课件：泌尿系统疾病复习与例题.ppt

泌尿系统疾病纲要,总论,大纲要求,蛋白尿 概念 分类 血尿 概念 肾小球性血尿与非肾小球性血尿的鉴别 引起血尿的常见原因,管型尿 概念 分类,3,4,肾的生理功能,肾小球滤过功能 肾小球滤过率 肾血流量 肾小管重吸收和分泌功能 原尿 终尿 肾的内分泌功能 血管活性激素 肾素 血管紧张素 前列腺素 激肽 非血管活性激素 1a羟化酶 红细胞生成素,5,排尿异常,多尿 每日尿量大于2500ml 渗透性利尿-利尿剂 水利尿-尿崩症 饮水过多 混合性利尿,6,排尿异常,少尿 无尿 尿量少于400ml为少尿，100ml为无尿 肾前性因素 肾性因素 肾后性因素,7,排尿异常,夜尿增多 夜间尿量大于750ml，或大于白天的尿量 多尿 水肿 老年 膀胱/前列腺疾病,8,蛋白尿,蛋白尿 每日蛋白尿持续超过150mg 尿蛋白/肌酐比率大于200mg/g 微量白蛋白尿 24小时尿白蛋白排泄在30300mg 尿白蛋白/肌酐比率在17250mg/d(男)或25355mg/d(女),9,蛋白尿,蛋白尿的分类 生理性蛋白尿 高热 剧烈运动 急性疾病 体位性蛋白尿 病理性蛋白尿,10,蛋白尿,蛋白尿的分类 肾小球性蛋白尿 选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿 电荷屏障异常 分子屏障异常 肾小管性蛋白尿 2g/d b2微球蛋白 溶菌酶 分泌蛋白(Tamm-Horsfall蛋白) 尿道组织蛋白(IgA),11,蛋白尿,溢出性蛋白尿 轻链蛋白 血红蛋白 肌红蛋白 组织性蛋白尿 肾组织破坏及分泌,12,血尿,血尿 离心后尿沉渣红细胞超过3/HP 1L尿含1ml血-肉眼血尿 血尿来源的区分 相差显微镜尿红细胞形态 肾性血尿的特点 无痛 全程 红细胞管型 合并蛋白尿,13,水肿,肾病性水肿 血浆蛋白丢失 血浆胶体渗透压降低 组织间隙蛋白含量减低 水肿由下肢开始 肾炎性水肿 球-管失衡 肾小球滤过分数下降 组织间隙蛋白含量较高 水肿由眼睑和颜面开始,14,高血压,发生机制 水钠潴留 肾素分泌过多 肾内降压物质分泌减少 肾小球肾炎的高血压 容量依赖性高血压 为主 肾素依赖性高血压 为辅,15,管型尿,原因 肾小球或肾小管疾病 炎症或药物刺激粘蛋白分泌增加 意义 无意义 细胞管型 颗粒管型 合并蛋白尿时意义较大,16,白细胞尿 脓尿 细菌尿,白细胞尿 新鲜离心尿白细胞不超过5/HP 或1小时不超过40万/ml 12小时不超过100万/ml 脓尿 蜕变的白细胞尿 细菌尿 每高倍视野均可见细菌 培养菌落计数超过105个/ml,17,肾小球滤过率,Cokeroff-Gault公式 肾小球滤过率(ml/min)= (140-年龄)*体重(Kg)*88.4/血肌酐(mmol/L) / 72*性别系数 性别系数为男=1 女=0.85 MDRD公式,18,镜下血尿是指离心后尿沉渣每高倍镜视野下红细胞数 A2个 B3个 C5个 D7个 E10个,19,肉眼血尿可用三杯法粗测出血部位，全程血尿提示病变部位在 A尿道 B膀胱三角区 C输尿管 D肾脏 E膀胱输尿管连接处,20,尿红细胞形态检查是判断 A肾小球源与非肾小球源血尿 B原发与继发肾小球疾病 C膀胱癌与泌尿道良性肿瘤 D泌尿系结石与炎症 EIgA肾病与过敏性紫癜肾损伤,21,尿红细胞管型，主要见于 A慢性肾功能衰竭 B急性肾小球肾炎 C肾盂肾炎 D下尿路出血 E反流性肾病,22,成白尿是指24小时尿蛋白定量 A20mg B100mg C150m D200mg E250mg,23,形成蛋白尿的原因为 A肾小球滤过膜通透性增加 B肾小管回吸收功能下降 C肾小管分泌蛋白增加 D血液中异常的小分子蛋白增多，滤出过多 E以上都是,24,下列疾病无管型尿的是 A肾病综合征 B急性肾盂肾炎 C急性肾小球肾炎 D急进性肾炎 E急性膀胱炎,25,管型是蛋白质在肾小管内凝固，与其形成无关的因素是 A尿蛋白性质 B尿蛋白浓度 C尿液酸碱度 D尿量 E血压,26,女性，22岁，腰痛2个月，化验尿蛋白(-)，沉渣红细胞510/HP，尿相差显微镜检查示：大小不等，可见花环状、草帽样及棘形红细胞，血压正常，双下 肢不肿。