扼颈（manual strangulation） 创伤性窒息（traumatic asphyxia）：胸腹部受压使呼吸受限而致窒息,4喉部及下呼吸道阻塞引起的窒息（internal obstruction of larynx/lower airway） 喉部异物阻塞（foreign body occlusion of the upper airway） 喉头水肿（laryngeal edema） 喉头痉挛（laryngeal spasm） 气管及支气管内异物阻塞（obstruction of the tracheo-bronchial tree） 5化学性窒息（chemical asphyxia） 因在密闭环境中或环境中氧被其他种类气体，如N2、NO等取代引起的窒息； 细胞因有毒气体，如CO、H2S、HCN等中毒引起的窒息。,法医学实践中，以机械性窒息在最常见和重要。根据暴力作用的方式和部位的不同，分为五类： 1压迫颈部所致的窒息：缢颈、勒颈、扼颈。 2闭塞呼吸道口所致的窒息：用手或柔软物体同时压闭口和鼻孔。 3异物阻塞呼吸道内部所致的窒息：各种固体或有形异物阻塞咽喉或呼吸道；胃内容反流误吸入呼吸道。 4液体吸入呼吸道所致的窒息：水、酒类、油类、血液等液体物被吸入呼吸道和肺泡内。 5压迫胸腹部所致的窒息：人体被挤压在坍塌的建筑物中；被埋在砂土中；被拥挤的人群挤压或踩踏等。,第二节 机械性窒息过程中机体的功能改变,从机械性窒息的因素作用于人体开始，直至人体死亡的过程中，机体的各器官组织会发生一系列的变化，包括功能和形态学改变。其变化的程度取决于机械性窒息因素的性质、作用方式、窒息发生的速度、程度、持续时间等。主要的改变： 呼吸系统功能障碍； 神经系统功能障碍； 血液循环系统功能障碍； 肌肉功能障碍。 以呼吸系统功能障碍表现最为明显。,一、呼吸系统功能障碍 是一个连续过程，根据表现的不同，分为六期： （一） 窒息前期（prodromal stage of asphyxia） 呼吸道受阻使氧气吸入障碍后，体内尚有剩余的氧可供组织细胞利用，也由于机体的代偿作用，此期可不表现出任何症状，一般可持续0.5分钟。持续的长短差异较大，体质好，受过训练的人，可持续11.5分钟。 （二） 吸气性呼吸困难期（stage of inspiratory dyspnea） 体内缺氧和CO2潴留刺激延髓呼吸中枢，呼吸加深，频率加快，吸气强于呼气。心率增加，血压升高。因呼吸运动加剧，胸腔负压增大，回心血量增多，静脉系统淤血，颜面和手指发绀，眼球突出等。可持续11.5分钟。,（三） 呼气性呼吸困难期（stage of expiratory dyspnea） 体内二氧化碳持续增多，刺激迷走神经，反射性加剧呼吸运动，使呼气强于吸气。全身骨骼肌可出现阵发性痉挛，逐渐发展为强直性，甚至角弓反张。由于脑组织严重缺氧，意识逐渐丧失，心率下降，瞳孔缩小，可出现流涎、排便或排精现象。一般不超过1分钟。 （四） 呼吸暂停期（stage of apnea） 因严重缺氧，呼吸中枢深度抑制，呼吸浅、慢，最后停止。中枢神经系统功能逐渐丧失，肌肉松弛，全身痉挛消失，心搏微弱，血压下降，状如假死。持续约12分钟。,（五） 终末呼吸期（stage of irregular respiration） 呼吸中枢已近衰竭，出现潮式呼吸，呈间歇性张口呼吸，鼻翼扇动，颈部肌肉也参与呼吸运动。一般有数次间歇性深呼吸，间隔逐渐延长。瞳孔散大，肌肉松弛。此期约持续一至数分钟。 （六） 呼吸停止期（stage of respiratory arrest） 呼吸停止，仍可有微弱的心搏，持续时间因人而异，数分钟至十几分钟，最后心跳停止而死亡。 各期持续时间长短、表现程度，因个体年龄、身体状况而异，年老体弱者持续时间较短。窒息全过程所经历的时间约56分钟。,二、中枢神经系统功能失调,（一）脑的血液供应及对缺氧的耐受性 脑平均重量仅占体重的2.02.2%，但其血流量约为全身血流量的15，耗氧量占全身总耗氧量的20。 脑各部位的血流和代谢水平不一，其耗氧量也不相同。灰质的血流量约是白质4倍，而其耗氧量却高达白质5倍。大脑各叶血流量及耗氧量也不同，枕叶额叶顶叶。 脑组织中神经元对缺氧最为敏感，神经细胞突触耗氧量大于神经细胞。脑本身几乎没有供能物质的储存，高度依赖稳定、丰富的血液供应，脑血流完全阻断5秒钟即可导致意识丧失，阻断5分钟可导致难以恢复的脑损害。,（二）窒息时症状 窒息初期，通过神经反射，脑血管代偿性扩张，可使脑部血流量增加约50。脑皮质耗氧量最多，对缺氧最敏感， 血供量也最多。 当脑持续性缺氧缺血时，即出现神经系统的功能紊乱：判断力下降，运动不协调。严重时，导致烦躁、惊厥，继之阵发性痉挛，或全身强直性痉挛。身强体壮者惊厥显著，而年老体弱或被麻醉者则较微弱甚至不发生。