课件：骨髓细胞形态学检查简化版第八版.ppt

骨髓细胞形态学检查,湖北医药学院附属医院血液科,P266,主要内容,为何要做？ 怎么做？ 标本取的是否成功？ 如何看片？ 如何发报告？,骨髓的组成、分布、功能 造血细胞 骨髓基质细胞 组成： 骨髓血管系统 造血微环境 神经 网状组织 分布：骨小梁间的腔隙中 功能：生成RBC(红细胞)、WBC(白细胞)、PLT(血小板) 的场所，也产生淋巴细胞、单核细胞,骨小梁,为何要做？,目的,诊断造血系统疾病，评价这些疾病疗效、判断预后。,辅助诊断某些疾病 如肿瘤的骨髓转移，脾功能亢进等,提高某些疾病的诊断率 如寄生虫、红斑狼疮细胞及细菌培养等,适应症,血细胞成分质和/或量异常.,不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大、骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等。,化疗后的疗效观察,其他:染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查等,禁忌症,由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友病者、局部皮肤有炎症或局部骨髓炎者应列为禁忌。,妊娠晚期作骨髓穿刺术应慎重。,如何取得标本,1.选取部位 首选部位：髂后上棘 病人翻身困难时：髂前上棘 其他部位不成功时：胸骨 其他部位：小儿可选胫骨粗 隆；病变部位,2.穿刺抽吸,首选,骨髓腔小，易失败 常用于翻身困难，需 多部位穿刺等情况,人体骨髓造血功能 最旺盛的部位。部 位危险，在其他常 规部位穿刺不成功 时用,1,2,3,4,如何保证标本采集质量,1. 穿刺术必须严格无菌操作,2. 骨髓抽取量不宜过多(0.2ml),3. 出现干抽时，应行骨髓活检,4. 对疑难病例需多部位穿刺,5.死亡病例若需作骨穿明确诊断时应在死亡后半小时内进行,如何判断取材是否满意,抽取时：哎哟哟！疼疼疼！,抽出后：察言观色 可见到淡黄色骨髓小粒或油滴,镜下观： 涂片检查有骨髓特有的细胞（如浆细胞、网状细胞、巨核细胞等）。 含幼稚细胞，杆状核多于分叶核。,骨髓象检查,取材满意的指标：骨髓涂片上有较多的骨髓小粒、幼 粒细胞、幼红细胞和巨核细胞，并 可有少许非造血细胞，杆状核与分 叶核里粒细胞比值大雨血片中的比 值，骨髓中有核细胞数大于外周血,取材失败的判断：骨髓部分稀释：骨髓小粒/油滴少； 骨髓特有细胞少；有核细胞少；成 熟细胞和幼稚细胞比值大于3/5 骨髓完全稀释：与血片完全一样,涂片良好的指标：片膜厚薄适当、均匀，有头、体、尾 三部分，尾部呈锯齿状，上下边缘整 齐、留有一定空间，镜下见各类有核 细胞分布均匀，成熟红细胞既不重叠， 也不过度分散、皱缩（1.5cm3cm）,染色良好的指标：片中无染料沉渣，细胞染色均匀、深 浅适当、色彩鲜明、颜色正确，成熟 红细胞染浅红色。,骨髓象检查,网状细胞,浆细胞,巨核细胞,如何看片？,低倍镜 油镜,1. 骨髓涂片的质量 ：取材是否满意， 涂片、染色是否良好 2. 有核细胞增生情况 3. 计数全片巨核细胞数 4. 涂片边缘和尾部 ：观察有无体积较大细胞 或成堆分布的异常细胞,骨髓象检查, 低倍镜（100倍）检查,低倍镜检查,判断有核细胞增生程度：通常以骨髓中有核细胞：成熟红细胞的比值来反映。 