课件：ESC心衰流行病学进展以及生物学标记物的作用MCC.ppt

ESC 2015 速递,衰流行病学和管理进展 & 生物标记物在心衰管理中的作用,中国医学科学院阜外心血管病医院 张健,MCC批号LOT1509061 有效期，过期资料，视同作废,内容,心衰流行病学和管理进展 生物标记物在心衰管理中的作用最新进展 总结,研究背景信息,多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究,中国心衰患者注册登记研究（China-HF）是正在进行的一项前瞻性、多中心、国内最大规模的关于住院心衰患者的登记研究。 研究目的：了解中国住院心衰患者病因、临床特点和治疗情况 研究方法：根据地域及经济分布前瞻性入选因心衰住院的患者。通过电子病例报告表收集患者的人口学信息、心衰病因、临床特点和治疗情况。本次分析入选了2012-01 至2014-12 共有国内88 家医院提供的8516例心衰患者数据进行分析。 主要结论：目前中国心衰患者的药物治疗与指南指导的药物治疗之间仍存在差距，需进一步加强对患者及临床医师的教育。,根据LVEF水平进行分层,根据NHYA分级进行分层,张健,张宇辉,代表中国心力衰竭注册登记协作组.中国循环杂志2015; 30：413-416.,我国住院心衰患者LVEF、NYHA分布情况,CHINA-HF研究：自2012-01至2014-12国内88家医院提供8516例心衰患者数据进行分析，患者平均年龄66岁，平均年龄66岁，54.5%为男性。,大部分患者为纽约心脏协会心功能分级-，约占85%,CHINA-HF研究：自2012-01至2014-12国内88家医院提供8516例心衰患者数据进行分析，患者平均年龄66岁，平均年龄66岁，54.5%为男性。,我国住院心衰患者常见合并症分析,张健,张宇辉,代表中国心力衰竭注册登记协作组.中国循环杂志2015; 30：413-416.,CHINA-HF研究：自2012-01至2014-12国内88家医院提供8516例心衰患者数据进行分析，患者平均年龄66岁，平均年龄66岁，54.5%为男性。,感染是促使心衰患者住院的主要诱因,张健,张宇辉,代表中国心力衰竭注册登记协作组.中国循环杂志2015; 30：413-416.,急性心衰发作的各种诱因所占百分率,心衰患者院外药物使用情况较指南推荐仍存在一定差距,住院心衰患者的出院口服药物情况,CHINA-HF研究：自2012-01至2014-12国内88家医院提供8516例心衰患者数据进行分析，患者平均年龄66岁，平均年龄66岁，54.5%为男性。,张健,张宇辉,代表中国心力衰竭注册登记协作组.中国循环杂志2015; 30：413-416.,CHINA-HF研究：自2012-01至2014-12国内88家医院提供8516例心衰患者数据进行分析，患者平均年龄66岁，平均年龄66岁，54.5%为男性。,张健,张宇辉,代表中国心力衰竭注册登记协作组.中国循环杂志2015; 30：413-416.,我国心衰患者平均住院时间、住院病死率与其它国家的比较,本次发布的结果是基于对4682例CHF患者（NYHA II, III, IV )的分析，比较近年日本心衰患者基线特征、治疗及预后的变化情况,日本慢性心衰注册研究CHART 研究,ESC 2015 最新发布结果,Ryoichy Ushigome et al. poster on ESC 2015,CHART研究 基线特征,HYHA II/III为主，占99%,Ryoichy Ushigome et al. poster on ESC 2015,Chart-1与Chart-2中心衰患者常见合并症情况比较,CHART研究 日本慢性心衰患者的合并症,*P0.001 *P=0.829,*,Ryoichy Ushigome et al. poster on ESC 2015,高血压是主要合并症，缺血性心肌病引起的心衰显著增多,CHART 1与CHART 2中心衰病因学分析： 缺血性心脏病显著增加（26.7%47.6%）；心肌病显著减少（33.2%17.5%）,CHART研究 日本慢性心衰患者的用药情况,RASI，MRA，阻滞剂的使用率显著升高,心血管疾病死亡,全因死亡,Chart-1与Chart-2 3年死亡及心衰住院情况的比较,Ryoichy Ushigome et al. poster on ESC 2015,24%,14%,3年的死亡率从24%降至14%，主要归功于心衰死亡和猝死的减少,累积发生率(%),China-HF研究对我国住院心衰患者的人口学特点、心衰合并症、发作诱因、药物应用及治疗费用等方面做了全新的介绍，为了解当前中国心衰患者的临床特点提供了有力的循证医学证据。 