窒息发生后12分钟内，意识即可丧失，不能再作有意识的活动，出现昏迷乃至死亡。,三、血液循环障碍,吸气性呼吸困难期，剧烈吸气运动，使胸腔内负压加剧，回心血量增多，肺内血管及右心均充盈血液，大静脉高度淤血，颈静脉怒张，出现颜面肿胀紫绀，心搏开始变慢。 至呼气性呼吸困难期，肺内部分血液注入左心和大动脉，血压上升。胸腔器官，如肺、心可因毛细血管破裂而发生出血，被膜下可见淤点性出血。之后心肌陷于疲劳，并因持续缺氧，心搏逐渐减弱，心率变慢，血压明显下降。心肌对于缺氧敏感，仅次于中枢神经系统。,健康成人在静息状态时，冠状动脉血流量为心输出量的45，表明心肌氧耗量较大，利用氧的能力也强。 窒息时，冠脉代偿性扩张，使心肌血流量增加45倍。当动脉血氧饱和度低于80时，心肌细胞可因供氧不足而导致代谢功能障碍，细胞膜电位降低，出现心电图改变（ST段降低；T波低平、双向或倒置；传导性降低；心率不齐等）。 失代偿时，心肌细胞可出现不可逆性的缺氧性损害。窒息过程中，舒张压一般降低，但收缩压持续升高，直至死亡时急剧下降。,四、肌肉功能失常,机械性窒息时，因脑缺氧，意识可迅速丧失，肌肉松弛，不能做有意识动作。呼气性呼吸困难时，呼吸肌收缩增强，可发生全身性惊厥。 窒息表现从开始至死亡所经历的时间，一般56分钟，称为急性窒息死亡。有时机械性外力使气道并未完全闭塞，仍可呼吸少量空气，或气道闭塞短时间后又缓解，恢复呼吸后再度闭塞，使窒息死亡的时间延长，称为亚急性窒息死亡。若窒息后未立即死亡，而存活一段时间后又因并发症而死亡者称为迟发性窒息死亡。有报道缢颈后被抢救复苏一例，39天后死亡。,第三节 机械性窒息死亡尸体的一般征象,一、尸体体表征象 1颜面部淤血发绀、肿胀 其程度因机械性窒息的原因而异。 因勒颈、扼颈或压迫胸腹部死亡者，头面部静脉回流受阻，血液淤滞严重；血液中还原血红蛋白含量增多，使颜面部发绀及肿胀明显，以面部、口唇、耳廓等为著，但紫绀只有在死后不久观察到才有意义。 其他因非机械性窒息死亡者，如死后时间较长，可因体内血液中氧份耗尽而出现类似发绀表现。一般当血液中还原血红蛋白的含量超过50g/L时，不论血液中血红蛋白的总量多少，皮肤粘膜即可出现紫绀。,机械性窒息死（勒死）面部所见,2瘀点性出血 颜面部和眼睑结膜近穹隆部、球结膜内外眦部常见圆形、针尖大小出血点，呈孤立存在或聚集融合，严重者呈淤斑状，特别是头部呈低位状态时更易形成。 瘀点性出血部位：球睑结膜常见，多呈双侧性；部分案例中，在颈部受压处以上部位的皮肤；甚至口腔粘膜可见出血点。 瘀点性出血原因：小静脉淤血；窒息缺氧所致的血管通透性增强；毛细血管破裂；应激状态下的肾上腺素分泌增多；血压升高等，常在窒息发生当时或1530秒内发生。,3尸斑出现较早，显著、分布较广泛 窒息而死亡者，因缺氧使末梢血管扩张，通透性增强；血液不凝，流动性，还原血红蛋白含量高，死后不久可出现较弥漫而显著的尸斑，呈暗紫红色，可在尸斑显著部位伴有点状出血。 4 尸冷缓慢 窒息过程中常因缺氧而发生惊厥，产热增加使体温升高，死后尸冷过程相应延缓。,5牙齿出血（玫瑰齿） 部分窒息死者的牙齿，在牙颈表面可出现玫瑰色或淡棕红色，经过酒精浸泡后色泽更加鲜艳。形成机制可能是窒息过程中缺氧导致牙龈粘膜毛细血管出血而浸染牙齿。玫瑰齿对于推断腐败尸体有无窒息有一定参考价值，但无特异性。 6其他所见 窒息过程中发生惊厥时，可致平滑肌收缩或痉挛，死者可大小便失禁、精液排出。还可见口涎和鼻涕流出，有时可染有血色。其他可见眼球突出、舌咬痕等。,二、尸体内部征象,1内部器官淤血 在机械性窒息过程中，因呼吸困难，胸腔内负压急骤增加，使肺、右心房、右心室及全身的静脉系统淤血，各内脏器官呈明显的淤血状态。 脾常呈贫血状，体积缩小，包膜皱缩。其机制可能是窒息时缺氧，使脾代偿性收缩，脾内大量的红细胞进入血液循环中以增加输氧能力。也可呈淤血状。,2. 器官被膜下、粘膜瘀点性出血（petechial hemorrhage） Tardieu斑（Tardieus spots）：机械性窒息死者在肺表面，包括肺叶间浆膜下、心膈面及主动脉起始部外膜下、甲状腺、颌下腺、睾丸和婴儿胸腺被膜下以及脑蛛网膜，口腔、咽喉、气管、胃肠、肾盂、膀胱、子宫外口等处的粘膜均可见出血点。 19世纪由法国警察外科医师（police surgeon）A. A. Tardieu在检验扼死者尸体上首先描述此种现象，故称之为Tardieu斑。 形成机制：与体表瘀点性出血相同，非窒息死者的特有征象。各种原因所致猝死、败血症、某些毒物中毒（磷、砷及急性酒精中毒）等死者尸体中也可见到。,3肺气肿、肺水肿 原因：呼吸困难，胸腔内负压增高； 所见：肺气肿、肺水肿，甚至肺泡破裂发生气胸。因肺严重淤血，可伴有肺泡内出血。 