骨髓有核细胞增生程度五级估计标准 增生程度数 有核细胞： 有核细胞均数 / 常见病例 成熟红细胞 （高倍镜视野) 极度活跃 1：1 100 各种白血病 明显活跃 1：10 50100 各种白血病、增生性贫血 增生活跃 1：20 2050 正常骨髓象、某些贫血 增生减低 1：50 510 再生障碍性贫血（慢性型） 增生极度减低 1：200 5 再生障碍性贫血（急性型）,骨髓增生程度分级(高倍镜）,极度减低 15/HP,增生减低 520/HP,增生活跃 2050/HP,明显活跃 50100/HP,极度活跃 100/HP,观察巨核细胞,骨髓转移癌高倍镜下观,观察特殊细胞及寄生虫,骨髓转移癌油浸镜下观,黑热病，利什曼原虫,疟疾，疟原虫,丝虫病,骨髓象检查,各细胞系形态学观察 观察各细胞系的增生程度 2. 各细胞系各阶段的相对比例 3. 各种细胞(包括成熟阶段)的形态、染色是否正常 4. 非造血细胞的数量、形态以及有无血液寄生虫, 油镜（1000倍）检查,油镜检查部位选择,油浸镜检查选择区域的比较,血细胞发育 形态学演变的一般规律,如何填写报告,、填写检查报告 1.骨髓增生程度； 2.各系统之间及同一系统内各阶段细胞的比例关系； 3.单个核细胞形态有无异常； 4.有无正常骨髓片中不应该出现的异常细胞或寄生虫； 5.根据结果，提出参考意见。,正常骨髓象具备四项条件： 有核细胞增生活跃； 各系、各阶段有核细胞所占百分比基本在正常参考值范围内； 各种血细胞形态无明显异常； 无寄生虫和明显异常细胞。,正常骨髓象 有核细胞增生：活跃，粒/红比例为24:1 粒细胞系：占全部有核细胞的5060左右，其中原粒细胞1，早幼粒细胞5，分叶核杆状核，嗜碱性粒细胞1，嗜酸性粒细胞5%（多为成熟型） 红细胞系：幼红细胞占有核细胞20，其中原红细胞1，早幼红细胞5，中、晚幼红细胞各10。 巨核细胞系：在一张骨髓片上可见巨核细胞735个，主要是颗粒性和产生血小板性巨核细胞，血小板散在或成簇 淋巴细胞系：占20，小儿可占40。主要是成熟淋巴细胞 单核细胞及其他细胞：单核细胞一般5、浆细胞一般2（均多为成熟型）。其他少量的非造血细胞成分（网状细胞、内皮细胞组织嗜碱细胞等）。无异常细胞及寄生虫,填写诊断意见 肯定性诊断 符合性诊断 疑似性诊断 阴性（或排除性）诊断 描述骨髓象特征,肯定性诊断： 骨髓呈特异性变化，有特征性细胞，临床表现典型者。如各种白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、寄生虫等。 如：目前骨髓考虑MM，请结合临床,符合性诊断： 血象、骨髓象有形态学改变，可解释临床表现，如缺铁性贫血、溶血性贫血、再障、溶贫、ITP、脾亢、粒缺、慢性白血病等。 如：目前BM呈增生性贫血，请结合骨髓细胞内外铁染色。,疑似性诊断： 骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞，仅能提供进一步诊断的线索,临床表现不典型者。必须结合病史及其它有关临床检查才能确诊 。 如：目前BM浆细胞占5%，均为原始浆细胞，成熟红细胞呈缗钱状排列，请结合临床。,排除性诊断： 实验室检查与临床诊断不符。 少用，一般只描述骨髓细胞形态特征。 如临床疑诊原发性血小板减少性紫癜 如：全片见巨核细胞36个，产板好， 散在血小板易见。,描述骨髓象特征 骨髓象有些改变但提不出上述诊断意见，可简单描述其形态学检查的主要特点，并建议动态观察，尽可能提出进一步检查的建议。 如：目前BM中分类不明细胞占 30%， ，请结合临床。,低倍镜观察（取材 涂片 细胞增生程度 巨核细胞 特殊细胞 寄生虫） 油镜观察 骨髓有核细胞分类计数200500个 细胞系形态学观察 粒系 红系 单核系 淋巴系 浆系 其他细胞 计算结果（各细胞系百分比 粒红比值） 观察血片 填写骨髓图文结果报告单,骨髓象分析步骤示意图,要不停的学习才能进步,谢谢你的聆听！