课件：膝关节骨性关节炎的阶梯治疗.ppt

骨性关节炎阶梯治疗,敦煌市中医医院骨科 何晓明,敦煌市中医院骨科简介,我院骨科成立于1997年，现有专业技术人员17人，其中高级职称1人，中级职称3人，初级职称1人，护理人员12人，开放床位45张。 目前开展骨折、脱位及退变手术，拟开展关节置换。 我院疼痛治疗最具特色，放射式冲击波、小针刀、埋线针刀、三氧治疗、手法正骨等。 近年来我科发表论文20余篇，专著2部。,什么叫骨关节炎？,俗称 关节内长骨刺、老化 又称 退行性关节病 退行性关节炎 骨关节病 肥大性或增生性关节炎,膝关节骨性关节炎概况,随着人口老龄化，我国膝关节骨性关节炎的发病率逐年升高，2015年统计我国膝关节骨性关节炎的患病率为9.65%，60岁以上老人高达78.5%。,膝关节骨性关节炎,治疗,人口老龄化 未来十年为“骨关节病十年”,骨性关节炎指由多种因素引起关节软骨纤维化，皲裂，溃疡，脱失而导致的关节疾病。其发生与年龄、肥胖、炎症，创伤与遗传因素有关。 病理特点为关节软骨破坏，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨质增生，滑膜增生，关节囊挛缩，韧带松弛或挛缩，肌肉萎缩无力等。,骨关节炎,骨关节炎诊治指南 2007版,骨性关节炎,分类,原发性 继发性 创伤性 先天性 局限性：髋臼发育不良 全身性：粘多糖病 代谢性：痛风、假性痛风 骨坏死 各种关节炎后遗症：RA、AS、SA、TB、化脓性、血友病等,女性多于男性 绝经后妇女发病率更高 白人与黑人没有显著差异 欧美劳动力丧失的主要原因 女性第四位 男性第八位,必需重视对骨关节炎的诊疗,骨关节炎流行病学,骨关节炎发生率,中老年患者多见， 女大于男 60岁以上的人群中患病率可达50% 75岁以上的人群中则达80% 该病的致残率可以高达53% 美国50岁人群中仅次于冠心病 国内60岁占10% 约1.3亿人 骨关节炎患者6500万人,危害极大,骨关节炎-老年人常见病,卒中,% 总致残数,失明,糖尿病,精神因素,四肢僵直,聋哑,呼吸系统,心血管,背、脊柱,关节炎,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,2.8%,3.3%,3.4%,3.7%,4.2%,4.4%,4.7%,7.8%,16.5%,17.5%,关节炎是致残的头号原因,约39百万就诊人次 / 年1 逾 5百万入院人次/ 年1,骨关节炎的危险因素,年龄60岁 肥胖 关节松弛 增加关节负荷,创伤 女性 遗传 解剖学,年龄,年龄是最明显的危险因素之一任何关节炎的发病率均随年龄而增长,骨关节炎的发展进程非常缓慢，以至在早期遭受过损伤的关节在数年后才出现关节炎改变 随着年龄的增加,关节的生物力学发生改变,导致关节炎,性别,50岁以上女性OA多见 女性肌力不足 女性膝内翻，外翻松弛度比男性大 与雌激素不足有关：HRT后低OA发生率,肥胖,OA与体重指数有关。 每增加10磅体重，OA发生率增加近40；减肥可以降低OA发生率 BMI（身高体重指数）增加与WHR（腰臀比）有关系。从18岁时BMI可以预测以后的WHR 研究表明减少5公斤体重，关节疼痛可以减轻20%，降低体重加适合的运动后和药物治疗同等重要，甚至更优。,人体关节是怎样组成的,典型的关节是由两块或两块以上骨结构连接而成，具有关节面、关节腔及其支持稳定组织,关节囊,韧带,肌肉,滑膜组织,关节软骨 23mm厚 稳定的胶元结构 局部可承受 14mpa (150600磅/吋2) 每年活动次数 约2百万次 终生软骨与软骨下骨不分离,关节软骨的基本结构,软骨分为四层,浅表面 分两层 无细胞层 扁平椭圆软骨细胞 中层（过渡层） 细胞圆形， 蛋白多糖高 胶原粗大 深层（放射层） 软骨呈圆状、 柱状排列 胶原纤维最粗， 蛋白多糖最高 钙化层 软骨细胞小， 软骨处于钙化基质中,软骨单位(Chondron) 细胞旁胶原纤维网+软骨细胞+ 蛋白多糖复合物是基本力学单元和代谢单元,膝关节骨性关节炎,II,硫,硫,关节周围的神经所发出的神经末梢受到刺激是骨关节炎疼痛的主要原因,疼痛也来自于关节囊内及其周围区域如滑膜、关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症等,全膝关节的概念,临床表现,疼痛 深在、定位不佳 早期关节活动后疼痛；晚期休息时关节痛； 僵硬 局限于受累关节 很少超过15-30分钟 与天气变化有关 摩擦音 关节活动受限 负重关节突然打软腿,临床表现,缓慢 进行性 反复发作疼痛,关节肿胀 变形,关节僵硬 活动受限,伴继发性滑膜炎,钝痛: 轻 重 活动时: 摩擦痛 休息痛 晨起时疼痛: 活动后好转 与气候有关,骨性关节炎,膝关节,症状 膝关节疼痛、酸软，以上下楼活动时明显。 