如果窒息过程持续时间较长，水肿液与呼吸道内的粘液及空气相混合，形成泡沫，经气管涌出，附着在口、鼻孔处。如果肺内细支气管粘膜血管破裂，泡沫可呈淡红色。 4其他 尸体血液呈暗红色流动性：主要原因：缺氧使血管内皮细胞损害而释放出纤溶酶原激活物所致。 其他原因死亡者也可见：死后因组织细胞将剩余的氧耗尽，血液均呈暗红色。死亡后不久血液先发生凝集，继之内皮细胞因缺氧性损害释放出纤溶酶原激活物，使纤维蛋白原及纤维蛋白降解，凝集的血液发生溶解而呈流动性。不是窒息死者所特有。 胰腺出血 部分案例中可见胰腺被膜下和/或实质内片灶状出血，也可能伴有腺泡细胞或脂肪坏死。但无炎细胞浸润。,三、机械性窒息的组织学变化,（一）脑 脑对缺氧最敏感，完全缺氧68分钟后，神经细胞即可出现不可逆性的退行性改变。 部位：以大脑及小脑皮质、海马回及皮质下神经核团（苍白球、丘脑、下丘脑、齿状核）等部位受累最为严重。 所见：细胞肿胀变圆、尼氏小体溶解消失、胞浆液化或空泡形成；核仁消失，或核固缩、核破碎乃至消失；神经细胞呈嗜酸性染色，可见噬神经细胞现象。细胞和血管周围间隙增宽，小血管和毛细血管扩张充血，并可见灶状出血。,（二）心肌 时限：缺氧56分钟后 所见：心肌细胞水肿，颗粒样变性，核内和胞浆内有空泡形成。心肌间小血管扩张充血，毛细血管内皮细胞肿胀。有些心肌细胞出现均匀一致的嗜酸性改变。 电镜显示：心肌细胞肿胀，染色质凝集在核膜下。胞浆中糖原颗粒消失。毛细血管内皮细胞肿胀，周围心肌细胞坏死。线粒体基质密度降低，嵴肿胀，结构不清楚。 （三）肺 宏观：肺气肿改变，年轻死者常见间质性肺气肿，肺前缘可出现大泡。 微观：肺间质小静脉及肺泡壁毛细血管扩张淤血，肺泡腔内大量水肿液；片、灶状间质、肺泡腔内出血。,（四）肝 微观：肝细胞缺氧310分钟；颗粒变性，胞浆及核周围出现空泡，散在分布，为可逆性改变。 电镜：阻断血流10分钟，肝细胞空泡变性，其中含有脂滴。30分钟，线粒体及内质网膨胀，糖原消失，细胞膜破裂。迁延性死亡者：肝细胞胞浆中散在性、均质、圆形玻璃样变性小体，直径24m，PAS染色呈弱阳性。 （五）肾 肾组织淤血，间质水肿。近曲小管上皮细胞空泡变性，但不如心肌和肝细胞的变化明显。,第四节 缢 死 （Death from hanging）,定义：利用自身全部或部分体重，使颈部压迫套在颈部的绳索或其他类似物而引起的死亡称为缢死，俗称吊死。,一、缢索、缢套和结扣,（一）缢索（ligature） 用于缢颈的绳索或类似物称为缢索。根据缢索的性质，可分为以下三种： 1软缢索 质地较柔软的条状或带状物，如床单、围巾、束带、尼龙丝袜、软橡胶管、塑料绳、发辫等。 2硬缢索 质地较硬，但可折曲的条索状金属类物，如各种金属线、电线、钢丝绳、链条等。 3半坚硬缢索 质地界于软缢索和硬缢索之间的条索状物，如麻绳、棕绳、草绳、尼龙绳、皮带等。 在野外还可用野藤条、植物茎枝、树叉等缢颈；在室内颈部压迫在桌椅横挡或沙发扶手上、床或木板边缘等，均可达到缢死目的。汽车内，使用安全带自缢等。,（二）缢套（loop） 通常将软缢索或半坚硬缢索通过打结做成索套，式样不一。根据索套周径大小是否可变动，将索套分为固定型索套和滑动型索套。 1固定性索套（loop with a fixed knot）：又称死套。索套的绳结固定（死结）。 缢吊中，身体随体重下坠时，索套的周径大小基本不变。可分为开放式和闭锁式。 开放式：索套周径较大，仅颈部受压部位与缢索相接触，索套呈U字形，称为开放式死套，此型最常见。 闭锁式：缢索全周与颈部紧密接触，结扣为死结，索套呈环形，绳端固定于高处；或缢索打死结后又从项部绕至颈前交叉，两端再左右分开，分别沿两侧下颌角、乳突向后斜向上升。,2滑动型索套 （loop with a slip knot）：又称活套。 缢索的一端先打结形成一小套，再将缢索另一端穿进小套，形成一个大套；或将缢索两端对折后，再穿入另一端所形成的套内，做成双股索套。索套周径大小可随体重压力的增加而缩小，并收紧压迫颈项部。滑动型索套易形成闭锁式。 复杂或特殊类型的索套。索套的圈数可有单套、双套、三套或多套等，以单套和双套较常见。,（三）绳结（knot） 是缢索上所系的结扣，一般用软缢索或半坚硬缢索缢颈时常有绳结。 绳结的种类较多，包括活结、死结、帆结、瓶口结、领带结、外科结等。 绳结的式样和系结的方法常能反映作案人的职业或其系结的习惯方式，具有重要的法医学物证价值。现场勘察时必须保留绳结的原状，不能解开，以便为进一步检验鉴定做参考。,各种缢索、缢套与绳结,单绳套,活套,双活套,死套,牛桩结,软缢索 活套,固定性 绳套,多匝绳套,皮带套,二、缢死的体位,体位： 缢死可在悬位（双足离地）；双足不离地（立、蹲、跪、坐、卧）等任何体位。 