急性绞窄性肠梗阻CT诊断.ppt

急性绞窄性肠梗阻CT诊断,徐居勇,急腹症是腹部急性疾患的总称。 常见的急腹症包括急性阑尾炎、 胆囊炎、溃疡病穿孔、腹部外伤、肠梗阻、肠系膜血管栓塞、泌尿系结石、宫外孕等。,此外，脊柱外伤或脊髓疾病，全身性的疾患如：败血症、低血钾，甚至胸膜炎、两下的大叶性肺炎及膈面的心肌梗塞。均可出现急腹症的临床症状和X线表现。,肠梗阻的定义、分类,肠梗阻是指肠内容物不能正常运行或通过发生障碍的状态。 按梗阻原因分：机械性、动力性、血运性； 按肠壁血运有无障碍分：单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻； 按部位高低分：高位肠梗阻、低位肠梗阻,临床表现,腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气； 梗阻部位越高，呕吐出现越早； 并发症的临床表现（膈肌运动障碍、电解质紊乱、感染、毒血症、腹膜炎）,肠梗阻诊断依靠常规X线 3040% 的病例难以确定诊断 尤其对绞窄性肠梗阻及急性肠系膜血管梗塞术前无法确定诊断,绞窄性肠梗阻,当梗阻肠段的血液循环发生障碍时将发生绞窄，绞窄分为可逆或不可逆的肠缺血。在完全性或趋向完全的肠梗阻病例中其绞窄的发病率占42%。,绞窄性肠梗阻从发病至手术在36小时内手术其死亡率为8%,超过36小时25%.,以前绞窄性肠梗阻的死亡率较高，而现在已有明显下降。当然这主要是外科方面的进步，但是最重要的是提高了诊断正确率，而在这方面，X线检查是一具有决定性的因素。因此在临床X线检查上，如何尽早识别这类梗阻，具有特别的意义。,近年来随着螺旋CT问世，采用薄层快速扫描以及CT增强和CTA使绞窄性肠梗阻的检出敏感性大大提高。,CT检查的目的,确定梗阻诊断 确定梗阻部位 确定梗阻性质 估计肠缺血程度 辅助确定手术时机,怀疑绞窄性肠梗阻 肠系膜血管栓塞性的病例 临床诊断不明确的急腹症 应采用CT检查,CT检查适应症,肠腔仅单一梗阻点产生单纯性机械性小肠梗阻，当肠梗阻在二个不同的梗阻点将产生闭袢性肠梗阻，在这二个梗阻点之间的肠段称为闭袢（Closed-loop）。,闭袢性肠梗阻,闭袢性肠梗阻,Closed-loop intestinal obstruction,钳闭的肠袢呈放射状分布，闭袢肠段相应的肠系膜血管向一点纠集 扩张的肠袢呈咖啡豆，U或C形 两个邻近萎陷的圆形、卵圆形或三角形肠袢形成一个箭头的形态,闭袢性肠梗阻的CT征象,闭袢性肠梗阻的CT征象,在梗阻点呈鸟嘴状的二个袢的肠腔变平或呈三角形 旋涡征（whirl sign），肠系膜血管呈旋涡样改变 肠系膜征象包括：闭袢的肠段相应肠系膜密度增高；肠系膜局部有腹水。,CT表现特征,F,73岁 盲肠癌手术后6年 腹痛，腹胀6小时,手术结果： 盆腔束带形成 回肠形成内疝,男，75岁， 腹痛10小时,小肠扭转,病理生理,在缺血缺氧的初期：闭袢肠段痉挛收缩，闭袢以外的肠曲也伴有功能性变化，呈不规则痉挛或舒张积气，但临床上处在这一期较少见。,绞窄性肠梗阻,病理生理,血供障碍严重时：病理学上很类似一种出血性的梗塞，一般系膜变暗红色紫色黑色坏死，肠壁产生水肿出血坏死麻痹。,病理生理,坏死过程中病变累及浆膜面及腹膜以后，肠曲出现了张力和动力的减低，甚至麻痹。因此胃和直肠内仍有相当量的气体和粪便。,梗阻肠段的血液循环发生障碍时将发生绞窄，绞窄可发生可逆或不可逆的肠缺血。 在完全性或趋向完全的肠梗阻病例中其绞窄的发病率占42。,外科医生对绞窄的诊断依据是标本上显示组织缺血征象，肠壁浆膜下出血使肠壁变紫、变黑及动脉丧失搏动，最终使肠壁发生坏疽。,任何类型的小肠梗阻均可发生绞窄，而常见为外疝、内疝粘连束带和肠扭转，闭袢是绞窄性肠梗阻最常见的预兆，但决不是绞窄所必需的，,由粘连束带引起的单纯机械性肠梗阻，若血管扭转，则能导致肠缺血或梗塞。,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液 2. 