课件：排便障碍的外科治疗.ppt

排便障碍的外科治疗,北京中医药大学东直门医院 赵宝明 教授,便 秘,一 、 慢运输型便秘(STC),手术适应证具备以下5点：(重型) 有明显结肠无张力的证据 无出口处梗阻 肛管有足够的张力 临床无明显的焦虑，忧郁及其它精 神异常 无肠道运动失调，如肠易激综合征,结肠冗长,手术方法, 全结肠切除(TAC) +回直吻合术（IRA） 次全结肠切除+盲乙吻合术 (CSA) 次全结肠切除+回乙吻合术（ISA） (TAC)+回肠贮袋造瘘术 (TAC)+回肠贮袋成形+回肠肛管吻合术,CSA ISA 7586 TAC 50100 回肠贮袋造瘘术 回肠肛管吻合术,STC不同术式总有效率,85,二 、 盆底肌功能不良 (出口处梗阻型便秘 OOC),（一）直肠前突（RC）,手术治疗, 经直肠修补和阴道修补两类。有效率7494(1.5cm前膨出一般不需手术治疗)。 消痔灵注射，采用粘膜区前壁柱状3点注射法。 前壁粘膜结扎法。中药灌肠抗感染。,（二）直肠内粘膜套叠（IRP）,手术治疗, 消痔灵肛垫强化注射法 胶圈套扎术 经直肠行远端直肠粘膜纵行缝叠加 硬化剂注射固定术 经腹直肠固定术, Delorme手术（环状切除直肠内脱垂的粘膜,同时修补直肠前突及切除内痔） 注射切开缝合术。（2004年.北京韩宝等）, 固脱法（采用消痔灵注射液高位多点 注射方法）与 PPH手术联合应用是临 床综合治疗直肠粘膜松弛、直肠前突 和重度痔的新方法。即三位一体联合 术式。（ 2001年.北京赵宝明等）,三位一体联合术式,消痔灵注射区,环形切除吻合区,肛垫,齿线,（三）耻骨直肠肌综合症（PRS）,手术方法：, 耻骨直肠肌部分切除术 改良耻骨直肠肌松解术 耻骨直肠肌综合征强力挂线快速松解术 （ 2000年.上海俞宝典等）,三、盆底疝,从解剖部位及疝内容物可以分为： 盆底腹膜疝 子宫切除后盆底疝 闭孔疝 (临床上较少见),盆底腹膜疝： 指发生在直肠与阴道之间的直肠生 殖陷凹或称Douglas窝的盆底疝。是导 致直肠排空障碍型(功能性出口处梗阻 型)慢性便秘的重要原因之一。,2019/9/3,19,可编辑,盆底腹膜疝发病机制： 盆底腹膜过度松弛 阴道后壁上部筋膜支持结构 损伤 盆底腹膜扩展至直肠前壁而形成疝囊,子宫切除后盆底疝： 指子宫切除后盆腔扩大、内容 增多、薄弱的盆底直肠前腹膜陷凹 疝入,形成盆底疝。, 子宫切除后并发症 阴道穹隆未固定于冠状韧带和子宫骶韧带 Douglas陷凹未封闭,子宫切除后盆底疝发病机制：,闭孔疝： 在临床上较少见,诊断困难,多表现为小肠梗阻，肠梗阻可为急性或间歇性的,老年人易发生肠绞窄,其中约半数需行肠切除,较少导致慢性便秘。,盆底疝导致便秘的机制：,疝内容物对直肠前壁的压迫,致使直肠前壁封闭了肛管上口,阻碍了粪便的排出,且愈用力排便,疝内容物对直肠前壁的压力愈大,粪便排出愈困难。,（一）,(二) 疝内容将直肠挤压至骶骨表面, 使粪便阻于直肠、乙状结肠交界以 上,而不能排出。,(三) 乙状结肠系膜过长，乙状结肠 冗长,当其疝入后可能使乙状结肠扭 曲成角导致粪便不能通过。,（四） 女性较男性多见,且多伴有会阴 下降、直肠粘膜内套叠、直肠前膨 出症等。,手术方法：, 纠正其异常的解剖部位 关闭盆底腹膜的缺损 加强修补盆底，抬高直肠生殖陷凹 女性达子宫骶韧带下1-2cm，男性 在膀胱颈水平恢复其正常位置。, 对子宫切除后盆底疝可采用经阴 道的手术,其原则是分离并高位结 扎疝囊,用子宫骶韧带、直肠阴道 隔组织和两侧肛提肌边缘行疝修 补术,经阴道操作损伤较小。若伴 有直肠前突应同时予以修补。, 对合并直肠全层脱垂者同时行直肠悬吊或固定术，手术方法仅剪开盆底腹膜显露骶骨岬及直肠侧壁即可，单或双侧悬吊直肠于骶骨岬。, 对合并乙状结肠冗长者，可同时行乙状结肠切除术，防止乙状结肠冗长扭曲成角影响粪便通过。 对合并子宫脱垂或后倾位，可将子宫于前倾位固定。,术后治疗与中药调理, 积极预防和控制感染，应用抗生素治疗。（略） 理气消胀，调整胃肠，防止粘连。（中药四磨汤，通腑汤） 促进淋巴循环及微循环，防止水肿、出血。（围手术期及术后排气排便后应用马应龙地奥斯明片）, 润畅通便，保护肠粘膜及肛门功能。（麻仁软胶囊，谷参胶囊） 合并混合痔者，应对症治疗。（痔瘘熏洗液和痔疮膏、痔疮栓 ） 慢