颈部压力：悬位缢颈者颈部承受体重100%的压力；立位和蹲位者约70%80%；坐位者约15%20%；卧位者约15%40%。这些体位缢吊时都能使颈部的血管和气道压闭而引起窒息死亡。,各种体位缢颈及颈部受力示意图,完全性缢颈：双足离地的悬位缢颈者； 不完全性缢颈：其他体位缢颈者。 根据实验，颈部各血管受压闭塞只需要十几公斤（17kg）的力。即使不完全性缢颈，身体部分重力已足够压闭血管引起死亡。,三、缢 型,按照颈部受缢索压迫的部位不同，将缢型分为： 典型缢型：又称为前位缢型。 非典型缢型：又可分为侧位缢型和后位缢型。 （一）典型缢型（前位缢型） 缢颈时，绳索在颈前，一般在舌骨与甲状软骨之间对称性地向两侧绕行，沿下颌角经耳后越过乳突，并斜向后上方悬吊，或在枕骨中部上方打结后悬吊，头向前倾垂。着力点在颈前部-又称前位缢型（anterior hanging）。,（二）非典型缢型 1侧位缢型 缢索在颈部左侧或右侧，相当于甲状软骨上下水平，一侧缢索经同侧下颌角绕向耳后及枕部。另一侧缢索向颈前绕经甲状软骨、对侧下颌角、乳突向上，双侧缢索在对侧悬吊。缢索主要着力部位在颈部的左侧或右侧，头向颈部受力侧倾斜-侧位缢型(lateral hanging)。 2后位缢型 与前位缢型相反，缢索由项部向两侧绕行，分别经两侧下颌角后悬吊，或打结后悬吊，头向后倾斜。颈部受力点在项部-后位缢型(posterior hanging)。,各 类 缢 型 示 意 图,a、b：前位缢型 c：侧位缢型 d：后位缢型,缢型：前位缢型 注意：体位、面色,体位： 站位， 不完全性缢颈 缢型： 前位缢型 侧位缢型 后位缢型,体位：不完全性缢颈；缢型： 非典型缢型,体位： 坐位， 不完全性缢颈； 完全性缢颈 缢型： 后位 缢型,其他形式的缢死,四、缢死的机制,（一）呼吸道受压、闭塞影响气体交换 典型缢型缢吊：缢索常位于舌骨与甲状软骨之间。当身体下坠时，受缢索的作用舌根被推向后上方并紧贴咽后壁，闭塞咽腔；同时，舌骨大角和甲状软骨上角被压向椎体，使会厌盖住喉头而闭塞呼吸道。 侧位缢型缢吊：缢索可直接压迫喉头或气管而闭塞呼吸道。 后位缢型缢吊：缢索压迫项部使椎体向前突出，间接压迫呼吸道。 实验证明，压闭呼吸道只需要15kg的压力。但研究表明，将行气管切开插管的犬在其插管的上方实施缢颈后仍能发生死亡，说明即使呼吸道通畅的情况下仍能发生缢死-单纯呼吸道受压闭塞并非缢死的必须条件-其他机制起作用。,（二）颈部血管受压致脑缺血 缢颈时，颈部的静脉、动脉及椎动脉均可受压迫使脑部供血发生障碍。 完全性典型缢吊：颈部受压力较大，可使颈部的静脉、动脉，甚至椎动脉均被压闭，导致脑部供血中断。 非典型缢型缢吊：一般颈静脉受压闭塞，而颈动脉可能没有完全被压闭，使脑组织淤血，产生严重脑水肿，脑功能障碍，意识逐渐丧失。 研究证明，颈部受到2kg的压力可压闭颈静脉；5kg可压闭颈动脉；16.6kg可压闭椎动脉。- 颈部只要受到17kg的压力，即可完全压闭颈部所有动脉，阻断脑组织供血。无论悬位或其他体位缢颈者，其颈部所受到的缢索的压力均已超过17kg。,（三）颈部神经受压引起反射性心脏停搏 支配心脏的副交感神经节前纤维起自延髓的迷走神经背核和疑核的神经元胞体。神经纤维发出后，在颈部与颈动脉和颈静脉相伴行，进入胸腔内与心交感神经一起组成心脏神经丛进入心脏，支配窦房节、心房肌、房室交界、房室束及其分支，而颈动脉窦是感受压力的反射性感受装置。 缢吊过程中，缢索压迫迷走神经或颈动脉窦，引起反射性心搏变慢乃至停止。 缢索压迫可刺激迷走神经、喉上神经引起反射性呼吸骤停。,（四）颈椎和颈髓损伤 多见于某些国家实施绞刑处死或身体突然坠落悬空缢吊时，因颈部突然受到缢索的剧烈牵拉，导致环枕关节脱位而挫压颈髓。有时枢椎齿突向后脱位，使颈髓挫碎。常可见颈髓完全横断。也可见第23或34颈椎分离，可发生颈椎骨折和脊髓撕裂。可迅速意识丧失，但心跳和肌肉痉挛可持续一段时间。 有报道，缢颈者由高处跳下，颈部突然受到缢索的牵拉，造成断头，并推测当颈部受到1200kg1350kg的力牵拉时，可导致头颈分离。这些情况下，死亡并非因窒息所致。,五、缢死的形态学所见,（一）颈部所见 1缢沟的性状 缢沟（hanging groove，furrow）：是颈部压迫缢索，在颈部皮肤上所形成的缢索印痕-缢死者的重要外部所见。 可反映出缢索的性质、缢索和缢套的形态、颈部受力的部位和缢型种类。颈部着力最重的部位缢沟最深，其两侧分别斜向上走行而逐渐变浅，最后消失。其两端不相交，无缢沟处称为提空。古代法医学书籍中被描述为“八字不交”、“不周项”、“项痕匝”等。,非典型缢型者缢沟：颈部皮肤上所形成的缢索印痕,（1）缢沟的位置和方向 固定性开放式索套缢颈： 前位缢型者，缢沟在颈前部位最深，一般位于甲状软骨与舌骨之间，再分向左右两侧分别斜行向后上方绕下颌角，经耳后进入发际，并逐渐变浅，在枕外隆突两侧消失。 