肠壁增厚 3. 肠壁密度改变 4. 肠壁异常增强 5. 缆绳征 （Stranding Sign） 6. 肠系肿胀 7. 腹水 8. 漩涡征 （Whirl Sign） 9. 肠壁、门静脉内积气,由于肠壁缺血缺氧，肠壁向肠腔内和腹腔内渗液，所以肠腔内充满血性液体，另外，由于肠蠕动消失而使肠腔扩张，绞窄性闭袢肠段在CT表现为肠腔扩张，其内充满液体。 该CT征象占5691%。,一、肠腔扩张积液,F 48Y 阵发性腹痛伴恶心呕吐四天,.,手术：回肠末端索带内疝,M 75y 腹部绞痛6H,M 65y 腹痛8H,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液 2 肠壁增厚 3. 肠壁密度改变 4. 肠壁异常增强 5. 缆绳征 （Stranding Sign） 6. 肠系膜肿胀 7. 腹水 8. 漩涡征 （Whirl Sign） 9. 肠壁、门静脉内积气,二、肠壁增厚,肠壁厚度取决于肠腔扩张的程度，Pereze等报导小肠壁厚度超过3mm为异常。 结肠肠壁厚度大于5mm认为异常，结肠扩张的肠壁厚度仅3mm可以认为异常。 文献报导急性肠壁缺血最常见的CT征象是肠壁增厚，占26-96%。,F 87Y 腹痛2天,一,小肠肠壁明显增厚，无强化，小肠坏死,C-,C-,C+,C+,12mm,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液 2. 肠壁增厚 3.肠壁密度改变 4. 肠壁异常增强 5. 缆绳征 （Stranding Sign） 6. 肠系膜肿胀 7. 腹水 8. 漩涡征 （Whirl Sign） 9. 肠壁、门静脉内积气,三、肠壁的密度,CT平扫缺血肠壁可以呈低密度或高密度，肠壁呈低密度是由于肠壁缺血水肿引起的。 肠系膜上静脉（SMV）闭塞产生肠壁水肿更明显。 肠壁高密度是由于肠壁内出血，可以是弥漫或局限于粘膜下层为主。,肠壁密度 急性期由于肠壁内出血在CT平扫时其肠壁密度增高，如果病程延长，肠壁缺血产生水肿，肠壁呈均匀、低密度增厚，CT增强时肠壁增强或不 增强；肠壁不增强表示肠壁坏死，提示外科应当立即手术切除。,女性，72岁，阵发性腹痛8小时。,男性,54岁,脐周阵发性疼痛6小时,小肠扭转360度， 肠壁密度增高，肠壁增厚。,10mm,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液 2. 肠壁增厚 3. 肠壁密度改变 4.肠壁异常增强 5. 缆绳征 （Stranding Sign） 6. 肠系膜肿胀 7. 腹水 8. 漩涡征 （Whirl Sign） 9. 肠壁、门静脉内积气,四、肠壁异常增强,缺血性肠壁充血，其典型表现为发生于SMV闭塞，缺血肠壁的充血可以是弥漫，或首先累及粘膜或粘膜下。由于粘膜或粘膜下增强，而周围肠壁水肿，或粘膜及浆膜呈高密度，而肌层呈低密度，可以产生典型靶征,四、肠壁异常增强,肠壁明显增强是一种预后较好的征象，表示肠壁是存活的。 全层不增强是不祥的征象，表示肠壁坏死。这种征象对急性肠系膜缺血的特异性达96%。,手术结果:肠扭转。,C-,C-,C+,C+,肠壁增厚,血运正常肠壁强化,C-,C-,C+,C+,增强无强化,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液 2. 肠壁增厚 3. 肠壁密度改变 4.肠壁异常增强 5.缆绳征 （Stranding Sign） 6. 肠系膜肿胀 7. 腹水 8. 漩涡征 （Whirl Sign） 9. 肠壁、门静脉内积气,五、肠系膜血管缆绳征（Stranding）,肠系膜血管充血水肿，表现为扇形缆绳状增粗，边缘毛糙。 其表现取决于发病快慢、发病机理、缺血的严重性，这些征象对诊断肠系膜梗塞具有特征性。,男，72岁。 