课件：十三产前检查与孕期保健.ppt

1,第十三章 产前检查与孕期保健,主讲：胡玉晶 （山东省平邑县人民医院）,产前检查与孕期保健包括 对孕妇的定期产前检查、指导妊娠期营养和用药、及时发现和处理异常情况。 对胎儿宫内情况进行监护、保证孕妇和胎儿的健康直至安全分娩。,产前保健( prenatal care) 定义为：从妊娠开始到分娩前的整个时期，对孕妇及胎儿进行健康检査以及对孕妇进行心理上的指导，包括早孕诊断、首次产前检査和随后的产前检査及胎儿出生缺陷的筛査与诊断。,围产医学( perinatology)是研究在围产期内对围产儿及孕产妇卫生保健的一门科学，对降低围产期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义。,围产期(perinatalperiod) 指从妊娠满28周（即胎儿体重1000g或身长35cm ）至产后1周。,4,第一节 产前检查,产前检查是监测胎儿发育和宫内生长环境，监护孕妇各系统变化，促进健康教育与咨询，提高妊娠质量，减少出生缺陷的重要措施。规范和系统的产前检查是确保母儿健康与安全的关键环节。,重点提示,妊振各期产前检查的次数与内容不同，首次检查应从确诊妊娠早期开始。 预产期按末次月经第l日推算。 四步触诊法是检查子宫大小、胎产式、胎方位及胎先露最基本方法。 骶耻外径和坐骨结节间径是骨盆外测量了解骨盆入口与出口的主要径线。,产前检查,(一）产前检查的时间与次数,（二）首次产前检查,1.病史,2. 全身检查,3. 健康教育,（三）妊娠中晩期检查,1.询问孕妇,2.全身检査,3.产科检査,（1）腹部检査,1）视诊,2）触诊,3）听诊,（2）骨盆测量,4. 胎儿情况,5. 辅助检查,6. 进行孕妇卫生宣教,（3）阴道检査,（4）肛门指诊检査,2）骨盆内测量,1）骨盆外测量,对角径,骼棘间径,骼嵴间径,骶耻外径,坐骨结节间径,出口后矢状径,耻骨弓角度,坐骨棘间径,坐骨切迹,（一）产前检查的时间与次数,从确诊早孕时开始 首次检查时间应在68周为宜 妊娠2036周期间：每4周检查1次 妊娠37周后：每周检查1次 共行产前检查911次 高危孕妇酌情增加产前检查次数,（二）首次产前检查,1.病史:（1）年龄 （2）职业 （3）本次妊娠过程 （4）推算预产期(expected date of confinement，EDC) ：按末次月经(last menstrual period， LMP)第1日算起，月份减3或加9，日数加7。（5）月经史和孕产史 （6）既往史和手术史 （7）家族史 （8）配偶情况： 2. 全身检查 3. 健康教育,（三）妊娠中晩期检查,1.询问孕妇 有无异常情况出现，如头痛、眼花、水肿、阴道流血、阴道分泌物异常、胎动变化、饮食、睡眠、运动情况等，经检査后给予相应的处理。 2.全身检査 测量血压、体重(包括增长速度) ，评估孕妇体重增长是否合理；检察有无水肿及其他异常。复査血常规和尿常规，有无贫血和尿蛋白。,3.产科检査 包括腹部检查、产道检査、阴道检査及胎儿情况(胎心率、胎儿大小、胎位、胎动及羊水量)。适时行B型超声检査。 （1）腹部检査：孕妇排尿后仰卧在检査床上，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检査者应站在孕妇的右侧。 1）视诊： 2）触诊：先用软尺测子宫长度及腹围，子宫长度是从宫底到耻骨联合上缘的距离，腹围是平脐绕腹一周的数值。随后进行四步触诊法( four maneuvers of Leopold)检査子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。,四步触诊法,3）听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心在脐右(左)下方；臀先露时，胎心在脐右(左)上方；肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚(图13- 2)。听诊部位取决于先露部和其下降程度。,（2）骨盆测量：骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能否顺利经阴道分娩的重要因素。产前检査时应作骨盆测量。骨盆测量分外测量和内测量两种： 1）骨盆外测量( externa1 pelvimetry) ：产前检查应常规行骨盆外测量，能间接判断骨盆大小及其形状，操作简便，用骨盆测量器测量以下径线：,骼棘间径( interspinal diameter，IS) ：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23 26cm。