侧位缢型者，缢沟在颈的左侧或右侧最深，相当于甲状软骨水平，其前方经下颌，后部经项部分别斜行向上绕至对侧，逐渐变浅，在耳部下方或耳后形成提空。 后位缢型者，缢沟以项部最深，再分别经颈部两侧绕过下颌角，并逐渐变浅，至颈前部提空消失。,固定性闭锁式索套缢颈： 由于颈部皮肤及软组织被压陷，使缢索的周径相对富余，其缢沟在上提处常有提空现象，该处缢沟不甚明显。 滑动性缢套缢颈： 无论是典型或非典型缢死者，缢沟在缢索上提处变浅，无提空现象，缢沟两侧相接成角，缢沟呈闭合性，在相接处常留有绳结的压痕。,（2）缢沟的数目 与直接与颈部接触的缢索数目有关：缢颈时，缢索可能是单根、双根或多根。由于缢索可发生重叠或交叉，缢沟的数目只与受体重牵引而直接压迫颈部的缢索匝数有关。 与缢索的排列状态有关：一条缢沟常由单缢套形成；如果双缢套两条缢索平行受力压迫颈部，可形成两条缢沟。实践中缢沟数目以一条缢沟者常见。两条以上缢沟的平行、分离、交叉印痕，说明直接作用于颈部的缢索的平行、分离或交叉状态。 与缢索是否移动有关：有些情况下，不能单纯根据缢沟的数目来认定缢索的匝数。如果在缢吊过程中缢索在颈部有滑动，一条缢索可形成轻重不同的两条缢沟。,（3）缢沟的宽度和深度 缢沟的宽度：一般与缢索的粗细相仿或略窄。 缢沟的深度：与缢索的软硬、粗细和缢型、体位、体重以及缢吊时间的长短有关。 与质地有关：质地柔软而宽的缢索形成的缢沟浅而宽，一般缢沟局部表皮剥脱缺如，或很轻，称为软缢沟；质硬而细或表面粗糙的缢索形成的缢沟窄而深，常伴有缢沟局部表皮剥脱，甚至缢沟边缘的皮内或皮下出血，称为硬缢沟。 与衬垫物有关：如果缢索与颈部之间有衬垫物，如衣领、毛巾或其他物品，此处缢沟变浅、不明显或消失。 着力、肥胖等因素：一般缢索着力部位处缢沟最深，两侧逐渐变浅，到提空处消失。完全性缢吊者的缢沟比不完全缢吊者深；肥胖体重者缢沟比瘦小体轻者深；缢吊时间长者缢沟较深。,（4）缢沟的颜色与皮肤损伤 缢沟的颜色与缢沟处皮肤受缢索损伤的程度有关。 软缢沟：宽软光滑缢索所形成的缢沟一般不伴有表皮剥脱，初期呈苍白色，逐渐变为淡褐色。 硬缢沟：皮肤受摩擦常伴有表皮剥脱和皮下出血，并有局部组织液渗出。渗出的组织液蒸发后，缢沟颜色变深呈黄褐色或暗红褐色，逐渐干燥-皮革样外观。, 颈部缢沟 缢索：软布带 缢沟处皮下所见, 缢沟两侧粟粒大小的水疱：处皮肤受缢索的压迫，局部组织液和血液被挤压向缢沟上下缘，血浆可渗出毛细血管聚集在表皮下，内含淡黄色或血性液体。 缢索间皮肤出血点：双股缢索同时平行压迫时，缢索间的皮肤常呈嵴样突起，伴有点状出血。 复苏者缢沟 ：如果缢颈者被解救复苏，缢沟处皮肤因受压缺血后发生充血或出血，呈暗红色，伴有出血点。,（5）缢沟印痕与附着物 缢沟处皮肤常能留下缢索表面纹理的花纹样印痕。 缢吊时间越长，花纹样印痕越清晰。缢吊后短时间内解除缢索，因皮肤组织尚有弹性，印痕可逐渐变得不明显，甚至消失，应及早检验。 通过花纹印痕的检验，可认证现场的缢索与缢沟是否相符。如果现场未发现缢索，可借助缢沟的花纹印痕追查缢索。 缢索上附着的异物，如沙粒、漆片或纤维等物可遗留在缢沟内皮肤表面。有时缢索上附着皮肤组织成分，这同样对认定或查找缢索具有重要的法医学意义。,缢索结扣在颈部形成的印痕，但颈部缢沟数不能完全反映出缠绕在颈部缢索的条数。,2缢沟皮肤的组织学改变 由于颈部皮肤与缢索发生相互压迫或摩擦，缢沟处皮肤全层致密变薄，表皮角化层缺损。 H.E染色切片：缢沟表皮层上皮角消失，各层细胞紧密，细胞及核伸长，与表面呈平行排列，细胞核质浓染。真皮乳头变平，胶原纤维呈均质嗜伊红增强。毛囊、汗腺、皮脂腺，甚至血管等结构呈索条状。缢沟周边区皮内小血管充血，有时可见局灶性出血。 特殊组织学染色：改良的Poley酸性复红-甲基绿染色，受压皮肤表皮和真皮结缔组织呈粉红色，正常组织呈绿色；用Mallory染色，受压皮肤和真皮结缔组织呈桔红色，正常组织呈紫蓝色。但这些方法只能说明皮肤是否受到外力的压迫，而不能区别是生前还是死后所形成。,扫描电镜：缢沟皮肤的主要形态学改变包括： 鳞状上皮排列紊乱、松懈，细胞翻卷、折叠和移位变形； 表皮局灶性剥脱，压平（或压陷）的细胞间嵌有成群或单个剥脱的表皮细胞； 表皮损伤处或裸露的真皮层有散在或成团的红细胞，并有纤维蛋白和血小板残片附着其间； 表皮细胞剥脱处可见裸露的血管和纤维； 表皮损伤或裸露的真皮表面可见毛发的倒伏、折裂、脱落。 在这些所见中，以缢沟表皮和真皮内有散在或成团的红细胞，并附着有纤维蛋白和血小板残片，对诊断生前缢沟最有价值。,3颈深部组织和器官的改变 （1）颈部肌肉的损伤 因颈部压迫于缢索上，使胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌、甲状舌骨肌和肩胛舌骨肌出现相应的压陷痕迹，称为内部缢沟。 