晚期出现关节活动受限、肌肉萎缩关节肿大，膝内外翻等畸形。,骨性关节炎,髋关节,腹股沟区，转子区、臀部或大腿根部疼痛。少部分病人出现大腿远端或膝部疼痛 早期无不适，内旋和外展时疼痛加重 关节障碍出现的先后顺序为内旋、外展、内收和屈曲。伴有股四头肌的萎缩。站立时躯干向患侧倾斜。 男性多于女性 单侧多于双侧,Heberden 结节 远端指间关节纤维关节囊小的胶样囊肿，组织突出 多个关节可同时受累 45岁后出现 女：男 10：1 女性为显性遗传 病理以软骨过度增生为主。 近端指间关节Bouchahard结节,侵蚀炎症性骨关节炎，累及远端和近端的指间关节，发作性疼痛。关节间隙消失，骨赘生成及软骨下骨硬化，关节变形，晚期因关节强直而疼痛消失。,骨性关节炎,第一腕掌关节和第一跖趾关节均常见 关节肿胀、疼痛，局部压痛，严重时关节受阻。,膝关节骨性关节炎诊断标准,1、近一个月反复膝关节疼痛 2、X线显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节端骨赘形成。 3、关节液(至少2次)清凉粘稠，白细胞40岁 5、晨僵15分钟 6、活动时有骨擦感 1+2，1+3+5+6，1+4+5+6 可以确诊,髋关节骨关节炎诊断标准,1.近一个月大部分时间髋关节疼痛 2.活动受限 内旋40岁) 4.晨僵60分钟 5.X片：间隙变窄,骨赘 软骨下骨硬化/囊型变 符合1,5或1,2,3或1,3,4即可诊断,屈曲挛缩内翻畸形,X线表现,1、非对称性关节间隙变窄； 2、软骨下骨硬化和囊性变； 3、关节边缘的骨质增生和骨赘形成； 4、关节内游离体； 5、关节变形及半脱位 这些变化是骨关节炎诊断的重要依据。,骨关节炎的进展分期,1,2,3,4,5,骨关节炎治疗现状,骨关节炎并不一定随时间的增加而加重 到目前为止，还没有治愈骨关节炎的方法 目前所有的治疗都是减轻症状，延缓病程的发展,目的,膝关节骨性关节炎,治疗,缓解疼痛 减轻炎症 延缓软骨退化,改善功能 矫正畸形 减轻残疾,关节腔内注射激素/透明质酸,表面用止痛药物,Creamer P：Lancet 350：503509，1997,保持关节活动度 增强关节周围肌肉张力 增加关节稳定性 增加关节生物力学性能 减少负荷 减轻疼痛与僵硬,膝关节骨性关节炎,治疗,目前的治疗方法,非药物治疗 物理治疗、有氧锻炼、肌肉训练、延展活动、体重控制、辅助支具 药物治疗 改善症状药物、改善结构药物 手术治疗 关节镜、关节软骨修复术、截骨术、人工关节置换,骨关节炎的非药物治疗,病人的教育 适当的营养，减肥 有氧锻炼 体疗、理疗 助行工具 职业训练,病人教育,病人的教育，以及家属、朋友等的教育是OA治疗的重要组成部分。 病因分析（体重，职业，运动方式） 自然病程及危害 治疗规划与预后 社会心理,饮食与体重,平衡的饮食： 水果、蔬菜、谷物、含钙食物、瘦肉 减肥： 肥胖增加了关节的负荷，每增加1KG体重，髋、膝关节将增加4KG的负荷。 大剂量Vc可使关节炎进展减慢3倍。VitD下降时OA进展较快,2019/8/24,42,可编辑,有氧锻炼和肌肉训练,股四头肌的薄弱降低关节的稳定性，并且降低了肌肉“避震”的能力。 持续参加有氧锻炼和股四头肌训练能显著减轻关节炎的疼痛、减少用药。,助行工具,舒适的鞋良好的避震，减少关节所受的冲击力 手杖减少关节的负荷 楔形鞋垫膝内翻,物理治疗,手法正骨恢复关节的正常位置，恢复韧带的功能。 中药热敷、电疗等可缓解软组织紧张。 小针刀、埋线针刀对关节周围粘连松解。,放射式冲击波对恢复关节疼痛、僵硬、活动困难的疗效显著。优点具有无创伤、恢复快、并发症少、经济方便。广泛用于各种疼痛、手术后粘连、慢性损伤、关节僵硬活动受限、骨折延迟愈合、跟痛症等疾病。,注意避免受寒、受风湿，夏天不能贪凉，症状明显时应尽可能避免负重， 避免外伤 不要勉强地进行运动 肥胖者应减肥 使用坐式便器 步行时尽量使用手杖 膝关节功能的减弱首先是从股四头肌肌力 的减弱开始的。