,骼嵴间径( intercristal diameter，IC) ：孕妇取伸腿仰卧位。测量两骼嵴外缘最宽的距离，正常值为25 28cm。,骶耻外径( external conjugate，EC)：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18 20cm。,坐骨结节间径( intertuberous diameter，IT)或称出口横径( transverse outlet，TO)：孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5 9.5cm。,出口后矢状径( posterior sagittal diameter of outlet)：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检査者戴手套的右手示指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用骨盆出口测量器一端放在坐骨结节间径中点，另一端放在骶骨尖端处，即可测量出口后矢状径，正常值为8 9cm。,耻骨弓角度(angle of pubic arch)：两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下缘左右两拇指平放在耻骨降支上，测量所得两拇指间角度为耻骨弓角度，正常值为90，小于80为不正常。,2）骨盆内测量(internal pelvimetry) ：测量时孕妇取仰卧截石位。妊娠24 36周、阴道松软时测量为宜，过早测量阴道较紧，近预产期测量容易引起感染。主要测量的径线有： 对角径( diagonal conjugate，DC) ：为骶岬上缘中点到耻骨联合下缘的距离，正常值为12. 5 13cm，此值减去1.5 2cm为骨盆入口前后径的长度，称为真结合径(true conjugate)，正常值为11cm。,检査者将一手食、中指伸入阴道，用中指指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，另一手示指标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量其中指尖到此接触点的距离，即为对角径,坐骨棘间径( biischial diameter)：测量两坐骨棘问的距离，正常值为10cm。 方法为一手食、中指放入阴道内，触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。 也可用中骨盆测量器，所得数值较精确。,坐骨切迹(incisura ischiadica)宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。将阴道内的食指置于韧带上移动(图13-12) ，能容纳3横指(5. 5 6cm)为正常，否则为中骨盆狭窄。,（3）阴道检査：在妊娠早期初诊时，可作盆腔双合诊检査。妊娠24周左右首次产前检査时需测量对角径。妊娠最后1个月内应避免阴道检査。 （4）肛门指诊检査：可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，并测量出口后矢状径。,4. 胎儿情况 胎产式、胎方位、胎心率、胎儿大小(包括生长速度)、胎动及羊水量，必要时行B型超声检査。 5. 辅助检查 常规检查红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容、白细胞总数及分类、血小板数、肝功能、肾功能、糖耐量、宫颈细胞学检査、阴道分泌物、尿蛋白、尿糖、尿液镜检，根据具体情况作下列检査：出现妊娠合并症，按需要进行血液化学、电解质测定以及胸部X线透视、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查；,对胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检査；对高龄孕妇、有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病的孕妇，应作唐氏筛査、检测血甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP) 、羊水细胞培养行染色体核型分析等。 