,、血细胞的生成,所有的血细胞均起源于共同的造血干细胞 具有高度自我更新的能力，以保持干细胞池数量的恒定，维持机体终身的稳定造血； 具有多向分化的能力，即可向各系列祖细胞分化，然后经过增殖、发育和成熟，成为各系细胞。 造血干细胞：包括全能干细胞（TSC）及由其分化的骨髓系干细胞和淋巴系干细胞。 受造血微环境、造血细胞生长因子和白细胞介素以及神经和体液因子的调控，其中造血微环境最重要。,多能（全能）干细胞,髓系干细胞,淋巴系干细胞,红系祖细胞,粒、单核系祖细胞,嗜酸粒祖细胞,嗜碱粒祖细胞,巨核系祖细胞,T淋巴系祖细胞,B淋巴系祖细胞,原红,早幼红,中幼红,晚幼红,网织红,红细胞,原粒,早幼粒,中幼粒,晚幼粒,杆状核,原单,幼单,单核细胞,原巨,幼巨,颗粒巨,产板巨,血小板,T原淋,T幼淋,T淋巴细胞,B原淋,B幼淋,B淋巴细胞,浆细胞,（同上中性粒细胞）,分叶核,组织细胞,原免疫细胞,原浆细胞,幼浆细胞,红细胞生成素 （EPO）,（同上中性粒细胞）,粒单核系集落刺激因子 （GM-CSF）,巨核细胞集落刺激因子 （Meg-CSF）,血小板生成素（TPO）,丝裂原 抗原,造血干细胞的分化及增殖示意图,胞体直径10-20 m,圆形或类圆形。胞核较大呈淡紫红色,圆形或类圆形，居中或略偏位。核染色质呈细颗粒状，排列均匀，如薄沙分布，无浓集。核仁2-5个，较小，清楚，呈淡蓝色。胞质量较少，呈透明的天蓝色或深蓝色，胞质内多无颗粒。,原粒细胞型,原粒细胞型,根据颗粒有无等特征将原粒细胞分为型和型: 型为典型的原粒细胞,胞质中无颗粒; 型除具有型的特点外,胞质中有少许颗粒。,胞体直径12-25m，较原粒细胞大，圆形或椭圆形，有时可见瘤状突起。胞核大，呈圆形椭圆形或一侧凹陷，核常偏于一侧或位于中央。核染色质开始聚集，较原粒细胞粗，核仁清晰可见。胞质内含有数量不等，大小形态不一的紫红色嗜天青颗粒。,早幼粒细胞,胞体直径10-20 m ，圆形。胞核椭圆形，一侧开始为扁平或略凹陷，其凹陷程度与假设圆形核直径之比常小于1/2，核常偏于一侧，呈紫红色。核染色质聚集呈索块状，核仁常无。胞质量多，呈淡红、淡蓝色；内含细小，大小较一致的淡紫红色中性颗粒。,中性中幼粒细胞,胞体直径15-20 m，较中性中幼粒细胞略大,圆形。胞核与中性中幼粒细胞相似。胞质内满布粗大，大小一致，橘红色的嗜酸性颗粒。,嗜酸性中幼粒细胞,胞体直径10-15 m比中性中幼粒细胞略小，圆形。胞核椭圆形，轮廓不清，核染色质较模糊。胞质及核上内含有少量粗大，大小形态不一的深紫红色嗜碱性颗粒。,嗜碱性中幼粒细胞,粒细胞胞质中四种颗粒的鉴别,中性晚幼粒细胞,胞体直径10-16 m，胞核明显凹陷呈肾形、马蹄形、半月型，其凹陷程度与假设圆形核直径之比为1/23/4。核常偏于一侧，核染色质粗糙呈小块，出现副染色质，核仁消失。,嗜酸性晚幼粒细胞,胞体直径10-16 m，胞质内充满嗜酸性颗粒，A颗粒常无。其他方面基本同中性晚幼粒细胞。,嗜碱性晚粒细胞,胞体直径10-14 m，胞核呈肾形，轮廓不清，胞质内及核上可见嗜碱性颗粒。,中性杆状核粒细胞,胞体直径10-15 m，胞核凹陷更加明显，与假设圆形核直径之比大于3/4，形态弯曲呈粗细均匀的带状。核染色质粗糙呈块状，副染色质明显、透亮，核两端钝圆呈深紫红色。,嗜酸性杆状核粒细胞,胞体直径11-16 m，胞核与中性杆状核粒细胞相似，胞质中充满嗜酸性颗粒。,嗜碱性杆状核粒细胞,胞体直径10-12 m，胞核呈模糊杆状，胞质内及核上有少许嗜碱性颗粒。