课件：烧伤休克补液课件.ppt

烧伤休克的补液治疗,,休克的定义,烧伤(burn):由热力所引起的组织损伤统称烧伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等。由电、化学物质所致的损伤，也属烧伤范畴。 休克（shock）：是指机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合症。,,现代的观点,将休克视为一个序贯性事件，是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合症（MODS）或衰竭（MOF）发展的连续过程。,,烧伤休克的病理生理,烧伤休克的病理生理基础是渗出引起的体液丢失，并有心功能和血管舒缩机能的异常改变。由于大量血浆样体液从血管内渗漏到创面和组织间隙，发生以有效循环血容量锐减为特征的复杂病理过程与临床症候群。并导致重要器官机能代谢紊乱和组织结构的损害。,,（一）血容量不足,烧伤休克的特点：低血容量性休克。 热力损伤致血管活性物质释出造成机体毛细血管通透性增高，大量血管内液外渗，导致有效循环血容量不足。,,烧伤后体液变化：包括4个环节 1、毛细血管通透性增高 2、烧伤组织渗透压增高 3、细胞膜功能受损 4、伤后低蛋白血症,,烧伤后体液渗出情况： 烧伤后体液立即渗出，渗出速度一般在烧伤后6-8小时内最快，严重烧伤后2-3小时即可 达到高峰，18-24小时逐渐减慢，36小时后大多停止渗出 。 组织水肿程度以伤后24小时左右最为明显。 当毛细血管通透性在伤后18-24小时开始逐渐恢复时组织水肿也随之减轻。,,（二）微循环变化,微循环是循环系统的功能单位，也是体内重要贮血库，其变化对循环系统功能和组织的生理活动都有直接的影响 。 烧伤早期，在交感肾上腺轴、肾素、血管紧张素系统作用下，外周血管收缩，使循环血流表现为“少灌少流”的特点，毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放，有助于组织液回吸收以补充血容量。,,随着休克的进展，组织缺氧加重，大量酸性代谢产物堆积，舒血管物质，如组胺激肽、乳酸、肌酐等增多，使毛细血管前括约肌舒张，由于后括约肌对这些物质敏感性较低，处于相对收缩状态，并伴随有微血栓形成，血流滞缓，使血液成分析出聚集后阻力增加，形成“多灌少流”的特点，加剧烧伤后血管内液体外渗 。,,（三）心泵功能障碍,烧伤休克属低血容量性休克，循环血量和血浆量下降 ，使冠脉灌流减少和心肌供血不足，同时因能量缺乏和酸中毒使心肌细胞能量代谢酶的活性受到抑制，影响心肌的舒缩功能。,,烧伤休克的诊断,神志方面的变化 口渴 血压的变化 心率增快 尿量减少 消化道症状 末梢循环变化 电解质酸碱平衡紊乱 血流动力学紊乱 组织氧合情况,,神志方面的变化： 中、重度烧伤患者早期常表现为烦躁不安，其原因除与创面疼痛刺激有关外，主要系中枢神经系统缺氧所致。伤后患者体液丢失，如果得不到及时有效地补液复苏治疗 导致有效循环血量不足，代谢产物堆积，严重时呈昏迷状态。 口渴： 为烧伤休克早期常见的临床表现之一。,,血压的变化： 低血压是诊断烧伤休克的一个重要指标，但不是早期指标，因为烧伤早期应激和体液丢失引起血管的舒张与收缩平衡发生紊乱，造成阻力血管收缩和总外周阻力增加，故早期血压可正常或略高以舒张压增高较明显，突出变化是脉压变小。,,心率增快： 早期在动脉血压下降之前心率即明显增快，心率的变化可作为诊断烧伤休克的早期指标之一。若心率长时间维持在150次/分以上提示心肌已存在器质性损害，同时也表明复苏治疗效果欠佳。,2019/8/24,15,可编辑,,尿量减少： 单位时间尿量的变化能客观的反应休克存在的严重程度，也是判断复苏效果较为敏感的指标之一，凡大面积烧伤病人或有可能发生休克者，接诊时应及时放置尿管并准确记录每小时尿量，无法测量血压的病人可通过每小时尿量间接反映血压的高低。