地中海贫血的诊治进展_医学论文.doc

地中海贫血的诊治进展 _医学论文地中海贫血的诊治进展 _医学论文关键词：地中海贫血 Progressinthediagnosisandtreatmentofthalassemia. 地中海贫血（Thalassemia）是由于珠蛋白肽链合成受到部分或完全抑制，造成肽链合成不平衡所引起的一组遗传性溶血性贫血。1900年代国内有学者主张将其译为海洋性贫血，后来又有血液学家提出珠蛋白障碍性贫血未获赞同。地中海贫血可以分为珠蛋白肽链合成减少或缺乏称为型地中海贫血和珠蛋白肽链合成减少或缺乏称型地中海贫血。 1地中海贫血的溶血机制的研究 对地中海贫血的溶血机制的众多研究发现导致地中海贫血患者溶血的原因不仅由于过剩珠蛋白链的沉淀造成膜的损伤、氧化损害，还与红细胞膜骨架异常，红细胞代谢以及红细胞前体的骨髓无效生成7有关。 1.1红细胞变形性红细胞渗透等试验证实地中海贫血病人的红细胞比正常红细胞更僵硬，红细胞的变形能力减弱，容易在循环中被破坏。 1.2膜骨架蛋白异常作者对黎族-地中海贫血病人的红细胞膜作SDS凝胶电泳发现有过多的球蛋白和speetrin含量的增加8进一步mRNA研究17发现地中海贫血病人红细胞膜-和-收缩蛋白的mRNA表达明显增加（0.001）红细胞膜带3蛋白mRNA表达减低但与正常组相比无显著差异（P>0.05）。这说明地中海贫血膜的组份也存在异常，可能是导致溶血的另一个原因，这些过量的球蛋白与膜有结合且发生部分氧化损伤。 1.3血管外溶血和细胞氧化损害有研究发现做过脾切除地中海贫血病人比未切除脾的红细胞膜更不稳定，并提示地中海贫血的异常红细胞易被脾脏扣留。既然地中海贫血的血管外溶血发生在单核-巨噬系统，有研究发现未做脾切除地中海贫血病人比正常对照组有4倍的红细胞吞噬现象。红细胞膜磷脂（磷脂酰丝氨酸，PS）从细胞膜内翻向脂质双层膜外，被认为也使红细胞成为巨噬细胞的“侵袭”对象，而用AnnexinV做探针标记荧光检测，仅有少数-地中海贫血的红细胞存在PS的外翻，所以认为-地中海贫血红细胞膜的损伤主要是由于链过剩而引起氧化损害9。 1.4无效红细胞的生成从1900年至今地中海贫血的细胞动力学研究有所增加。应用动力学分析发现在-地中海贫血中只有15%的铁进入骨髓参与造血，而正常可达75%90%，这说明红细胞无效生成或骨髓内溶血可能占所生成红细胞的60%75%。进一步研究证实这些无效形成的红细胞是可能由于细胞凋亡10。 2地中海贫血初筛检查 目前，国内外已较普遍应用MCV和红细胞渗透脆性试验（Redcellosmoticfragilitytest，ROFT）低于正常值来初筛地贫携带者。地贫携带者的筛查方法有很多，但各有利弊。目前临床上应用最为广泛的还是红细胞指数分析法。地贫基因携带者通常表现为小细胞低色素血症，若MCV<80fl和/或MCH<27pg，则高度怀疑为地贫其次是ROFT，它是通过测定红细胞对不同低渗盐水溶液的抵抗力，来判定量红细胞脆性的一种试验。这与红细胞的表面积/体积有密切的关系。ROFT用于地贫基因携带者的筛查就是利用了其红细胞脆性降低的特点。若ROFT<0.60，即可怀疑为地贫。该法简便快速、仪器设备要求不高，故特别适合于基层医疗卫生单位。三种红细胞脆性试验均能较好的筛查地贫11。 3地中海贫血确诊试验 对于a地贫，传统的检测方法主要是Southernblotting分析及聚合酶链反应（PCR）等对于地贫，一般是用PCR联合反应向点杂交技术。a和地贫须分别检测，所需试剂及反应条件也不同。地贫诊断基因芯片（Thalachip）是一种基于基因诊断和芯片诊断的技术，芯片技术检测地贫基因突变的新技术，能同时检测a和地贫基因突变，基因芯片技术具有简便，省时等特点，便于推广应用12。产前诊断对于减少地贫的出生率有着重要意义，我国广东省已实行对产前孕妇包括地贫在内的检查并取得了很多经验。