血尿原因最可能是 A膀胱炎 B肾小球肾炎 C泌尿系结石 D泌尿系结核 E泌尿系肿瘤,27,肾小球疾病概述,大纲要求,发病机制 原发性肾小球疾病的临床病理分类,29,原发性肾小球疾病分类,原发性肾小球病的临床分型 原发性肾小球病的病理分型 轻微性肾小球病变 局灶性阶段性病变 局灶性肾小球肾炎 弥漫性肾小球肾炎 膜性肾病 增生性肾炎 未分类的肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 新月体和坏死性肾小球肾炎,30,发病机制,免疫反应 体液免疫 循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物形成 细胞免疫 炎症反应 炎症细胞 炎症介质 非免疫机制的作用,31,多数肾小球疾病是 A感染性炎症疾病 B免疫介导性炎症疾病 C与体液免疫无关的疾病 D与细胞免疫无关的疾病 E非免疫非炎症性疾病,32,肾小球疾病时，不能分泌炎症介质的细胞是 A血小板 B中性粒细胞 C肾小球系膜细胞 D红细胞 E肾小球脏层上皮细胞,33,肾小球肾炎发生水肿的有关因素是 A大量蛋白尿致低白蛋白血症，血浆胶体渗透压下降 B肾素-血管紧张素-醛固酮分泌增加 C血管加压素增多 D肾小球滤过率下降和/或球管失衡 E以上都是,34,急性肾小球肾炎,大纲要求,病因 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗原则,36,定义,急性肾炎综合症 急性起病，血尿，蛋白尿，水肿，高血压，一过性氮质血症,37,病因,b-溶血性链球菌“致肾炎株” 呼吸道感染，猩红热，皮肤感染等链球菌感染后,38,病理,毛细血管内增生性肾小球肾炎 驼峰样电子致密物沉积,39,临床表现,儿童多见 13周的前驱感染史 急性肾炎综合症表现 血尿或肉眼血尿 轻中度蛋白尿 颜面部水肿 轻中度高血压 尿量减少 轻度氮质血症 12周后尿量恢复 数月内自愈,40,免疫学检查,C3降低 8周恢复 ASO升高,41,鉴别诊断,以急性肾炎综合症起病的肾小球肾炎 其他病原体感染后肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 全身系统疾病肾受累 系统性红斑狼疮肾炎 紫癜性肾炎,42,治疗,一般治疗 卧床休息 限盐 限水 治疗感染灶 青霉素 对症治疗 透析治疗,43,下述各项中不符合急性肾小球肾炎临床表现的是 A血尿 B蛋白尿 C浮肿 D夜尿多 E高血压,44,急性肾小球肾炎最常发生于哪种感染之后 A链球菌 B葡萄球菌 C支原体 D病毒 E原虫及寄生虫,45,急性肾小球肾炎肾活检电镜检查的典型变化为 A上皮细胞足突广泛融合 B上皮下驼峰状电子致密物 C系膜区电子致密物 D上皮下多数电子致密物 E系膜区、内皮下电子致密物,46,急性肾小球肾炎时的高血压主要是由于 A肾素分泌增加，RA系统活性增强 B交感神经系统活性增加 C水钠潴留 D肾脏分泌的降压物质减少 E以上都不是,47,急性肾小球肾炎行肾活检的指征为 A青少年 B高血压 C肉眼血尿 D明显浮肿 E非典型病例或病情于12个月未见全面好转者,48,女性，24岁。6个月前咽痛，发热，2天后全程肉眼血尿，轻度尿频及排尿不畅。2周前感冒后又出现肉眼血尿伴腰痛。血压130/80mmHg。尿蛋白(+)，沉渣红细胞满视野。对肾小球源性血尿最有帮助的检查是 A尿潜血 B新鲜尿离心沉渣镜检 C尿相差显微镜检查 D1小时尿红细胞计数 E泌尿系统B超检查,49,男性，30岁。上呼吸道感染后3天出现颜面浮肿。血压142/94mmHg。尿蛋白(+)，沉渣红细胞满视野，颗粒管型02/低倍视野。血红蛋白100g/L。血肌酐250mmol/L。