6. 进行孕妇卫生宣教，并预约下次复诊日期。,28,第二节 胎儿健康状况评估,重点提示,电子胎儿监护通过连续观察胎心及其与胎动和宫缩间的关系，评估胎儿宫内安危情况。 无应激试验和缩宫素激惹试验用以了解胎儿储备能力。 於儿生物物理监测包括无应激试验与超声检查，用以了解胎儿宫内缺氧和酸中毒情况。 胎盘功能检查可以间接了解胎儿宫内健康状况。,胎儿健康状况评估,一、胎儿宫内状态的监护,（一）确定是否为高危儿,（二）胎儿宫内监护的内容,1妊娠早期,2妊娠中期,3妊娠晚期,（1）定期产前检查,（2）胎动计数,（3）胎儿影像学监测及血流动力学监测,（4）电子胎儿监护,1）胎儿影像学监测,2）血流动力学监测,1）监测胎心率,胎心率基线,胎心率一过性变化,早期减速,变异减速,晚期减速,2）预测胎儿宫内储备能力,无应激试验,缩宫素激惹试验,3）胎儿生物物理监测,二、胎盘功能检查,1胎动,2孕妇尿雌三醇值,3孕妇血清人胎盘生乳素测定,三、胎儿成熟度检査,四、胎儿先天畸形及其遗传性疾病的产前诊断,1.羊水卵磷脂/鞘磷脂比值,2.羊水泡沫试验或震荡试验,一、胎儿宫内状态的监护,（一）确定是否为高危儿,孕龄37周或42周； 出生体重2500g； 巨大儿(4000g)； 出生后l 分钟 Apgar 评分4分； 产时感染； 高危孕产妇的胎儿； 手术产儿； 新生儿的兄姐有新生儿期死亡； 双胎或多胎儿。,（二）胎儿宫内监护的内容,1妊娠早期 行妇科检査确定子宫大小及是否与孕周相符；B型超声检査在妊娠第5周见到妊娠囊；妊娠6周时，可见到胚芽和原始心管搏动；妊娠9 13+6周B型超声测量胎儿颈项透明层(nucha1 translucency，NT)和胎儿发育情况。 2妊娠中期 借助手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，判断胎儿大小及是否与孕周相符；监测胎心率；应用B型超声检测胎头发育、结构异常的筛査与诊断；胎儿染色体异常的筛査与诊断。 3妊娠晚期 除产科检查外还应询问孕妇自觉症状，监测心率、血压变化，下肢水肿及必要的全身检査。,（1）定期产前检查：手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，了解胎儿大小、胎产式、胎方位和胎心率。 （2）胎动计数：胎动监测是通过孕妇自测评价胎儿宫内情况最简便有效的方法之一。 随着孕周增加，胎动逐渐由弱变强，至妊娠足月时，胎动又因羊水量减少和空间减小而逐渐减弱。若胎动计数6次/2小时为正常，6次/2小时或减少50%者提示胎儿缺氧可能。 （3）胎儿影像学监测及血流动力学监测,1）胎儿影像学监测：B型超声是目前使用最广泛的胎儿影像学监护仪器，可以观察胎儿大小(包括胎头双顶径、腹围、股骨长)、胎动及羊水情况；还可以进行胎儿畸形筛查，发现胎儿神经系统、泌尿系统、消化系统和胎儿体表畸形，且能判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟度。对可疑胎儿心脏异常者可应用胎儿超声心动诊断仪对胎儿心脏的结构与功能进行检查。 2）血流动力学监测：彩色多普勒超声检查能监测胎儿脐动脉和大脑中动脉血流。 脐动脉血流常用指标有收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度比值(S/D)、搏动指数(PI)、阻力指数( RI)，随妊娠期增加，这些指标值应下降。尤其在舒张末期脐动脉无血流时，提示胎儿将在1 周内死亡。,（4）电子胎儿监护：电子胎儿监护仪在临床广泛应用，能够连续观察和记录胎心率(fetal heart rate，FHR)的动态变化，也可了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。监护可在妊娠34周开始，高危妊娠孕妇酌情提前。 1）监测胎心率 胎心率基线( FHR-baseline，BFHR)：指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。正常变异的胎心率基线由交感神经和副交感神经共同调节。,胎心率基线包括每分钟心搏次数(beats per minute，bpm)及FHR变异(FHR variability)。