所有的病人都有必要作股四头肌肌力的强 化训练,非药物治疗总结,美国特种外科医院人工膝关节置换评分法（HSS评分）,膝关节骨性关节炎,治疗,结合HSS评分和X线表现相对分为五级 不同级别确定不同治疗方案,膝关节骨性关节炎,治疗,一级,根据症状，主要选择适当的非药物和药物治疗,疼痛 HSS评分（80）,膝关节骨性关节炎,药物治疗,目前常用的药物治疗方法,改善症状的药物 乙酰氨基酚 NSAIDs、擦剂类止痛药、麻醉性镇痛药、肌松剂 改善结构的药物 双醋瑞因，硫酸软骨素、硫酸氨基葡萄糖 关节内注射药物 透明质酸钠、糖皮质激素,药物选择原则,分类： 1、改善疼痛症状的药物： NSAIDS类消炎镇痛药， 不能阻止软骨破坏的发生 2、改善病情类药物： 透明质酸纳，氨基葡萄糖 病情 炎症不明显 镇痛为主 炎症明显 消炎为主 安全性 有效性 低毒性,慢性肌肉、骨骼疼痛的规范化治疗,Sridhar V. Vasudevan, MD, WMJ 2004 Volume 103, No. 3,疼痛的评估：简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛 1级(轻度)：疼痛可忍受，睡眠不受干扰 2级(中度)：疼痛不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级(重度)：剧烈疼痛，难以忍受，睡眠受到严重干扰可伴有植物神经紊乱或被动体位 关注中度以上疼痛标志：睡眠受到干扰！,对乙酰氨基酚,适用于轻-中度疼痛 日剂量不能超过4克 安全，不良反应少，无明显肝、肾功能损害，可用于肾功能不全者。 可延长华法令的半衰期，使用抗凝剂的病人慎用。 美国风湿病学会推荐 对乙酰氨基酚是骨关节炎止痛的首选药物,NSAIDs 分类,水杨酸类 阿司匹林,苯胺类 对乙酰氨基酚 非那西林,有机酸类,奈基烷酸 奈丁美酮 （瑞力芬）,吲哚类（酪酸） 消炎痛 舒林酸,昔康类 美洛昔康,丙酸、苯乙酸 奈普生 布洛芬(芬必得) 双氯芬酸,昔布类 塞来西布,NSAIDs,非选择性NSAIDs,选择性NSAIDs,洛芬类 洛索洛芬钠,口服药物非甾体抗炎药(NSAIDs),抑制COX-1和COX-2 同功酶，从而抑制 前列腺素生成1,抗炎、止痛1 具有非麻醉品安全性1 有效减轻运动疼痛1,胃肠道反应较严重和抗血小板凝集1 封顶效应2 肾功能不全和/或重度脱水患者须谨慎使用2 心脏毒性3,药物作用机理 优点 注意事项,缓解中、重度的疼痛 从小剂量（止痛剂量）开始，逐渐增加剂量至足量（抗炎剂量）上消化道不良反应与剂量相关 如有危险因素，必须家用胃保护剂 米索前列醇或质子泵抑制剂,COX2抑制剂 塞来西布（西乐葆）,流行病学统计，65岁以上因为消化道溃疡住院和死亡的病人，2030与服用NSAIDs有关。 上消化道出血的危险因素 年龄大于65岁 有消化性溃疡或上消化道出血病史 使用激素或抗凝剂 吸烟和饮酒,Celecoxib和Rofecoxib在治疗OA的止痛效果均NSAIDs相当。 较少的上消化道出血 无血小板凝集抑制可用于术前止痛 其他胃肠道负反应小,有肾毒性，肾功能不全者慎用，有磺胺过敏者禁用Celecoxib,NSAIDs药物止痛无效的患者,按阶梯给药： 疼痛的评估：对按阶梯给药至关重要！ 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物： 第一阶梯药物：阿斯匹林、扑热息痛，NSAIDs 第二阶梯药物：盐酸曲马多，氨芬曲马多等 第三阶梯药物：羟考酮、吗啡等,软骨保护剂,硫酸氨基葡萄糖（葡萄糖胺）,药物作用机理 优点 注意事项,补充软骨基质 减缓软骨降解 减少分解代谢酶活性 (如基质金属蛋白酶） 促软骨特异性型胶原合成 逆转白细胞介素(IL-1)对软骨代谢的不良影响 刺激蛋白聚糖生物合成抗炎止痛作用,可阻止膝OA发展 不良反应少,起效慢，需长期服用 治疗剂量 1500mg/日 远期疗效需进一步研究 糖尿病患者及糖耐受性差的人应慎用,常用药物： 硫酸氨基葡萄糖 盐酸氨基葡萄糖 对乙酰氨基酚氨基葡萄糖,硫酸氨基葡萄糖（维骨力、留普安）,刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖维骨力可抑制损伤软骨的酶 可防止损伤细胞的超氧化物自由基的产生。