此时对诊断最有帮助的检查是 A静脉肾盂造影 B逆行尿路造影 C肾活检病理检查 D血清IgA测定 E血清补体C3测定,50,女性，25岁。体检发现蛋白尿，尿蛋白定量0.7g/24h，血压110/70mmHg，血肌酐88mmol/L，血清补体C。正常，双肾B超检查正常。下列检查中对诊断最有帮助的是 A血清免疫球蛋白测定 B血清抗核抗体测定 C肾活检病理检查 D肌酐清除率测定 E肾脏CT检查,51,男性，15岁，发热咽痛10天出现颜面浮肿，血压160/90mmHg，尿蛋白(+)，沉渣红细胞2025/HP，抗链“O”1:800，血清补体C3降低，临床诊断为“急性肾小球肾炎”。对抗其高血压的首选药物为 A钙离子拮抗剂 B血管紧张素转化酶抑制剂 Cb受体阻滞剂 D利尿剂 E血管扩张剂,52,男性，15岁。2周前发热，咽痛，予青霉素治疗3天后热退，3天前发现晨起眼睑浮肿，化验尿蛋白(+)，沉渣红细胞1015/HP。对诊断最有意义的化验检查是 A24小时尿蛋白定量 B抗链“O”滴度 C肾脏B超 D血清补体C3测定 E血肌酐和尿素氮,53,男性，32岁。头痛1周来诊。血压200/130mmHg。尿蛋白(+)，沉渣红细胞2030/HP。血红蛋白130g/L。血肌酐245mmol/L，血尿素氮16mmol/L，血IgA 4.09/L。眼底检查有渗出与出血。心电图正常。患者目前的治疗措施是 A泼尼松 B环磷酰胺 C环孢素A D控制血压 E血液透析,54,急进性肾小球肾炎,大纲要求,概念及诊断依据 常见病因 鉴别诊断 治疗原则,56,定义,急性肾炎综合症 肾功能急剧恶化 早期出现少尿性急性肾衰竭 新月体肾炎,57,病因,原发性急进性肾小球肾炎 I 型 抗肾小球基底膜型 II 型 免疫复合物型 III型 非免疫复合物型 原发性小血管炎肾损害 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA),58,病因,继发性急进性肾小球肾炎 如狼疮性肾炎 原发性肾小球肾炎基础上形成广泛新月体 如系膜毛细血管性肾小球肾炎,59,临床表现,I 型多发于青中年 II型多发于中老年 前驱呼吸道感染 起病紧急 病情急骤进展 肾小球肾炎综合症 急性肾功能衰竭 II型常伴肾病综合症 III型常有不明原因的发热 乏力 关节痛 咯血,60,免疫学检查,I型 抗GBM抗体+ II型 血循环免疫复合物+ 冷球蛋白+ C3下降 III型 ANCA+,61,鉴别诊断,引起少尿性急性肾功能衰竭的非肾小球疾病 急性肾小管坏死 急性过敏性间质性肾炎 梗阻性肾病 引起急进性肾炎综合症的其他肾小球疾病 继发性急进性肾炎 原发性肾小球病,62,治疗,强化治疗 强化血浆置换疗法 I型 III型 甲基强的松龙+环磷酰胺治疗 II型 III型 替代治疗,63,预后,决定因素 免疫病理类型 III-II-I 强化治疗是否及时 老年,64,急进性肾小球肾炎与急性肾小球肾炎临床特征相似之处为 A急性肾炎综合征 B肾功能急剧坏转 C中度贫血 D早期出现少尿性急性肾衰 E预后恶劣,65,急进性肾小球肾炎的典型病理改变为 A肾小球内皮及系膜细胞增生 B肾小球节段性纤维素样坏死 C新月体性肾炎 D白金耳 E肾小管萎缩变性,66,新月体性肾炎的诊断标准是 A肾小球有新月体形成 B肾小球有大型新月体形成(充填肾小囊的50%以上) C50%以上的肾小球有新月体形成 D50%以上的肾小球有大型新月体形成 E50%以上的肾小球有大型细胞性新月体形成,67,原发急进性肾炎进入慢性期的主要治疗措施是 A糖皮质激素 B细胞毒药物 C糖皮质激素和细胞毒药物 D抗凝血药 E保护残余肾功能,68,与甲泼尼龙冲击治疗无关的副作用是 A水钠潴留 B血压高 C血糖高 D白细胞降低 E感染,69,男性，28岁。1周前感冒，3天后咯血伴浮肿、尿少(300400ml/24h)。血压150/100mmHg。血红蛋白118g/L，血沉90mm/1h末。