正常 FHR为110 160bpm；FHR160bpm或110bpm历时10分钟，称为心动过速(tachycardia)或心动过缓( bradycardia)。FHR变异指FHR有小的周期性波动。胎心率基线摆动( baseline oscillation)包括胎心率的摆动幅度和摆动频率。摆动幅度指胎心率上下摆动波的高度，振幅变动范围正常为6 25bpm。摆动频率是指1分钟内波动的次数，正常为6次。,基线波动活跃则频率增高，基线平直则频率降低或消失，基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失，提示胎儿储备能力丧失(图13-13)。,胎心率一过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平，称为胎心率一过性变化，是判断胎儿安危的重要指标。 加速( acceleration)指宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间 15秒，是胎儿良好的表现，原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的、短暂的胎心率加速是无害的。 但脐静脉持续受压则发展为减速。 减速( deceleration)指随宫缩时出现的暂时性胎心率减慢，分3种：,i）早期减速( early deceleration，ED) ：特点是 FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，FHR曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，即波谷对波峰，下降幅度50bpm，持续时间短，恢复快(图13-14),ii）变异减速( variable deceleration，VD) ：特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大(70bpm) ，持续时间长短不一，但恢复迅速(图13_15)。 一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。,2019/8/26,41,可编辑,iii）晚期减速(late deceleration，LD)：特点是FHR减速多在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后于波峰，时间差多在3060秒，下降幅度50bpm，胎心率恢复水平所需时间较长(图13-l6 )。晩期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。,图13-16 胎心率晚期减速,2）预测胎儿宫内储备能力 无应激试验( non-stress test，NST) ：指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿储备能力。本试验根据胎心率基线、胎动时胎心率变化(变异、减速和加速)等分为有反应型NST、可疑型NST和无反应型NST，见表13-2。,表13-2 NST的评估及处理(SOGC指南，2007年),缩宫素激惹试验( oxytocin cha1lenge test，OCT)：又称为宫缩应激试验(contraction stress test，CST)，其原理为诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。 有两种方法可以诱导宫缩产生：静脉内滴注缩宫素；乳头刺激法，透过衣服摩擦乳头2分钟直到产生宫缩。CST/OCT的评估及处理(美国妇产科医师学会，2009年) ，见表13-3。,表13-3 CST/OCT的评估及处理,3）胎儿生物物理监测：1980年Manning利用电子胎儿监护和B型超声联合检测胎儿宫内缺氧和胎儿酸中毒情况。综合监测比任何单独监测更准确。 Manning评分法，见表13-4。满分为10分，l08分无急慢性缺氧，8 6分可能有急或慢性缺氧，6 4分有急或慢性缺氧，4 2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。,表13-4 Manning评分法,二、胎盘功能检查 1胎动 与胎盘功能状态关系密切，胎盘功能低下时，胎动较前期有所减少。 2孕妇尿雌三醇值 用于评估胎儿胎盘单位功能。24小时尿l5mg为正常值，1015mg 为警戒值，15为正常值，10 15为警戒值，10为危险值。