压陷的局部出现玻璃样变，或伴有局限性出血，罕见有断裂。 有时在胸锁乳突肌的起始部和锁骨附着处可见出血点。 缢沟周边组织中的血管和神经周围可见局灶性出血。 缢沟深部的脂肪组织，因受挫压而呈乳化状，并可出现脂肪颗粒。 位于喉头上方的缢沟，从着力部位至舌根间的组织常有出血。,颈部体表缢沟及内部缢沟,（2）颈部浅、深淋巴结出血 颈浅淋巴结挫伤出血和沿颈内静脉排列的颈深淋巴结淤血和出血，在缢沟下方的淋巴结较明显。颈部软组织出血后，红细胞可沿毛细淋巴管流向附近的淋巴结。显微镜下可见淋巴结被膜周围及其皮、髓质局灶性出血或淋巴结边缘窦、皮质窦和髓窦内充满红细胞。是认定生前缢沟的重要生活反应。 （3）颈动脉损伤 在缢死者尸检中，约5%的案例，特别是老年缢死者中可见颈总动脉的颈内和颈外动脉分支处下方的内膜有12条横向裂纹，并伴有局部内膜下出血，主要是颈动脉受缢索的牵拉作用所致。如果牵拉力较大，颈动脉中膜也可发生破裂。,（4）舌骨大角、甲状软骨骨折 缢颈时，缢索可将舌骨大角和甲状软骨推压至颈椎而发生骨折。舌骨大角骨折多发生于舌骨大角外1/3和内2/3交界处。骨折可为单侧性或双侧性，并有出血。 典型缢型死者约60%可见舌骨骨折，非典型缢型死者约占30%。舌骨骨折可分为三型：内向骨折：舌骨大角外1/3处因受内向压力而骨折，其外侧面骨膜撕裂，而内侧面者尚未撕裂，仍连结；外向骨折：舌骨大角受前向后的压力而骨折，其内侧面骨膜撕裂，而外侧面骨膜未撕裂；牵引性骨折：舌骨大角内1/3处因周围软组织受压被牵引而骨折。 若缢索强烈压迫舌骨和甲状软骨之间的韧带，舌骨大角和甲状软骨上角可同时发生骨折。多见于40岁以上的缢颈者，系因舌骨关节多已硬化，甲状软骨骨化，骨质变脆。,Frequency of Neck Structure Injuries in Relation to Type of Hanging Anterior(24)* Right(21)* Posterior(108) * Left (22) * Total Frac. of left GHHB 6 1 10 4 21 Frac. of right GHHB 3 4 12 0 19 Frac. of left SHTC 3 9 32 4 48 Frac. of right SHTC 2 9 27 7 45 Inj. of left SCMM 8 6 37 7 58 Inj. of right SCMM 11 5 34 9 59 Inj. of necks left-side v. 0 1 9 3 13 Inj. of necks right-side v. 2 1 16 0 19 Any kind inj. of neck organs 20 18 94 18 GHHB: great horn of hyoid bone SHTC: superior horn of thyroid cartilage SCMM: sternocleidomastoid muscle V: vessels * in relation to the location of the knot Nikolic et al The American Journal of Forensic Medicine and Pathology Volume 24, Number 2, June 2003,舌骨大角甲状软骨上角骨折示意图,（二）缢死的其他所见 1颜面部 （1）面色及面部淤点性出血 面色取决于颈部动、静脉是否受压和压闭的程度。 前位缢型者，由于颈部动、静脉完全被压闭，头面部呈缺血状态，面色苍白（白缢死）。 侧位缢型者，仅一侧的颈部血管被压闭，而对侧一般仅压闭静脉，使头面部的血液回流受阻，但仍有部分动脉供血，颜面部淤血肿胀，呈青紫色（青缢死）。 后位缢型者，因双侧静脉被压闭，而动脉尚有血液供应，其面色与侧位型者相似。 非典型缢死者的面部、前额、眼结膜下常有散在性出血点，鼻粘膜和耳鼓膜有出血。,（2）鼻腔及口腔涕涎流注 缢颈时，由于下颌压迫在缢索上而刺激颌下腺使之分泌增多。前位缢型者，因头部向前倾，涎液常可流注到胸前衣襟处。鼻粘膜分泌增多，形成涕液流注。死后缢尸者也可形成此类现象。 （3）舌尖露出齿列外 取决于颈部受压的部位。如果缢索位于喉结的上方，舌抵牙而不伸出。若颈部受压部位在甲状软骨下方，舌根被推向上方，而舌体被推向前上方，舌尖可露于齿列外1cm2cm。舌尖上可见牙齿的压痕。侧位缢型者，舌尖常向颈部着力侧的对侧斜向伸出。,2体表及手足损伤 一般自缢死者的躯干和四肢体表无损伤。如果缢吊过程中发生阵发性全身痉挛，或因缢索扭转使身体摆动，可能会与周围的硬物体发生碰撞或摩擦，而在体表和手足出现擦伤和皮下出血等损伤，应注意与他杀损伤的鉴别。 