尿蛋白(+)，沉渣红细胞4060/HP。血肌酐580mmol/L，血尿素氮20mmol/L。B超示双肾大。肾活检证实为急进性肾炎I型。其发病机理为 A免疫复合物型 B原位免疫复合物型 C循环免疫复合物型 D抗肾小球基底膜抗体型 E非体液免疫介导型,70,男性，32岁，2周前咽痛、咳嗽，1周来浮肿、尿少、乏力。化验血红蛋白90g/L，尿蛋白(+)，沉渣红细胞1015/HP，血肌酐500mmol/L，血尿素氮23mmol/L，B超示双肾增大。其诊断可能是 A急性肾小球肾炎 B急进性肾小球肾炎 CIgA肾病 D慢性肾小球肾炎 E肾病综合征,71,男性，68岁。2个月来发热(3738)，双下肢肌肉痛，乏力，消瘦，1周来尿少伴恶心，呕吐，咳血痰。血压170/100mmHg。血红蛋白90g/L，血白细胞14.2109/L，血沉110mm/1h末。尿蛋白(+)，沉渣红细胞3050/HP，红细胞管型23/HP。血肌酐800mmol/L血尿素氮30mmol/L。胸片示双肺满布大片状阴影。血气分析示氧分压56mmHg。对诊断最有意义的化验检查是 A抗核抗体 B血免疫蛋白电泳 C抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) D血补体C3 E以上都不是,72,慢性肾小球肾炎,大纲要求,临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗,74,定义,蛋白尿 血尿 高血压 水肿为基本临床表现 病情迁延 病变缓慢进展 可有不同程度的肾功能减退 最终发展为慢性肾衰竭 病理最终表现为硬化性肾小球肾炎,75,临床表现,病史在1年以上 起病缓慢 隐袭 蛋白尿 血压 高血压 水肿 肾功能减退,76,鉴别诊断,继发性肾小球肾炎 狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎等 Alport综合症 其他又发生肾小球病 隐匿性肾小球肾炎 感染后急性肾小球肾炎 原发性高血压肾损害,77,治疗,目标 防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状 防治严重合并症,78,治疗,积极控制高血压 靶目标 130/80以下(蛋白尿在1g/d以上 125/75以下) 限盐 噻嗪类利尿剂 血管紧张素转换酶II抑制剂ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂ARB 注意 高钾血症 SCr350mmol/L慎用,79,治疗,限制食物蛋白质和磷的摄入 避免加重肾损害的因素 感染 劳累 妊娠 肾毒性药物,80,慢性肾炎与急性肾炎的本质不同点是 A病人性别与年龄 B病程长短 C起病缓急 D尿检异常(蛋白尿、血尿、管型尿) E肾脏组织病变,81,慢性肾炎的主要临床表现不包括 A浮肿 B膀胱刺激征 C高血压 D尿化验异常 E肾功能损害,82,慢性肾炎肾功能进展性恶化与下列哪项无关 A高血压 B感染 C病理类型 D肾毒性药物 E病程长短,83,慢性肾炎治疗的主要目的是 A消除蛋白尿 B消除血尿 C消除水肿 D控制高血压 E防止或延缓肾功能进行性减退,84,慢性肾炎的综合治疗措施不包括 A常规应用激素及细胞毒药物 B积极控制血压 C避免用氨基糖苷类抗生素 D应用血小板解聚药 E肾功能不全氮质血症时限制食物中蛋白和磷,85,男性，40岁。10年前测血压140/90mmHg，未查尿，有高血压家族史。1个月来双下肢可凹性浮肿，夜尿01次。血压148/94mmHg，尿蛋白(+)，沉渣红细胞1015/HP，Hb 100g/L， BUN 10mmol/L，Scr 178mmol/L，眼底正常。