手足口病诊治.ppt

手足口病是由肠道病毒 以柯萨奇A组16型（CoxA16） 肠道病毒71型 (EV71) 多见 引起的急性传染病，法定丙类传染病,手足口病？,肠道病毒特性,属微小RNA病毒科(picornaviridae) 无外壳、正20面体、直径30nm、内含一条单股RNA 不耐强硷、紫外线可降低病毒活性、56c以上高温会失去活性 甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性,传染源？,人是已知的唯一宿主及传染源。 流行期间，患者是主要传染源。病后1周传染性最强，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，仍可自从粪便中排出病毒。 带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。,主要通过 消化道 呼吸道 密切接触 等途径,传播途径？,消化道：粪-口传播。 呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播。 密切接触（主要途径）：可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染。 医院感染亦是造成传播的原因之一。,易感人群,人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后可获得免疫力 手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以3岁年龄组发病率最高 由于不同病原型感染后抗体缺乏交叉免疫，可反复感染发病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体。,流行特征,手足口病分布广泛，无明显的地区性 四季均可发病，以夏季高发（4-8月） 本病常呈暴发流行后散在发生；流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染，家庭也可发生聚集发病现象 该病传染性强，传播途径复杂，在短时间内可造成较大规模流行。 据国外文献报道，每隔23年在人群中可流行一次。,多为2-10天 平均3-5天,潜伏期？,主要为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等 多由EV71感染引起 致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿,症状表现,急性起病 发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。 多在一周内痊愈，预后良好 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹,普通病例表现,手、足、口,重症病例,3岁以下多见 病情进展迅速 多在病程15天发生 出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，以脑干脑炎最为凶险 极少数病例病情危重，可至死亡，存活病例可留有后遗症,重症病例（神经系统）,精神差、易惊、嗜睡、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷。 肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍。 肢体无力或急性弛缓性麻痹。 惊厥。 查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。,重症病例（呼吸系统）,呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液。 肺部可闻及湿罗音或痰鸣音。,重症病例（循环系统）,面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉。 指（趾）发绀；出冷汗。 毛细血管再充盈时间延长。 心率增快或减慢。 脉搏浅速或减弱甚至消失。 血压升高或下降。,实验室检查,末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常或降低，重症病例白细胞计数可明显升高。 血生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例肌钙蛋白、血糖可升高。C反应蛋白一般不升高。乳酸水平升高。 脑脊液检查（神经系统受累时）：外观清亮，压力增高，白细胞增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,实验室检查,病原学检查 肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。 咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。 血清学检查 急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,物理学检查,胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。,诊断,临床诊断病例 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。 极少数重症病例皮疹不典型，需综合上述重症病例的临床和一般实验室和物理学检查进行临床诊断，或结合病原学或血清学检查进行实验室诊断。,诊断,确定诊断病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。 急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 病原学或血清学阳性可确诊，阴性不能排除！,不典型病例诊断问题,皮疹不典型 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 目前缺乏供临床使用的快速诊断试剂 诊断与临床处理分开。,鉴别诊断,重症病例 其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病的中枢神经系统症状相似，但罕见同时伴有神经原性肺水肿、肺出血及皮疹。 皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。 以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。,鉴别诊断,重症病例 与重症肺炎鉴别 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。 循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。,接诊病人的处置流程,接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中的丙类传染病的要求进行报告。 普通病例可门诊治疗，并告知患儿家长在病情变化时随诊。,接诊病人的处置流程,3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。 重症病例应住院治疗。危重病例及时收入ICU救治。 留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。,接诊病人的处置流程,具备以下情况之一者应住院治疗 嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。 肢体抖动、无力或瘫痪。 呼吸浅促、困难。 面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良。 具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。,治疗,按临床表现分5个阶段的治疗 手足口出疹期 神经系统受累期 心肺功能衰竭前期 心肺功能衰竭期 恢复期,重症手足口病诊治的关键点,及时准确的甄别确认第2期、第3期 持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳 神经系统症状：出现精神萎靡、易惊、呕吐、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分,按年龄）、血压增高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。 外周血WBC计数升高：超过1510*9/L，除外其他感染因素 血糖升高：出现应激性高血糖，8.3mmol/L,治疗（手足口出疹期）,重点在于病情的观察，尤其是病程在5天以内、3岁以下的婴幼儿。 主要观察指标是精神状态、心率、呼吸、血压以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，易惊，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。 一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合对症治疗。 可试用利巴韦林抗病毒治疗。 无细菌感染之证据不应使用抗菌素。,治疗（重症病例）,严密监测，动态观察,注意严重并发症! 生命指征 瞳孔、浅反射 CSF 末梢循环/毛细血管再充盈 有条件CVP、ABP监测 白细胞计数 快速血糖/血气电解质 胸片/MRI,治疗（神经系统受累）,降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，必要时加用速尿。 酌情应用静脉用丙种球蛋白，总量2g/kg，分25天给予。 酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。 其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。,治疗（心肺衰竭）,此期治疗难度大，治愈率低，需在PICU救治。 保持呼吸道通畅，吸氧。 确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。 在维持