课件：重型颅脑损伤的护理查房-(1).ppt

重度颅脑损伤病人的护理,病史介绍,21床 江晓梅 性别 女 年龄 38 岁，患者因车祸致头及全身多处外伤1小时于2016年8月16日15:00入院。T 36 P72 R18 BP121 /75 SPO2 98% 神志呈浅昏迷状态。双侧瞳孔直径约2.5mm 对光反射灵敏。左前额可扪及一约3平方厘米大小血肿 右外耳道可见新鲜血液流出。右小腿有一约10cm左右撕裂口已在骨科行清创缝合，治疗予以 ：吸氧，心电监护，保留导尿， 病重通知，脱水，降低颅内压，止血等对症处理。 头颅CT示：左侧颞部硬膜下血肿，右侧颞部硬膜外血肿， 右侧颞骨骨折。,病程记录,于8月16日15时 呕吐一次为胃内容物量约100ml 16时呕吐症状较前好转。 于8月18日8时 神志变为清醒。 至今生命体征平稳。,疾病相关知识,颅脑损伤（head injury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重，应特别警惕。病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。 软组织损伤中头皮下血肿较多，不必特殊处理，经常可自愈。头皮裂伤出血甚多，应早期清创缝合。头盖部的线样骨折无需处理。较大的凹陷性骨折应早期整复。颅底骨颅脑损伤CT图折常引起脑脊液鼻漏或耳漏应视为开放颅脑损伤，极易逆行感染，因此脑脊液漏的处理是引流勿堵、消炎待自愈，少数不愈合者可择期外科修补。 原发性脑损伤常见为脑震荡，病人有肯定的外伤史，伤后立即意识丧失，短时间清醒，往往不能回忆受伤瞬间过程，对症处理可愈，脑挫伤和挫裂伤是枕顶部着地形成对冲伤，脑组织在颅内大块运动，与前颅凹和中颅凹底摩擦，致脑组织挫伤或挫裂伤，可引起外伤性蛛网膜下腔出血（头痛、恶心、呕吐、颈部抵抗、腰穿可有血性脑脊液），一般要严密观察，及时发现颅内血肿。 继发性脑损伤常见的有脑水肿和颅内血肿。在脑损伤的基础上形成血管源性脑水肿，可为局部或全脑性；若挫伤较重，局部出血较多，则可形成硬膜下血肿或脑内血肿。若颞部颅骨骨折损伤硬脑膜中动脉，可形成硬膜外血肿。以上病理改变均可继发颅内压增高，甚至形成脑疝，危及生命。 脑水肿应保守治疗（如脱水、给予激素及限制入量）。颅内血肿原则上是行开颅血肿清除术，而且应早期手术，一旦形成脑疝，预后危险。,疾病相关知识,硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚在硬脑膜下腔，在颅内血肿中发生率最高。根据伤后血肿发生的时间，分为急性硬膜下血肿(伤后3天以内)、亚急性硬膜下血肿(伤后3天至3周内发生)和慢性硬膜下血肿(伤后3周以上)。,疾病相关知识,硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤有密切关系。,病因及临床表现,意识障碍在脑损伤患者中很常见，轻者伤后出现短暂可逆的意识丧失，严重时伤后持续昏迷直至死亡。导致意识障碍的最终原因是相当范围内大脑皮质功能的丧失，但其具体作用机制目前尚不清楚。受伤后即刻发生的意识障碍，与伤后一定时间后才发生的意识障碍，在发病机制上是不同的。前者与致伤外力在受伤时对脑组织的破坏有关，后者与伤后继发的颅内压升高、脑缺血、脑疝有关。以往认为，伤后原发性意识障碍的发生机制与脑干功能的损伤有关。具体地说，就是与脑干网状结构上行激活系统的损伤有关。该论点的证据是，在灵长类动物脑震荡模型中，发现存在脑干轴索的变性。然而，近年来该学说受到了强有力的挑战。对严重颅脑损伤、原发性昏迷继而死亡的患者进行病理检查发现，患者大脑半球白质存在广泛的变性，这种病理变化即弥漫性轴索损伤。大宗病例研究和动物实验结果表明，绝大多数原发性昏迷的发生原因是弥漫性轴索损伤而非单纯脑干损伤。,颅脑损伤的分型,1、轻型 (1)伤后昏迷时间O30分钟； (2)有轻微头痛、头晕等自觉症状； (3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。 2、中型 (1)伤后昏迷时间12小时以内； (2)有轻微的神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。 3、重型 (1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷； (2)有明显神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。 4、特重型 (1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等； (2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。 重度颅脑损伤患者的护理与观察综述重度颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护理复杂，死亡率高，除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理的加强临床护理，这不仅是抢救患者生命的关键，也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要环节。 