由于国情不同，我国住院心衰患者与日本、欧美等发达国家患者在年龄、血压、合并症、发病诱因及药物治疗方面存在许多不同之处，特别是有循证医学证据的心衰药物在我国心衰患者的使用率偏低。,小结,内容,心衰流行病学和管理进展 生物标记物在心衰管理中的作用最新进展 心衰管理中的新型生物标记物 心衰患者肾脏、心脏组织损伤的生物学标记物 生物标记物指导的治疗 总结,心衰管理中， 生物学标记物能够在哪些方面发挥作用？,院内给予患者哪些治疗是安全的？ 我们如何知道患者什么时候可以安全出院？ 哪些是很快将再次入院的中高危患者？ 我们如何确定临床用药的使用剂量？,新型生物学标记物不断涌现,“心脏保护”,ST2与IL-33：新的发挥心脏保护作用的成纤维细胞心肌细胞信号通路,ST2:白介素-1受体家族成员之一 ST2:存在两种亚型： ST2L 循环sST2L IL-33与ST2L结合，触发心胀保护作用,心脏保护： 减少纤维化 减少肥大 代偿心室功能 提高生存率,Rahul Kakkar,et al.Nat Rev Drug Discov. 2008 October;7(10): 827840 .,生物机械牵张( biomechanical strain),年龄 性别 BMI 心衰病因 房颤 贫血,ST2不受下列因素影响,两个心衰患者：他们看似病情相似，但- 一位将保持稳定，一位将死亡,男，58岁 急性心衰入院 肺部啰音、水肿 超声： EF 35% NYHA III 利尿5公升后， 感觉好转,男 ，65岁 急性心衰入院 肺部啰音、水肿 超声: EF 30% NYHA 利尿5公升后， 感觉好转,V3 voltage 2000 V;QRS duration 190ms,患者A,患者B,V3 voltage 1088V;QRS duration 150ms,生物标记物是否可以帮助我们对患者的风险水平进行临床判断？,21,NT-proBNP: 2200 ng/mL ST2: 65 ng/mL 4个月内3次入院 夜里猝死,NT-proBNP: 900 ng/mL ST2: 25 ng/mL 临床预后良好，HYHA恢复到II级 在3年内未再发生入院,风险升高： NT-proBNP 1000 ST2 35,两个心衰患者：他们看似病情相同，但- 一位将保持稳定，一位将死亡,患者A,患者B,1年死亡率（%）,ST2水平的十分位,ST2水平处于最高分位的患者，1年死亡率超过50%,Shafiq U. Rehman，et al.J Am Coll Cardiol 2008;52:145865,AHF中：ST2水平与1年病死率的关系：随着ST2水平升高，死亡风险也随之升高,AHF：在NT-proBNP基础上，ST2对风险预测的附加价值,Rehman SR, van Kimmenade RR, Januzzi JL. Circulation. 2008;118:S_871.,BASEL ADHF cohort,2015年3月6日,2015年5月17日,一位患者的BNP, ST2水平的变化过程：ST2对死亡的预测作用,单次检测ST2界值：,25,35 ng/ml 有危险,系列ST2检测确定患者的应答状态,降低50% 降低 25-49% 升高或降低25%,ST2 应答者,ST2 非应答者,多种生物标记物共同帮助制定心衰患者的出院计划,AHF后短期危险分层：多个生物学标记物监测共同改善近期预后？,一种生物标记物水平升高预示风险升高，如果两种生物标记物同时升高，预示危险水平更高,ST2与NT-proBNP共同用于慢性心衰：HF Action研究 （随访4年）,心衰合并感染 & 原降钙素（procalcitonin，PCT）,29,10-15% 的心衰患者发生肺炎 20%的住院心衰患者发生任何形式的感染 心衰患者合并未经治疗的感染，院内死亡率高达20% (vs. 5%),PCT是严重细菌感染及细菌性败血症的生物标记物 在正常的生物体内水平较低,细菌引起系统性炎症反应时， PCT水平迅速升高 当感染被有效治疗后，PCT水平将以可预测的方式降低,BACH研究（即急性心衰患者的生物标记物研究）：一项国际，前瞻性研究，纳入1641例呼吸困难的急诊患者，并对其PCT水平及其他生物标记物水平进行分析。 