妊娠诊断对与预防和控制危险家庭的地贫出生是大家所接受的，绒毛膜检测有意义但受限制，脐带血的DNA分析简单单也不实用13。 4发病的特点和发病率 1925年ThomasCooley和PearLee首次描述这种发生在意大利儿童的严重贫血。1932年GeorgeH、Whipple和WilliamL、Bradford等又发表了有关这类疾病的报道。由于早期的病例均发生在地中海国家，所以又称为地中海贫血或海洋性贫血。但以后发现这种疾病不只限于地中海国家，而是广泛发生于热带国家的遗传性疾病。我国以长江以南各省发病率高，除广东、广西、海南省等发病率最高外，贵州、云南、四川等也是高发区1。对广东梅州地区地中海贫血发生的频率及类型调查发现，6215例中共检出地贫杂合子623例，检出率为10.02%，检出地贫杂合子192例，检出率为3.09%，地中海贫血总发生率是13.50%2广东惠州曾对新婚夫妇进行筛查，9375例中，红细胞脆性试验异常818例，占8.84%。夫妇均异常51对，初筛风险率为1.09%。血红蛋白（HbA2定量）电泳测定41对，其中轻型地贫20例，夫妇同为轻地贫2对地贫杂合子18列，夫妇同为地贫杂子8例对。进行地贫基因诊断7例（其中诊断5对，基因诊断2对）诊断为轻型地贫2例，无夫妇同为地贫轻型者，地贫10例，夫妇同为地贫3对。高风险率为0.11%。我国广东省发病率约10%，位居全国第二3。研究贵州省黔西县少数民族地中海贫血的发病率和杂合子的血液学状态，从1223名少数民族中共检出地中海贫血携带者44例。检出率3.6%。其中，以布依族检出率最高，为7.4%，其余依次是满族、白族、苗族、记佬族及彝族。同时在检出的44例阳性标本中发现7例疑属HbE/地中海贫血，满族6例，彝族1例。结论:贵州省黔西县6个少数民族为地中海贫血的高发人群，而且具有显著的民族特征，是我国一个较为特殊的珠蛋白生成障碍性贫血分布区域4。四川省患病率约2.18%。对重型-地中海贫血基因研究初步明确四川地区最常见的-地中海贫血基因突变类型为CD17、CD41-42、IVS-II-6545。海南黎族地中海贫血基因突变的发生率为58.4%，其中轻型-地中海贫血杂合子占47.6%，Hb-H病占6.4%，41/42基因突变占10.8%。汉族地中海贫血基因突变的携带率为10.4%，其中-地中海贫血杂合子占3.6%，Hb-H病占0.76%，汉族41/42基因突变占6.1%。 海南独有的少数民族黎族地贫发病率很高，基因突变检测南方最常见的四种类型:CD41-42、TATA盒nt-28、CD17和CD71-72位。分析592例海南省保亭县、昌江县和白沙县黎族人样本DNA，发出64例样本出现CD41-42（-CTTT）缺失突变，且均为CD41-42（-CTTT）黎族人中的携带率为10.8%，未发现其余3种突变类型6。 5地中海贫血治疗进展 对该病的预防和治疗极为迫切，该病预防是关键，逐步阻断地贫基因遗传是消灭本病的最佳措施。轻型地中海贫血不需治疗。中间型地中海贫血（HbH病）与蚕豆病一样应避免感染和使用氧化性药物，中度贫血伴脾肿大者可予切脾手术，中间型地贫一般不输血，但在感染、应激、手术等情况下，可适当给予浓缩红细胞输注。重型地贫，高量输血联合去铁治疗是基本的治疗措施，造血干细胞移植（包括骨髓、外周血、脐血）是目前根治本病的唯一治疗方法。基因治疗仍在实验研究阶段，有些开启或链合成的药物如羟基脲、丁酸盐等对某些地质基因突变型（如-28，-654-2）等重型颧间型地中海贫血有效，可提高血红蛋白水平2040g/L，改善贫血症状14。治疗方法:输血治疗药物治疗切脾手术或脾动脉栓塞术造血干细胞移植（HSCT）基因治疗。 按造血干细胞来源包括BMT，mPBSC和UCB自1982年美国Thomas等首例报道用异基因骨髓移植（all-BMT）成功治愈一例14月龄的重型地中海贫血（简称地贫）患儿以来，目前全世界已有超过1500例重型地贫患者接受各种造血干细胞移植，供体造血干细胞（mPBSC）和脐带血（UCB）。