,膝关节骨性关节炎,改善结构的药物,国外最新研究结果提示，连续服用硫酸氨基葡萄糖 3 年能使患病关节的关节间隙维持不变，而安慰剂对照组则显著狭窄；同时WOMAC指数有明显改善，治疗效果在停药后不会迅速消失，而是维持相当长的一段时间。 表明氨基葡萄糖能够阻断骨关节炎的进展。,Reginster Y-J et al. Long-term effects of Glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-controlled, clinical trial. The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P251-256. Tim McAlindon. Glucosamine for Osteoarthritis: dawn of a new era. The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P247,外用药,辣椒碱 双氯芬酸钠乳胶剂,药理作用 临床疗效 注意事项,影响神经肽物质的释放、合成和储藏 镇痛，抗炎，止痒,关节痛1周起效 可减少NSAIDs用量 联合康复和非手术治疗（透热疗法、针灸、经皮电刺激、电磁脉冲等）,烧灼感 刺痛感 只用于完整皮肤 勿与眼睛粘膜接触 不建议大面积使用和热敷,全球治疗骨性关节炎的用药趋势,国外在骨性关节炎治疗中，外用剂型已成为一种较为普遍的使用方法,UMMC Audit research ,2000.,口服剂型与外用剂型的比例,多模式镇痛,降低每种镇痛药物剂量 产生协同作用,增强对伤害感受的抑制 减轻每种药物的不良反应,Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048-1056. Playford RJ, et al. Digestion. 1991;49:198-203.,阿片类,NSAIDs 对乙酰氨基酚 辣椒碱 神经阻滞,作用增强,透明质酸（ HA） 透 明 质 酸 属 粘 多 糖 物 质， 是 关 节 液 及 软 骨 基 质 的 主 要 组 成 成 分 骨 关 节 病 患 者 的 滑 液 中 透 明 质 酸 的 浓 度、 分 子 量 和 粘 弹 性 均 低 于 正 常 关 节， 滑 膜 合 成 透 明 质 酸 的 功 能 低 下,关节腔内注射药物,润滑关节，减少摩擦 保护软骨，促进修复 抑制炎症，减少渗出 缓解疼痛，改善功能 促进玻璃酸钠合成，作用持久,透明质酸盐（HA),生理功能 临床治疗机制 疗效,润滑及缓冲应力 充当填充剂和扩散屏障 清除功能,保护关节软骨 改善滑液功能 发挥润滑作用 增加活动范围 缓解关节疼痛 保护性屏障,症状缓解数周至数月 和病情程度有关 (早期、轻型的骨关节炎) 远期疗效存在争论,糖皮质激素,药物作用机理 特点 注意事项,抑制炎症反应 减轻红肿热痛,注射感染（发生率1/1.4万-1/5万） 皮肤色素减退 糖皮质激素结晶导致的滑膜炎 （注射后潮红）（发生率2%） 皮下组织萎缩 骨坏死（罕见） 红皮病 长期效应和安全性不清楚 1,Rheumatology Secrets, 2nd edition By Sterling G. West, MD, FACP, FACR,因抗炎作用而缓解肌肉骨骼系统疾病 关节腔内注射以控制关节囊滑膜层的炎症,常用：得宝松 去炎松 曲安奈德,关节内注射糖皮质激素,膝关节疼痛，尤其伴明显渗出时，推荐关节内注射长效激素 （小剂量激素可缓解症状，并作为NSAIDs起效前的“桥接”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施）。,关节内有非感染性炎症 炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间痛、静息痛和疼痛可被抗炎药物缓解。 关节内有炎症时注射糖皮质激素疗效最好。 关节负重时出现的局限性关节痛（非炎症性），对糖皮质激素的疗效不佳。,关节内注射糖皮质激素的指征,消炎镇痛作用明显，频繁注射使软骨细胞及关节周围组织的代谢活性减弱，易引起骨萎缩、软骨变性，而且容易引发化脓性关节炎，对软骨已破坏