一般收缩压维持在90mmHg以上，且肾功能正常时，每小时尿量可在30ml以上。,,消化道症状： 大面积烧伤病人早期常伴有恶心、呕吐症状，呕吐物一般为胃内容物，有胃粘膜糜烂出血时可呈咖啡色或血性。主要系中枢神经系统缺氧所致，频繁呕吐者多表示休克较为严重。呕吐量较多时应警惕有急性胃扩张或麻痹性肠梗阻的可能。,,末梢循环变化： 较早的表现是浅静脉充盈不良，可见正常皮肤色泽苍白，肢体发凉 ，表浅静脉萎陷，严重时皮肤、粘膜发绀，甚至出现花斑，甲床及皮肤毛细血管充盈时间延长。小儿烧伤后末梢循环变化出现较早，也最明显。,,电解质和酸碱平衡紊乱： 烧伤后体液大量渗出，造成水分、蛋白质、和钠盐等离子的丢失。因此，在烧伤休克期内，每天至少检测一次动脉血气、动脉血乳酸、血生化、血晶体、胶体渗透压，以便掌握休克的发展趋势，及时调整复苏治疗方案。 其他方面：血流动力学紊乱；血液流变学紊乱；组织氧合情况。,,烧伤休克的补液治疗,烧伤休克重在预防，若已发生休克，则应及早治疗。体液大量渗出是烧伤休克的主要发病基础，根本措施是迅速恢复血容量，目前尚无有效的抗渗出治疗方法，补液仍是防治烧伤休克的主要手段。 烧伤休克严重者伴有休克肺及其他脏器损伤，有的病人伴有吸入性损伤，因此，循环、呼吸系统均有障碍，故烧伤早期复苏也需遵循复苏的一般原则，保持气道通畅，维护呼吸功能，维护心血管功能。补液是防治烧伤休克的有效措施，应及时建立静脉通道，保证补液通畅。,,（一）口服补液治疗,成人烧伤面积在30%以下，小儿在10%以下的轻、中度烧伤，且无休克表现和胃肠功能障碍者，伤后可给予口服补液治疗。一般口服含盐饮料如盐茶、盐豆浆等，也可在1000ml饮用水中加入食盐3g碳酸氢钠1.5g糖10g配成烧伤饮料供口服补液。切忌大量饮用白开水，否则易招致细胞外液低渗并发水中毒。口服补液采取少量多次方法，成人每次量不宜超过200ml小儿不超过50ml，过多过急可引起呕吐、腹胀，甚至急性胃扩张，病人出现频繁呕吐或并发胃潴留时，应停止补液，改用静脉补液治疗。,,(二)静脉补液疗法,烧伤休克期的复苏补液治疗，输液量大，持续时间长，应有可靠的静脉通道作保证，遇有周围静脉充盈不良穿刺困难时，应采取静脉切开，切莫因反复建立补液通道而延误抢救时机。烧伤后体液丢失的成分主要是电解质和血浆，丢失量与烧伤面积、深度以及体重有密切关系，而且有一定规律性，依此特点，临床上采用公式来指导复苏补液治疗。,,,常用的晶胶混合公式比较,,南京公式,烧伤后第一个24小时补液总量（ml）=、度烧伤面积（%）1001000（体重轻者减1000ml重者加1000ml）。总量中，以2000ml为基础水分补充，其余1/3为胶体液，2/3为平衡盐溶液。 其他要求同第三军医大学公式。 该公式仅依据烧伤面积计算补液量，较适用于中青年烧伤病人，也适合战时急救及成批烧伤的救治。,,延迟复苏病人的补液方案,延迟复苏的病人，在入院后2-3小时内快速补给第一个24小时输液总量的一半，有条件的单位最好放置漂浮导管，根据CO、CVP、PAWP的变化调整输液速度，成人每小时尿量维持在70-90ml，小儿每公斤体重，每小时1.0ml，可作为评估休克复苏有效的重要临床指标。,,常用的休克复苏液体,胶体溶液 ：包括全血、血浆、人体白蛋白、和血浆代用品如右旋糖酐、6%羟乙基淀粉（706代血浆）、4%琥珀酰明胶（血安定）。通过补充胶体颗粒以增加血浆胶体渗透压，维持有效循环血容量。 电解质溶液：用以补充细胞外液，输入后短时间内有明显的扩充血浆容量的作用。如生理盐水、平衡盐溶液（乳酸钠林格液）、碳酸氢钠溶液、高氧晶体溶液、水分。,,补液治疗的注意事项,不能片面依赖补液公式：应遵循“有公式可循，不唯公式而行”的基本 原则。 补液时机越早越好