近20年的临床研究经验表明HSCT是目前能根治患者/供体和预处理方法。 5.1异基因骨髓移植（All-BMT） 5.1.1受体的选择重型地贫患者病情程度与移植效果密切相关，因此对病者的评分十分重要，目前通常用意大利Pe-saro评分分类标准15。移植前受者按三个危险因素评分标准评分类:I类0分、II类12分。III类3分。危险因素评分:去铁胺应用史:“0”分为规则使用，即第一次输血后18个月开始，每周至少5d，皮下输注持续810h“1”分类不规则使用。肝肿大:“0”分为右肋下<2cm:“1”分为肝肿大2cm。门静脉纤维化:“0”为分肝活检无纤维化“1”分为有纤维化。肝纤维化及铁负荷是重要危险因素。在我国重型地贫病者中绝大多数属于II类以上，少有I类。年龄大小与病程长短，铁负荷、器官损伤程度是一致的，故本病年龄越小，移植效果也越好，成人无病存活率仅62%。BMT效果顺序为1>II>III类无病存活率分别为91%、84%、58%，脾切除与否似乎并不影响移植效果，由于病者移植前长期反复输知，慢性溶血等使病者处于骨髓性更高。因此采集详细的输血，去铁药物应用史、血清铁蛋白浓度及肝活检等极为必要。 5.1.2供体选择供体选择包括造血干细胞供源的种类（即骨髓、mPBSC和UCB）和HLA配型。重型地贫患者是HSCT中比较为严格，目前任何一种HSCT治疗重型地贫主要是同胞及HLA配型全相合者，其中首选BMT/PBSCT，其次为CBTHLA配型不合血缘相关16。 5.2脐血移植治疗重型地中海贫血中山大学附属二院儿科对22例行脐血干细胞移植的地贫患儿，按预处理方案是否含Flu分为无Flu组（8例）和Flu组（14）例，无Flu组:Bu，Cy和马抗人胸腺细胞球蛋白（ATG）Flu组在此基础上加Flu，观察两组植入率，急、慢性GVHD（aGVHD，cGVHD）的发生率及其程度。结果无Flu组8例患儿，HLA全相合5例，不全相合3例，接受单个核细胞（MNC）为7.03107/kg（4.7-12.7）107/kg，其中CD34+数为4.0105/kg（0.6-11.7）105/kg，6例植入，中性粒细胞对计数（ANC）0.5109/L时间平均为18d，血小板（BPC）20109/L时间平均为36.5d，4例发生，aGVHD，1例发生，CgvhdFlu组14例，HLA全相合6例，不全相合8例，平均输入供者MNCo7.53107/kg（3.4-10）107/kg其中CD34+数为5.01105/kg（0.6-11.7）105/kg，4例植入，ANC0.5109/L时间平均为16d，BPC20109时间平均为72d，2例发生aGVHD，3例发生cGVHD两组植地贫中，不限定HLA相合条件下，预处理中加入Flu地植入率，aGVHD及cGVHD发生率无明显影响。 参考文献: 1Nancy.FOlivieri，The-Thalassemias.TheNewJournalofMedicineJ，1999，341（2）:99107. 2黄烁丹，邹婕，蒋玮莹.广东省梅州地区地中海贫血的调查报告J.广东医药，2004，25（1）:8283. 3宋淑珍，陈仕敏，曾梅珍，等.广东省试点地区地中海贫血筛查9375例报告与分析J.中国计划生育学杂志，2004，7（105）:435436. 4马骄，谢渊，齐晓岚，等.贵州黔西部分少数民族-地中海贫血血液学筛查J.贵阳医学院学报，2004，29（1）:2124. 5李熙鸿，王晓阳，汪风兰，等.四川地区重型-地中海贫血患儿及双亲基因突变的研究J.四川大学学报，2004，35（3）:388390. 6姚红霞，吴智明，吴从明，等.海南黎族成人血红蛋白含量及地中海贫血基因频率的调查J.中国热带病学杂志，2004，4（5）:699700. 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