AHF:急性心衰；Pneumonia:肺炎,BATCH研究：PCT与BNP联合使用可以提高呼吸困难患者的诊断准确度；医生判断+PCT检测可以将肺炎的诊断准确度达到 86%,Alan Maisel,et al.European Journal of Heart Failure (2012) 14, 278286.,2019/9/3,31,可编辑,568例心衰患者 118例患者采用抗生素治疗 29例被诊断为肺炎,接受抗生素治疗的患者 17.3%的患者：PCT0.21,频繁的不必要的抗生素治疗,但仍然错失治疗其他患者的时机,患者生存率,BATCH研究：PCT水平可以预测心衰患者生存率,Alan Maisel,et al.European Journal of Heart Failure (2012) 14, 278286,内容,心衰流行病学和管理进展 生物标记物在心衰管理中的作用 心衰管理中的新型生物标记物 心衰患者肾脏、心脏组织损伤的生物学标记物 生物标记物指导的治疗 总结,肾功能损伤是心衰患者重要的危险因素 在急性和慢性心衰患者中具有很高的患病率 心脏和肾脏: 在心衰患者病理生理中扮演重要角色 肾脏功能与心衰患者预后密切相关 心衰治疗中的重要靶点 RAAS 系统抑制剂 , 包括 ACEi , ARB , MRA, ARNI 袢利尿剂 超滤及肾脏替代治疗,肾脏损伤在心衰管理中的意义,肾小球率过滤: 血清肌酐 血清胱抑素 肾小管损伤: 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL) 肾损伤因子-1 n-乙酰-d氨基葡萄糖苷酶 Beta-2-巨球蛋白 肝脏脂肪酸结合蛋白（ L-FABP） 白介素-18（IL-18）,肾小球完整性: 微量白蛋白尿/ 蛋白尿,肾脏标记物,一种广为人知、容易检测、研究充分的 肾脏标记物 生成依赖于饮食摄入量和肌肉质量 个体间差异 受伴随用药影响 (甲氧苄氨嘧啶、甲氰咪胍和决奈达隆) 肾损伤早期阶段，不敏感；晚期肾功能障碍时，过度估计肾损伤 血清肌酐的变化与肾功能呈指数关系，对早期肾脏损伤不敏感 对容量、非肾损伤导致的肾脏血液动力学的变化敏感 (如使用利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂),Metra et al,Eur Heart J ,2012,血清肌酐作为肾功能标记物的利与弊,光抑素C自由透过肾小球，在肾小管降解吸收 几乎不主动分泌 较血清肌酐受到年龄、性别、体重和肌肉相比的影响小 在心力衰竭患者中的适用性尚未明确 在反应炎症水平方面受到关注 成本:相对昂贵,光抑素C,Kevin Damman,et al.European Heart Journal(2011)32, 2705-2712,联合肾功能损害对心衰预后的影响GISSI研究,无蛋白尿，无CKD，低NAG,仅NGAL升高 仅KIM-1升高 仅NAG升高,蛋白尿+高NAG CKD+高NAG,蛋白尿+CKD+高NAG,CKD定义：eGFR60 mL/min/1.73 m2,在2130例心衰患者中检测尿白蛋白排泄率(UACR), eGFR, 和3个肾小管损伤标记物: n-乙酰-b-d氨基葡萄糖苷酶 (NAG), 肾损伤分子1 (KIM-1), 和中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL), 并分析肾小管损伤、肾小球率过滤、白蛋白排泄率与心衰患者预后的相关性。,在心衰管理中，监测肾标记物是必须的 可用于评价、诊断肾功能（损伤） 是预后的最强预测标记物 指导治疗：帮助指导利尿剂、RAAS系统抑制剂，及其他药物的使用剂量 未来有待改进部分: 缺乏专门依据eGFR制定的治疗流程，大多仍然停留在提供预后信息的阶段 重视经典生物标记物，轻视新生物标记物,心衰管理中的肾脏损伤标记物：小结,心肌损伤的生物标记物 心脏肌钙蛋白 CK-MB 肌球蛋白轻链激酶-1 心脏型脂肪酸结合蛋白 正五聚蛋白,心肌重构和纤维化的生物标记物 Galectin-3 ST2 MMPs TIMPs 胶原蛋白前肽 骨桥蛋白,心肌损伤/心脏重构的常用标志物有哪些?,Michael Felker.G,et al.Circ Heart Fail. 2012;5:72-78.,Galectin-3对峰值摄氧量（peak VO2)及 心衰预后的预测HF ACTION 研究,Galectin-3水平与最大耗氧量的关系,NT-ProBNP水平,Galectin-3水平与无住院生存率之间的关系,HF-ACTION是一项有关慢性心衰引起的左室收缩功能障碍患者的运动训练的随机、对照研究， Galectin-3 水平来自HF-ACTTION项目中存储的895例名患者的血样。 