四月前有胃癌手术史 腹痛腹胀四小时,手术结果 腹水500ml 横结肠至肠系膜根部形成束带 小肠内疝形成,男，54岁，腹痛腹胀6小时,小肠扭转,缆绳征,男，80岁 腹痛10小时,内疝缆绳征、肠壁增厚、腹水,一一,-,F 70y 腹痛1天,内疝无坏死,男 76Y 腹痛2天伴呕吐,.,内疝缆绳征,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液 2. 肠壁增厚 3. 肠壁密度改变 4. 肠壁异常增强 5. 缆绳征 （Stranding Sign） 6 肠系膜肿胀 7. 腹水 8. 漩涡征 （Whirl Sign） 9. 肠壁、门静脉内积气,六、肠系膜肿胀,肠系膜肿胀：肠系膜密度呈均匀增高、模糊。,男性,74岁,肛门停止排便排气3天,伴恶心呕吐,肠扭转，肠系膜肿胀,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液 2. 肠壁增厚 3. 肠壁密度改变 4. 肠壁异常增强 5. 缆绳征 （Stranding Sign） 6. 肠系膜肿胀 7.腹水 8. 漩涡征 （Whirl Sign） 9. 肠壁、门静脉积气,七、腹水,腹水：由于肠系膜血管闭塞造成肠系膜及肠壁缺血，而产生渗出至肠系膜或腹腔。,女性,79岁,腹痛一天,手术结果:距回肠末端 80厘米处肠扭转,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液 2. 肠壁增厚 3. 肠壁密度改变 4. 肠壁异常增强 5. 缆绳征 （Stranding Sign） 6. 肠系膜肿胀 7. 腹水 8.漩涡征 （Whirl Sign） 9. 肠壁、门静脉内积气,八、旋涡征（whirl）,肠系膜软组织和脂肪组织伴肠结构扭转的软组织肿块。 高度提示肠扭转，当输入和输出肠袢固定在梗阻点扭转，在肠系膜低密度脂肪背景内，这些肠袢和肠系膜扭转显示一个旋涡状气象图。,男，43岁。腹痛、腹胀6小时,漩涡征,F 48Y 阵发性腹捅痛伴恶心呕吐四天,男性,31岁,腹痛腹胀8小时。,整个小肠系膜根部扭转,F 84Y 停止排便排气一天,肠扭转,乙结肠扭转,“,M 75Y 中上腹持续性腹痛伴呕吐约4H,MPVR,整个小肠系膜沿纵轴顺时针扭转3周,鸟嘴征,假如肠扭转闭袢的肠段较短，短于50厘米，常看不到旋涡征，这是由于肠扭转的旋动轴没有垂直于横断面，扩张肠袢表现为放射状和U形，小肠的系膜可见三角形的密度增高影,类似于缆绳征，或扩张的肠袢在梗阻部位逐渐变尖,向某点集中。,女性，45岁， 突发持续性疼痛2天,手术结果：腹壁与小肠间形成束带，距屈氏韧带80cm小肠坏死20cm,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液 2. 肠壁增厚 3. 肠壁密度改变 4. 肠壁异常增强 5. 缆绳征 （Stranding Sign） 6. 肠系膜肿胀 7. 腹水 8. 漩涡征 （Whirl Sign） 9.肠壁、门静脉内积气,九、肠壁、肠系膜和门静脉积气,少见征象，对急性肠梗塞更具特征性，发生率分别为6%-28%，对肠系膜梗死的特异性达100%。 肠腔内气体穿破脆弱的缺血肠粘膜进入肠壁肌层内或浆膜下。,肠壁、门静脉内积气，由于肠壁缺氧、缺血、使肠壁坏疽，肠粘膜对缺血最敏感容易破裂，使肠腔内的气体通过破损粘膜进入肠壁，甚至进入门静脉。,肠壁、肠系膜和门静脉积气,肠壁、肠系膜和门静脉积气,在CT显示为肠壁壁层内呈弧形线状和串珠状的透亮影。 门静脉及其分支的积气肝内显示枯枝状类似肝内胆管积气的表现。,女，73岁 切口疝嵌顿3天,切口疝嵌顿绞窄,肠壁积气征,女性，81岁，脐周阵发性腹痛8小时。,肠壁积气,手术结果：腹壁疝，小肠嵌顿坏死,肠壁积气征,女，51岁 发热腹胀5天 肠系膜积气,门静脉积气，呈枯枝样,肠壁积气,束带扭转，肠坏死，肠壁积气,男，55岁 腹痛5天，现感腹胀 肠壁积气,门静脉积气,结 论,绞窄性肠梗阻和肠系膜血管栓塞的CT表现 肠腔扩张和积液、肠壁增厚、肠壁密度改变、肠壁