有条件者还可测血清游离雌三醇值，正常足月妊娠时临界值为40nmol/L，低于此值提示胎盘功能低下。 3孕妇血清人胎盘生乳素(human placenta1 lactogen，hPL)测定 足月妊娠hPL值为4 11 mg/L。若该值于足月妊娠时4mg/L，或突然降低50%，提示胎盘功能低下。,三、胎儿成熟度检査 测定胎儿成熟度( fetal maturity)的方法，除计算胎龄、测子宫长度、腹围胎儿体重( g) =宫高( cm)腹围(cm) +200及B型超声测量( BPD8. 5cm)外，还可通过经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，进行下列项目检测。 1.羊水卵磷脂/鞘磷脂(lecithin/sphingomyelin，L/S)比值 该值2，提示胎儿肺成熟。能测出羊水磷脂酰甘油，提示胎儿肺成熟。此值更可靠。 2.羊水泡沫试验(foam stability test)或震荡试验 是一种快速而简便测定羊水中表面活性物质的试验。若两管液面均有完整的泡沫环，提示胎肺成熟。,四、胎儿先天畸形及其遗传性疾病的产前诊断 见第十四章第三节“产前诊断”。,52,第三节 孕妇管理,孕妇系统保健实行三级管理，及早发现高危孕妇并及时转诊。 建立孕妇系统保健手册制度，提高产科疾病防治与管理质量。 系统产前检查，筛查出具有高危因素的孕妇，及早评估与诊治。,重点提示,1.实行孕妇系统保健的三级管理,2.使用孕妇系统保健手册,3.对高危妊娠进行筛查、监护和管理,孕妇管理,孕妇系统管理指从确诊妊娠开始，到产后42 日之内，以母儿共同为监护对象，按照妊娠各期所规定的一些必査和备査项目，进行系统检査、监护和保健指导，及时发现高危情况，及时转诊治疗和住院分娩及产后随访，以确保母婴安全与健康的系统管理。,1.实行孕妇系统保健的三级管理 对孕产妇开展系统管理，做到医疗与预防紧密结合，加强产科工作的系统性以保证产科质量，并使有限的人力物力发挥更大的社会和经济效益。 现在我国城市开展医院三级管理(市、区、街道)和妇幼保健机构三级管理(市、区、基层卫生院)，在农村也开展了三级管理(县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员) ，实行孕产妇划片分级管理，并健全相互间会诊、转诊等制度，及早发现高危孕妇并转至上级医院进行会诊和监护处理。,2.使用孕妇系统保健手册 建立孕妇系统保健手册制度，是为了加强对孕妇系统管理，提高产科疾病防治与管理质量，降低“三率”(孕产妇死亡率、围产儿死亡率和病残儿出生率)。保健手册需从确诊早孕时开始建册，系统管理直至产褥期结束(产后满6周)。 手册应记录每次产前检査时的孕妇与胎儿情况及处理意见，在医院住院分娩时应提交孕产妇保健手册，出院时需将住院分娩及产后母婴情况填写完整后将手册交还给产妇，由产妇交至居住的基层医疗保健组织，以便进行产后访视(共3次，分别是出院3日内、产后14日、产后28日)，产后访视结束后将保健手册汇总至县、区妇幼保健所进行详细的统计分析。,3.对高危妊娠进行筛查、监护和管理 通过系统的产前检査，尽早筛查出具有局危因素的孕妇，及早给予评估与诊治。 妊娠早期应注意孕产史，特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史，生殖道手术史，有无畸形胎儿或幼儿智力低下史；有无妊娠合并症，如慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、血液病、神经和精神疾病等，及时请相关学科会诊，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危孕妇继续妊娠者，应评估是否转诊。对妊娠中晚期出现的异常情况，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限、胎盘和羊水异常等高危妊娠者应加强管理及时转诊到上级医院，以确保每儿安全，不断提高高危妊娠管理的“三率”(高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率)，这是降低孕产妇死亡率、围产儿死亡率和病残儿出生率的重要手段。,59,第四节 孕期营养,重点提示,孕期营养与胎儿生长和智力发育密切相关，所需营养必须高于非任振期 适时控制与监测孕妇体重变化，有利于母儿健康。,孕期营养,1.热量,2.蛋白质,3.糖类,4.