采用一系列的Cox风险模型分析Galectin-3 与预后的关系,内容,心衰流行病学和管理进展 生物标记物在心衰管理中的作用 心衰管理中的新型生物标记物 心衰患者肾脏、心脏组织损伤的生物学标记物 生物标记物指导的治疗 总结,我们讨论“生物标记物指导的治疗”的初衷？,我们是否需要改善对慢性心衰的管理？ 生物标记物能为临床判断提供什么信息？ 应该如何利用生物标记物来管理患者？,心衰管理中，利用生物标记物的几种方式 监测：监测生物标记物来评价风险。治疗方案可能会被改变，但是并不需要以降低生物标记物水平为目标 指导治疗：监测+:滴定药物治疗剂量使生物标记物水平降至目标水平 生物标记物水平不会替代临床判断,钠肽水平反应了心室壁压力,纳入160例心衰患者，进行血液BNP检测、超声及心脏导管检查，并根据超声心动图和血流动力学数据评估心脏收缩和舒张时应力。,Iwanaga Y,et al.J Am Coll Cardiol.2006 Feb 21;47(4):742-8,钠肽水平预测心衰患者的预后,Han-Na Kim，et al.Circulation. 2011;123:2015-2019 Dirk J. van Veldhuisen,et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:1498506 Anand, I. et al, Circ 2003, Januzzi, Arch Int Med, 2006, Van Veldhuesin JACC 2013, Wang NEJM 2004,文献未找全,是否可以采取一种策略：滴定药物治疗剂量使生物标记物水平降至目标水平，从而改善患者预后?,#&(!,好消息！ 我可以预测你在未来4.5个月内状态良好（p=0.03）,仅仅用来估计预后，这对于患者而言意义有限 除了用于诊断和预后预测，还能如何利用生物标记物？,Motiwala SR and Januzzi JL Jr. Clin Pharmacol Ther. 2013;93(1):57-67.,多种治疗方案可改变患者钠肽水平,Motiwala SR and Januzzi JL Jr. Clin Pharmacol Ther. 2013;93(1):57-67.,如何理解结果的异质性？,“生物标记物指导治疗”的临床研究汇总,“实验组”是否达到了更低的NP水平，其治疗方案是否依据NP水平进行了调整、并与对照组不同，可能是影响研究结果的因素之一。,研究结果为中性/阴性,研究结果为阴性/中性有阳性的趋势,研究结果为阳性,Savarese G, et al. PLoS ONE. 2013;8:e58287. Troughton RW, et al. Eur Heart J. 2013,关于生物标记物指导治疗的临床研究的荟萃分析： “指导治疗组”死亡率降低,检索MEDLINE, Cochrane, ISI Web of Science 及 SCOPUS 数据库， 2012年8月之前发表的关于利钠钛指导治疗的研究，评价利钠钛对患者治疗结果的影响,PROTECT研究：NT-proBNP水平越低，心衰患者的心血管事件风险越低。,NT-proBNP 水平达到目标值，即 1,000 pg/ml 的患者，风险最低。,一项前瞻性、单中心、包含151个项目，纳入患者为左心室功能障碍引起的心衰患者，患者随机接受心衰标准治疗或SOC管理，主要终点，总心血管事件，次要终点NT-proBNP指导下的生活质量及超声心动显示的心脏结构和功能的改善。,Januzzi, J.L. Jr et al. J. Am. Coll. Cardiol. 58, 18811889 (2011).,平均事件数,PROTECT研究：患者NT-proBNP水平处于目标值的时间越长，心血管事件风险越低,一项前瞻性、单中心、包含151个项目，纳入患者为左心室功能障碍引起的心衰患者，患者随机接受心衰标准治疗或SOC管理，主要终点，总心血管事件，次要终点NT-proBNP指导下的生活质量及超声心动显示的心脏结构和功能的改善。,Gaggin, et al, Cong Heart Failure, 2013,中国心衰指南中关于生物标记物(BNP/NT-proBNP)应用的推荐,诊断和鉴别诊断（IA）： 排除慢性心衰：BNP35ng/L, NT-proBNP125ng/L 风险和预后评估 （IA） 指导治疗：可作为评估疗效的辅助手段 （IIa B）,ACC/AHA 2013心衰指南对BNP及NT-proBNP指导治疗的推荐,BNP/NT-proBNP指导的心衰治疗对心衰管理项目中优化