常规护理严密观察病情生命体征的观察：体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病情变化的重要指标之一，如出现血压下降、呼吸深慢、脉搏缓慢，多提示脑疝的早期表现。 意识状态：意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，是观察脑外伤的主要表现之一，在护理上通过对格拉斯评分来判断意识障碍的程度，为早期诊断治疗提供依据。 瞳孔变化：检查瞳孔的变化，可观察到是否有脑疝的形成。如瞳孔进行性散大，光反射消失，并伴有严重意识障碍和生命体征变化，常是颅内血肿或脑水肿引起脑疝的表现。,实验室检查,头颅CT是首选检查 头颅MRT 较CT更清晰 DSA 可显示位置形态及分布,2019/9/1,12,可编辑,观察要点,1 意识状态的观察 意识的改变提示病情的轻重，重型颅脑损伤患者均存在不同程度的意识障碍，护士可通过对话、呼唤、给予痛觉刺激以及是否睁眼情况来判断患者意识障碍程度，护士可通过对话来了解患者的辨识力、记忆力、计算力及思维抽象能力，以便对病情做出正确估计。如躁动患者突然安静、昏睡应怀疑病情恶化或是否用过镇静剂、抗癫痫药物;如昏迷患者做口腔护理时出现吞咽反射、躲避动作等，提示病情好转。 2 观察瞳孔的变化 瞳孔的观察，是病情观察的重要项目之一。对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。观察时要用聚光的光源，注意双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射灵敏是否对称，一般每1530 min观察1次，并做好记录。,观察要点,3 观察生命体征的变化 血压可以反映颅内压的改变，血压逐渐升高，脉搏慢而有力，呼吸深大提示颅内压增高。多见于颅内血肿、脑水肿、急性脑肿胀等;如呼吸次数明显减慢，出现鼾声、叹息、抽泣样呼吸提示病危。体温升高，提示有体温调节中枢障碍或感染。单项指标的异常应寻找原因，几项指标同时改变，须警惕是否为颅内血肿引起的颅内压增高所致。 4 观察心电图的变化 重型颅脑损伤病情重，病势急，而且对心脏的影响极为严重。床边用心电监护发现，心电图与脑外伤的严重程度成正比。脑外伤越重，心电图异常发生的越早，死亡率也越高。因此，对重型颅脑损伤患者应加强心电图监护，密切观察心电图变化，注意心肌营养的支持，保护心脏功能。,观察要点,5 观察急性期有无合并消化道出血 严重脑损害的病人，易发生急性胃黏膜病变导致上消化道或胃出血，最为常见，在损伤后715天，也有在损伤后数小时因大量呕血导致死亡。应注意观察大便及呕吐物颜色，如有异常及时送检，并报告医生采取措施。 6观察神经系统的症状 有无剧烈头痛，突然呕吐，抽搐等情况。常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。 7注意观察肢体的活动 重型颅脑损伤病人常有感觉与运动功能发生障碍，观察患者的肢体活动及活动是否对称，有无瘫痪以及瘫痪的程度等。面对病人的问题，做好生活调适的指导。,观察要点,8观察病人的电解质及血糖情况 病人呕吐频繁或昏迷者禁食及脱水剂的应用很容易引起水电解质平衡紊乱。监测病人的电解质及血糖情况，随时注意调节输液成分及剂量，维持病人的酸碱及水平衡。 9 密切观察病人的大小便是否顺畅 重型颅脑损伤病人因颅内压增高而限制水分摄入以及脱水治疗多大便秘结，可鼓励多进粗纤维丰富的食物，并给轻泄剂防止便秘，对已有便秘存在者，予开塞露或低压小剂量灌肠，无效时，必须戴手套掏出粪团。重型颅脑损伤病人常有排尿功能紊乱而给予留置导尿，注意预防泌尿系感染和膀胱的功能，准确记录出入液量，特别是尿量。,护理诊断,1：营养失调 2：皮肤受损的可能 3: 生活自理缺陷 4：肢体活动障碍,护理措施,1 营养失调 与低于机体需要 长期卧床 进食减少有关 加强营养支持 流质饮食,护理措施,2 有皮肤受损的可能 与患者卧床、肢体功能障碍有关 1、q2h翻身，预防压疮， 2、保护皮肤，每天早晚二次用温水(或50%酒精)以海绵擦、揉受压处; 3、床铺要平整、柔软，不要放零星小物品或食物，更不要放锐利物以免损伤皮肤，及时扫去碎屑，更换湿污的床单，避免皮肤擦伤及潮湿的排泄物的刺激。保持皮肤干燥 患者未发生皮肤破损,护理措施,3生活自理缺陷 与肢体活动有关 加强肢体功能锻炼锻炼方法： 开始时做深呼吸及简单的主动运动着重偏瘫一侧手脚的伸展运动：肩外展,上肢伸展,下肢弯曲. 运动间隙用枕垫,木架维持肢体功能位,防止上肢屈曲,足下垂等畸形. 可逐步增加坐,立,行走练习,进行正确步态行走,上下楼.注意加强安全防止跌伤等意外.,健康教育,康复期的护理：颅脑损伤病人恢复期应尽量减少脑力活动，少思考问题不阅读长篇读物，少看刺激性电影、电视节目，可适当听些轻音乐，以绥解紧张情绪，对头痛、失眠较重者，可在医生的指导员下酌情服用镇静剂 及镇静催眠药物，恢复病人常有头痛、恶心、耳呜、失眠等症状，一般在数周至数月逐渐消失，但如存在长期头昏、失眠、烦躁、注意力不集中和记忆力