微量元素,（1）铁,（2）钙,（3）锌,（4）碘,（5）硒,（6）钾,5.维生素,（1）维生素 A,（2）维生素B族,（3）维生素C,（4）维生素D,妊娠期所需的营养必须高于非妊娠期,妊娠期需监测孕妇体重变化,孕期营养,妊娠期监测孕妇体重变化,妊娠期需监测孕妇体重变化。 较理想的增长速度为妊娠早期共增长1 2kg；妊娠中期及晚期，每周增长0. 3 0.5kg(肥胖者每周增长 0. 3kg) ，总增长10 12kg(肥胖孕妇增长7 9kg)。凡每周增重小于0. 3kg或大于0. 55kg者，应适当调整其能量摄人，使每周体重增量维持在0. 5kg 左右。,孕期营养,1.热量 妊娠期间每日至少应增加100300kca1 热量。按适当比例进食，蛋白质占15% ，脂肪占20% ，糖类占65%。我国汉族饮食习惯，热量主要来源于粮食占65%，其余35%来自食用油、动物性食品、蔬菜和水果。 2.蛋白质 我国营养学会提出在妊娠4 6个月期间，孕妇进食蛋白质每日应增加15g，在妊娠7 9个月期间，每日应增加25g。若在妊娠期摄取蛋白质不足，会造成胎儿脑细胞分化缓慢，导致脑细胞总数减少，影响智力。优质蛋白质主要来源于动物，如肉类、牛奶、鸡蛋、奶酪、鸡肉和鱼，能提供最佳搭配的氨基酸，尤其是牛奶。 3.糖类 是机体主要供给热量的食物。孕妇主食中糖类主要是淀粉，妊娠中期以后，每日进主食0. 4 0. 5kg，可以满足需要。,4.微量元素 除了铁，几乎所有的微量元素均可在平时的食物中得到补充。 （1）铁：妊娠4个月后，约有300mg铁进人胎儿和胎盘，500mg铁储存在孕妇体内，有需要时合成血红蛋白。我国营养学会建议孕妇每日膳食中铁的供应量为28mg，因很难从膳食中得到补充，故主张妊娠4个月开始口服硫酸亚铁 0. 3g，每日1次。 （2）钙：妊娠晚期，孕妇体内30g钙储存在胎儿内，其余大部分钙在孕妇骨骼中存储，可随时动员参与胎儿生长发育。妊娠期增加钙的摄入，以保证孕妇骨骼中的钙不致因满足胎儿对钙的需要而被大量消耗。我国营养学会建议自妊娠16周起每日摄人钙1000mg，于妊娠晚期增至1500mg。 （3）锌：也是蛋白质和酶的组成部分，对胎儿生长发育很重要。若孕妇于妊娠后3个月 報人锌不足，可导致胎儿生长受限、矮小症、流产、性腺发育不良、皮肤疾病等。推荐孕妇于妊娠3个月后，每日从饮食中补锌20mg。孕妇血锌正常值为7. 7 23. 0mol/L。 （4）碘：妊娠期碘的需要量增加，若孕妇膳食中碘的供给量不足，可发生胎儿甲状腺功能减退和神经系统发育不良。我国营养学会推荐在整个妊娠期，每日膳食中碘的供给量为l75g，提倡在整个妊娠期服用含碘食盐。 （5）硒：是谷胱甘肽过氧化物酶的重要组成部分。 若孕妇膳食中硒缺乏，会引起胎儿原发性心肌炎和孕妇围产期心肌炎。 （6）钾：妊娠中期后，孕妇血钾浓度下降约0. 5mmol/L。若血钾过低，临床表现和非妊娠期相同，引起乏力、恶心、呕吐、碱中毒。,5.维生素 参与机体重要的生理过程，是生命活动中不可缺少的物质，主要从食物中获取，分为水溶性(维生素B族、C)和脂溶性(维生素A、D、E、K)两类。 （1）维生素 A：又称为视黄醇。我国推荐每日膳食中孕妇视黄醇当量为1000g。维生素A 主要存在于动物性食物中，如牛奶、肝等。若孕妇体内缺乏维生素A，孕妇发生夜盲、贫血、早产，胎儿可能致畸(唇裂、腭裂、小头畸形等)。 （2）维生素B族：尤其是叶酸供给量应增加。我国推荐孕妇每日膳食中叶酸供给量为0.8mg，特别是在妊娠前3个月。妊娠早期叶酸缺乏，容易发生胎儿神经管缺陷畸形。叶酸的重要来源是谷类食品。在妊娠前3个月最好口服叶酸5mg，每日1次。 （3）维生素C：为形成骨骼、牙齿、结缔组织所必需。我国推荐孕妇每日膳食中维生素C供给量为80mg。多吃新鲜水果和蔬菜，建议口服维生素C 200mg，每日3次。 （4）维生素D：主要是维生素 D2和D3。我国推荐孕妇每日膳食中维生素D的供给量为l0g。鱼肝油含量最多，其次为肝、蛋黄、鱼。若孕妇缺乏维生素D，可影响胎儿骨骼发育。,66,第五节 产科合理用药,重点提示,着床前期用药对胚胎影响不大。 囊胚着床后至12周是药物的致畸期，不宜应用C、D、X级药物。 妊娠12周以后药物致畸作用减弱，但对生殖系统、神经系统的影响还会存在。,产科合理用药,1.妊娠期母体药物或化合物代谢的特点,（1）吸收,（2）分布,（3）生物转化,（4）排泄,2.药物对不同妊娠时期的影响,3.孕产妇用药原则,4.药物对胎儿的危害性等级,1.