3尸斑和尸僵 尸斑：缢吊的尸体在前臂、手足、小腿等部位出现尸斑或伴有散在瘀点性出血。在腰带压迫的以上部位出现围腰带状尸斑，但腰带压迫处呈围腰的带状苍白区。 尸僵：完全性缢死者，在缢颈时两足离地，死后足尖下垂，尸僵出现后仍保持下垂状态。 他杀后立即伪装自缢悬吊的尸体，尸斑分布和尸僵特点与自缢者相类同。缢死者可有大小便流注或精液排出。,4内部器官的改变 心、肺、肝、肾及胃肠淤血，浆膜下有瘀点性出血。脑组织的改变因缢型的不同而有差异。前位缢型者脑组织多呈贫血状；后位或侧位缢型者脑膜、脑组织和垂体前叶均有不同程度的淤血，脑实质内可有稀疏点状出血。缢吊时间较长时，内脏器官低下部位血液坠积明显。,六、缢索的物证意义,缢索是缢颈者所用的主要工具，具有重要的法医学物证意义。实际检案时必须注意保存缢索。 1搜齐、保留现场的缢索，并拍照记录。 2检查缢索的性状、索套的圈数要与缢沟的性状、条数、印痕等相互验证。若不相符应追查。 3保留绳结。一般绳结能反映出作案人的职业性质和其日常生活中最熟悉、最习惯的打结方法。因此，勘验现场时，不可解开绳结，应在绳结之外的部位剪断缢索，取下后用色线连接断端，并固定索套交叉重叠处，使绳结、索套保持原状。,4用放大镜检查缢索上的附着物，如粉尘、油污、金属屑等，是否与缢沟上的相符。 5如果勘验现场时缢索不在现场，在追查到可疑缢索后，除对可疑缢索的性状与缢沟的特征以及对两者的附着物进行对比观察外，还可仔细检查或在立体显微镜下观察可疑缢索上是否附着有人体组织成分，主要是皮肤的表皮组织碎片。应用多聚酶链反应（PCR）技术，可进行DNA多态性检验或mtDNA序列分析，与死者组织样品的检测结果做对比分析，认定是否是缢颈者的缢索。,七、缢死的法医学鉴定, 缢死多为自杀，大多数为成年人，少数为儿童。 他杀者少见，可见于当被害人处于沉睡、醉酒、昏迷或失去抵抗能力的情况下，被罪犯缢死。 意外性缢死多见于儿童，如因玩耍中不慎被绳索缠绕颈部，或被突出物钩住衣领而缢死或婴儿滑落入床与墙的夹缝中压迫颈部致“缢死”，也有性窒息者导致意外性缢死的报道。 个别有以其他方式杀人后伪装自缢的案例。鉴定时必须分辨：是生前缢死或是死后悬尸；是自缢还是意外性或他杀缢死。,了解案情：检验尸体之前，首先了解案情。 仔细勘验现场：是否有人为破坏现场或搏斗迹象，有无可疑物品、遗书及可疑足迹或其他痕迹等。其次注意尸体的体位、姿态、缢索的性质及结扣的形式等，并详细地记录、拍照或录像。 系统的尸体检验应解决：有无窒息死亡的一般征象，缢 沟处皮肤及颈深部组织和内脏器官是否有生活反应，尸斑分布和尸僵形成的特点等以确定是生前缢死还是死后缢尸；根据体位、姿态、缢沟的形态、缢索结扣的特点以及有无抵抗伤或受暴力的痕迹等鉴别是自缢还是他缢；提取胃内容、血或尿，进行常规毒物的检测；根据尸体现象、尸温、胃内容物排空和消化的程度等推断死亡时间。,（一）生前缢死与死后悬尸的鉴别 1窒息征象 生前缢死的尸体具有窒息死亡的一般征象：全身血液呈暗红色流动性（死后不久）；内脏器官淤血；眼球睑结膜、口腔、气管和胃肠粘膜、器官浆膜下可见瘀点性出血。 2颜面部所见 前位缢型死者面色苍白；非典型缢死者颜面肿胀发绀，前额有瘀点性出血。,3缢沟的生活反应 生前缢死或死后悬尸的鉴别，主要依靠缢沟及颈深部组织的宏观及微观组织学检查是否有生活反应。 生活反应： 生前缢沟有表皮剥脱，缢沟间皮肤的出血点，颈深部内部缢沟处的肌肉挫压性出血，颈浅、深淋巴结出血，舌骨大角骨折伴出血等改变。死后悬尸无上述生活反应。 5羟色胺和组胺含量检测： 组胺含量：生前缢沟皮肤的组胺总量并不增高，但游离组胺含量比正常者可增高1.5倍以上，死后缢沟则不增高。 5羟色胺：生前缢沟处的5羟色胺和游离组胺含量均较邻近正常组织中的明显增高，高达2.0倍。但死后缢沟，不增高。,（二）自缢 缢死者绝大多数为自杀，自缢者必有自杀的原因和动机。 1现场 现场平静，现场或死者衣兜内可能留有遗书。室内自缢者家中门窗多闭锁；室外自缢者现场无搏斗迹象，仅有死者的脚印，死者衣装整洁。 2缢吊体位、缢索及悬吊点 缢吊体位：除常见的缢吊体位外，可因不同文化修养，心理活动复杂，或受不同的宗教信仰、社会传说、封建迷信以及环境等因素的影响，可呈现出各种体位。 缢索：多选用布绳、麻绳、尼龙绳等容易得到的绳索,或将衣服、床单撕成布条，甚至用电线、铁丝做缢索。悬挂高低、缢绳长短、绳结特征均符合自缢行为。有的在缢索和颈部之间放有衬垫物，如毛巾、手帕、衣领等。 悬吊点：多选择在最方便之处，如室内屋梁、管道、门框等。甚至将绳索挂在墙上的钉子、床栏或门把手上。,3尸体所见 自缢者的全身和局部，除有缢死的改变外，并无其他致命性损伤。 