,中性分叶核粒细胞,胞体直径10-14 m， 胞体呈圆形，胞核分叶状，常分为2-5叶，叶与叶之间有细丝相连或完全断开。胞质丰富，呈淡红色，浆内充满中性颗粒。分叶核粒细胞和杆状核粒细胞的另一种划分标准是核桥（即核最窄处小于最宽处的1/3）。,嗜酸性分叶核粒细胞,胞体直径11-16 m，胞体直径胞核多分为两叶，胞质内充满嗜酸性颗粒。,嗜碱性分叶核粒细胞,胞体直径10-12m，胞核可为3-4叶或分叶不明显，胞质内及核上有少许嗜碱性颗粒。,原红细胞,胞体直径15-25 m,圆形或椭圆形,边缘常有瘤状突起。胞核圆形，居中或偏于一侧，核染色质呈紫红色颗粒状，核仁1-3个。胞质少，深蓝色且不透明，有油画蓝感，核周常形成淡染区，胞质中无颗粒。,早幼红细胞,胞体直径10-18 m,圆形或椭圆形。胞核圆形，居中或稍偏位，核染色质浓集呈粗颗粒状，核仁模糊或消失。胞质量比原红细胞稍增多，为不透明蓝色或深蓝色，胞质内无颗粒。瘤状突起和核周淡染区仍可见。,中幼红细胞,胞体直径8-15 m ，圆形。胞核圆形，居中，占细胞1/2。核染色质凝聚成条索状或块状。核仁完全消失。胞质量多，无颗粒。由于血红蛋白形成增多而嗜碱性物质逐渐减少，胞质呈不同程度的嗜多色性（蓝灰色，灰红色）。,晚幼红细胞,胞体直径7-10 m ，圆形。胞核圆形，占细胞1/2以下，核染色质凝聚呈紫黑色的团块状（称为碳核），胞质量多，淡红色或灰红色，无颗粒。,成熟红细胞,胞体平均直径7.2 m,呈双凹圆盘状,无核,胞质淡红色,中央部分为淡染区。,原单核细胞,胞体直径14-25 m,圆形或不规则，有扭曲、折叠，有时可有伪足。胞核圆形，稍凹陷或不规则，可有折叠、扭曲。核染色质疏松纤细，呈细丝网状，为淡紫红色。核仁1-3个，大而清楚。胞质较其他原始细胞多，呈灰蓝色不透明毛玻璃样，其中可有空泡，颗粒无或少见。,幼单核细胞,胞体直径15-25 m ，圆形或不规则，有时可有伪足。胞核常不规则，呈扭曲、折叠状，或有凹陷切迹。核染色质开始聚集呈丝网状，核仁有或消失。胞质增多，呈灰蓝色不透明，可见空泡和细小紫红色的嗜天青颗粒。,单核细胞,胞体直径12-20 m,圆形或不规则，常可见伪足。胞核不规则，常呈肾形，马蹄形，或S形等。核染色质疏松，可呈条索状，小块状。胞质量多，呈灰蓝色半透明毛玻璃状。胞质内可见细小，分布均匀的紫红色颗粒，胞质内常有空泡。,中性中幼粒细胞和单核细胞的鉴别,原始淋巴细胞,胞体直径10-18 m,圆形或类圆形。胞核圆形或类圆形，核膜厚，核染色质细致呈颗粒状，核仁1-2个，清楚，染成淡蓝色。胞质很少，淡蓝色，无颗粒，近核处可有一透明区。,幼淋巴细胞,胞体直径10-16 m,圆形或类圆形。胞核圆形或类圆形，核仁模糊或消失，核染色质较原淋细胞粗。胞质少，淡蓝色透明，偶有少许嗜天青颗粒。,淋巴细胞,（1）大淋巴细胞：胞体直径12-15 m 。胞核椭圆形，常偏于一侧；核染色质致密均匀呈深紫红色；核仁消失。胞质较多，呈清澈的淡蓝色，常有少许嗜天青颗粒。 （2）小淋巴细胞：胞体直径6-9 m,圆形或类圆形。胞核类圆形或有小切迹；核染色质紧密呈大块状，核仁消失。胞质量极少，呈淡蓝色，常无颗粒。,原浆细胞,胞体直径12-25 m 。圆形或椭圆形。胞核圆形，占胞体的1/2以上，偏位或居中；核染色质呈粗颗粒网状，染呈紫红色；核仁25个。胞质量多，呈深蓝色、不透明，有核旁淡染区，无颗粒，可有空泡。,幼浆细胞,胞体直径12-16 m 。常呈椭圆形。胞核圆形，常偏位；核染色质较原浆细胞粗，染呈紫红色；胞质丰富，呈深蓝色、不透明，常有空泡及核旁半月形淡染区，偶有少许嗜天青颗粒。,浆细胞,胞体大小不一，