妊娠期母体药物或化合物代谢的特点 （1）吸收：受妊娠期高雌、孕激素水平的影响，消化系统张力降低，动力下降，胃肠蠕动减慢，使吸收更加完全。胃酸和蛋白酶分泌减少，弱酸性药物吸收率降低，弱碱性药物吸收率增加。 （2）分布：药物在体内的分布与药物和组织、血浆蛋白的结合情况有关。从妊娠早期开始，血容量逐渐增加，妊娠32 34周达高峰并持续到分娩，使药物分布容积增加，血药浓度下降。血浆蛋白尤其是白蛋白减少，使游离状态的药物增多，一方面药物活性增加，另一方面易通过胎盘扩散进入胎儿体内，增加胎儿风险。 （3）生物转化：妊娠晩期，肝酶系统活力降低；高雌激素水平使胆汁在肝内淤积，影响药物生物转化与排泄。,（4）排泄：肾脏是药物排泄的主要器官，其次为肠道，很少部分通过唾液腺、汗腺排泄。从妊娠早期开始，肾脏血流量、肾小球滤过率逐渐增加，加速了药物经肾，脏的排泄，使药物半衰期缩短。 （5）胎盘屏障的作用：在药代动力学上，胎盘的作用主要是转运功能、受体表达以及生物转化作用。随着妊娠进展，这些功能也发生相应变化。胎盘对药物的转运受药物本身理化性质影响，分子量小、脂溶性高、血浆蛋白结合率低、非极性的药物容易到达胎儿。胎盘有多种内源性、外源性受体表达，包括：-肾上腺素、糖皮质激素、表皮生长因子、叶酸、胰岛素、维甲酸类等多种受体。受体的存在增加了胎盘转运量。胎盘的生物转化作用使某些药物的中间产物或终产物获得致畸活性，如苯妥英、利福平、抗组胺药、己烯雌酚等。,2.药物对不同妊娠时期的影响 妊娠期间，药物可影响母体内分泌、代谢等，间接影响胚胎、胎儿，也可通过胎盘屏障直接影响胎儿。最严重的药物毒性是影响胚胎分化和发育，导致胎儿畸形和功能障碍，与用药时的胎龄密切相关。着床前期是卵子受精至受精卵着床于子宫内膜前的一段时期，指受精后2周内。此期的受精卵与母体组织尚未直接接触，还在输卵管腔或宫腔分泌液中，故着床前期用药对其影响不大，药物影响囊胚的必备条件是药物必须进入分泌液中一定数量才能起作用，若药物对囊胚的毒性极强，可以造成极早期流产。晚期囊胚着床后至12周左右是药物的致畸期，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育、不断形成的阶段，首先是心脏、脑开始分化发育，随后是眼、四肢等。此时孕妇用药，其毒性能干扰胚胎、胎儿组织细胞的正常分化，任何部位的细胞受到药物毒性的影响，均可能造成某一部位的组织或器官发生畸形。药物毒性作用出现越早，发生畸形可能越严重。妊娠12周以后直至分娩，胎儿各器官已形成，药物致畸作用明显减弱。但对于尚未分化完全的器官，如生殖系统，某些药物还可能对其产生影响，而神经系统因在整个妊娠期间持续分化发育，故药物对神经系统的影响可以一直存在。分娩期用药也应考虑到对即将出生的新生儿有无影响。,3.孕产妇用药原则 （1）必须有明确指证，避免不必要的用药。 （2）必须在医生指导下用药，不要擅自使用药物。 （3）能用一种药物，避免联合用药。 （4）能用疗效较肯定的药物，避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药。 （5）能用小剂量药物，避免用大剂量药物。 （6）严格掌握药物剂量和用药持续时间，注意及时停药。 . （7）妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中晚期再用药。 （8）若病情所需，在妊娠早期应用对胚胎、胎儿有害的致畸药物，应先终止妊娠，随后再用药。,4.药物对胎儿的危害性等级 美国FDA 曾根据药物对胎儿的致畸情况，将药物对胎儿的危害性等级分为A、B、C、D、X5个级别。 A级：经临床对照研究，无法证实药物在妊娠早期与中晚期对胎儿有危害作用，对胎儿伤害可能性最小，是无致畸性的药物。如适量维生素。 B级：经动物实验研究，未见对胎儿有危害。无临床对照试验，未得到有害证据。可以在医师观察下使用。如青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等。 C级：动物实验表明，对胎儿有不良影响。由于没有临床对照试验，只能在充分权衡药物对孕妇的益处、胎儿潜在利益和对胎儿危害情况下，谨慎使用。如庆大霉素、异丙嗪、异烟肼等。 D级：有足够证据证明对胎儿有危害性。只有在孕妇有生命威胁或患严重疾病，而其他药物又无效的情况下考虑使用。如硫酸链霉素等。 X级：动物和人类实验证实会导致胎儿畸形。在妊娠期间或可能妊娠的妇女禁止使用。 如甲氨蝶呤、己烯雌酚等。 在妊娠前12周，不宜用 C、D、X级药物。,74,第六节 孕期