如在缢吊过程中身体抽搐，碰撞周围物体，可在手足或身体突出部位形成表皮剥脱或伴有皮下出血。如被虐待、折磨、酷打后自缢者，则有明确的外伤； 有者经自刎、服毒未遂后自缢者；有精神病患者自缢死亡的报导。 曾有自己堵塞口腔，自缚手足而后自缢死的案例，但多见于性心理和性行为变态者。自缢的情况有时较为复杂，应谨慎鉴定。 4其他 尸检中采取心血及胃内容做常规毒物检测，结果为阴性。,（三）他缢 条件：一般一个成年人被他人缢死较为罕见。只有当被害人处于沉睡、醉酒、昏迷而无力抵抗的情况下，才有可能被缢颈致死。 方式：通常凶手身高体大，从被害者的身后，突然迅速地将绳索套住其颈部，背起被害者而将其缢死，俗称“背娘舅”、“套白狼” 。也有凶手用其他手段将被害人杀死后，悬尸造成自缢的假象，企图掩盖罪行。,死后悬尸：多为完全性缢颈，现场常有搏斗迹象，留有被害人以外的脚印，如果加害者受到损伤，也可在现场遗留血迹。被害者体表可有严重外伤和防卫伤。这种损伤常不能用被害者自己形成来解释。缢沟的位置、走向、深浅、印痕可能与自缢者相似，但无生活反应。要综合分析案情、现场和尸检资料后做出鉴定。 缢刑：有些国家处死罪犯的方法是在罪犯颈部套一绳套，然后突然取去其脚下的地板使身体急剧下坠，藉体重将颈部压在绳上致窒息死亡，是为缢刑。此种死亡的方式属于合法他杀。,（四）意外性缢死 可发生于幼儿。因意外跌倒，颈部被绳索绊套而缢死；或被钉子钩住衣领而缢死；或幼儿从床与墙的间隙中滑落，颈部卡住在床沿以致缢死；曾有儿童游戏，模仿自缢失误而不幸死亡。成人有的酒醉跌倒，颈部卡在桌脚横档上或沙发扶手上而致缢死。另有报道，儿童在将头伸向小汽车的车门玻璃窗向车内观望时，颈部卡在半升起状态的玻璃缘上，身体悬吊在车门外，而导致意外性的窒息性死亡。 性窒息者采用缢颈方式所致的死亡亦属意外性缢死。,意外性缢死,八、缢颈后非即时性死亡,又称为缢颈后迟发性死亡（delayed death after hanging）。 绝大多数人在缢颈后即可出现意识丧失而不能自救。但并不立即死亡，常于缢颈后5分钟20分钟发生死亡。因此，如能及早发现，并予以积极的抢救，尚有复苏，甚至生存的可能。 迄今为止，国内外已有近20例有关缢颈后被抢救而复苏的案例报道。其中约半数以上被抢救复苏，生存一段时间后死亡（1周2周）。最短者18小时，最长者39天。少部分复苏者经积极的治疗得以生存，可遗留有头晕、头痛、记忆力减退、四肢乏力以及肢体震颤等，严重者可致癫痫。,缢颈后抢救复苏案例, 面部散在瘀点性出血，球结膜出血； 颈部缢沟，呈暗褐色。,缢颈后迟发性死亡的原因： 主要是感染和缺血缺氧引起的脑损害，包括吸入性肺炎、肺或喉头水肿、缺血缺氧性脑病、脑梗死和脑软化等。 临床治疗原则： 使这种病人最终康复的关键是及时采取措施，尽快使其复苏。复苏后给予高频通气、高压氧治疗，控制出入液体量以及采取支持疗法，预防颅内压升高及其他并发症等，并严密监护，直至病情平稳。,第六节 勒 死 （Ligature strangulation）,定义：又称绞死，是以绳索类物缠绕颈部，由他人或勒颈者本人的手，或通过某种机械作用等自身以外的力量，使绳索类物勒紧并压迫颈项部而导致的死亡。,一、勒索和勒死的方式,（一）勒索 定义：绞勒颈部时所用的绳索类物称为勒索。所有的带状物均可被用作勒索。 种类：常见有各种质地的绳索、尼龙袜、毛巾、围巾、领带、衣服碎条、皮带、电线等，一般是软质或半坚硬的绳索类物。 （二）勒颈的匝数和结扣 匝数：匝数不定。一般他杀案件中，作案者欲迅速使被害人死亡，时间仓促，且被害人往往挣扎抵抗，故以一匝、二匝者居多。自杀案件中，由于自杀者决心已定，可能勒索缠绕颈部的匝数较多。,结扣：形式因人而异，如半结、死结等，也有多匝勒索而无结扣者。他杀者结扣多在项部或颈的侧面，自杀勒颈者多在颈前部或一侧。 （三）勒颈的方式 最常见方式是将勒索的两端交叉，以双手向两侧相反的方向用力拉紧勒索或打结，压迫颈部。 有些自勒者先用勒索缠绕颈部打结后，再将木棒状物插入勒套中，并扭转以达到窒息死亡的目的。 偶尔将勒索的一端固定在某一物体上，用力收紧勒索的另一端，或将勒索的两端分别系以重物等，压迫颈部。 个别性窒息者将勒索一端固定后，另一端用脚收紧，绞勒颈部。,不同方式自勒,不同方式自勒,不同方式自勒,二、勒死的机制 勒死的机制与缢死相似，主要有以下三个方面： （一）呼吸道受压 勒颈时由于勒索多位于甲状软骨或气管的部位，位置较低，且颈部全周基本上均匀地受到勒索的压迫，特别是在他勒案例中，被害人常挣扎抵抗，加害者的用力也紧一阵松一阵，呼吸道只是部分或间断受阻，所以窒息过程较长。,（二）颈部血管受压 颈部喉软骨和气管软骨的支撑 颈部全周均匀受勒索的压迫 颈部静脉的完全闭塞，颈动脉部分受阻，椎动脉仍通畅，或被害人的挣扎抵抗，颈部受力不均匀，使勒索的压