最可能的临床诊断是 A原发性高血压肾损害 B急进性肾小球肾炎 C慢性肾小球肾炎 D隐匿性肾小球肾炎 E急性肾小球肾炎,86,肾病综合症,大纲要求,诊断标准 继发性肾病综合征的常见原因和主要特点 糖皮质激素的应用 其它治疗 并发症的防治,88,定义,尿蛋白大于3.5g/d 血浆白蛋白低于30g/d 水肿 高脂血症,89,病理生理,大量蛋白尿 分子屏障/电荷屏障-受损 血浆蛋白变化 白蛋白丢失-低白蛋白血症 水肿 血浆胶体渗透压降低 高脂血症,90,微小病变型肾病,肾小球脏层上皮细胞足突融合 高发于儿童 肾病综合症表现 可自发缓解 糖皮质激素治疗敏感-高复发率,91,系膜增生性肾小球肾炎,肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生 高发于青少年 常用前驱感染 肾病综合症表现或肾炎综合症 糖皮质激素和免疫抑制剂疗效以病情而定,92,系膜毛细血管性 肾小球肾炎,高发于青壮年 肾病综合症表现和肾炎综合症表现 血尿 肾功能损害 高血压 贫血 C3降低 糖皮质激素和免疫抑制剂治疗效果不佳,93,系膜毛细血管性 肾小球肾炎,系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，毛细血管袢双轨征,94,膜性肾病,肾小球基底膜上皮侧嗜复红颗粒 钉突形成 基底膜增厚 高发于中老年 肾病综合症表现 血栓 栓塞症状 有自发缓解症状 早期糖皮质激素和免疫抑制剂治疗有效,95,局灶性阶段性 肾小球硬化,病变呈局灶、阶段性发布，受累阶段硬化 多发于青少年男性 肾病综合症表现 高血压 肾功能减退 糖皮质激素和免疫抑制治疗反应缓慢，剂疗效不佳,96,合并症,感染 血栓 栓塞 肾静脉血栓 急性肾功能衰竭 蛋白质和脂肪代谢紊乱,97,鉴别诊断,过敏性紫癜性肾炎 系统性红斑狼疮 乙型肝炎病毒相关性肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病,98,治疗,一般治疗 休息 0.81.0g/kg/d蛋白质 低盐饮食 多聚不饱和脂肪酸 对症治疗 利尿消肿 利尿剂 减少尿蛋白 ACEI ARB,99,治疗,抑制免疫与炎症反应 糖皮质激素 起始足量 缓慢减药 长期维持 激素敏感 激素依赖 激素抵抗 副作用 感染药物性糖尿病 骨质疏松,100,治疗,抑制免疫与炎症反应 细胞毒药物 环磷酰胺 副作用 骨髓抑制 中毒性肝损害 性腺抑制 脱发 胃肠道反应 出血性膀胱炎,101,治疗,抑制免疫与炎症反应 环孢素 麦考酚吗乙酯 治疗合并症,102,原发性肾病综合征用泼尼松治疗的原则不包括 A足量 B撤药缓慢 C维持时间要长 D无禁忌证 E加用抗生素预防感染,103,用环磷酰胺治疗原发性肾病综合征的严重副作用是 A中毒性肝炎 B骨髓抑制 C出血性胱胱炎 D抑制性腺功能 E以上都是,104,下列各项中对原发肾病综合征诊断无帮 助的是 A尿蛋白定量3.5g/L B血清白蛋白30g/L C腹水 D血胆固醇增高 E尿素氮8mmol/L,105,中老年原发性肾病综合征最常见的病理类型是 A微小病变肾病 B系膜增生性肾炎 C膜性肾病 D局灶、节段性肾小球硬化 E系膜毛细血管性肾炎,106,2019/8/23,107,可编辑,男性，18岁，半个月来全身浮肿，乏力。尿蛋白(+)，定量4.0g/24h，沉渣镜检偶见红细胞和透明管型。血压129/80mmHg，血浆白蛋白2.99/L，胆固醇及甘油三酯正常。下列诊断最可能的是 A隐匿性肾炎 B急性肾炎 C肾病综合征 D慢性肾炎 E急进性肾炎,108,男性，32岁。10年前患乙型肝炎。3天来眼睑及双下肢浮肿。体格检查：血压140/82mmHg。腹水征(+)，双下肢及阴囊明显水肿。化验尿蛋白(+)(7g/24h)，沉渣红细胞25/HP。血清白蛋白16g/L，血胆固醇10mmol/L。对诊断最有意义的检查是 AHBsAg、HBeAg BHBsAb、HBeAb、HBcAb C肝功能 DHBV DNA E肾活检,109,男性，58岁。1周来双下肢浮肿，尿少，伴恶心。体格检查：血压140/90mmHg。腹水征阳性。Hb120g/L，ESR48mm/1h末。尿比重1-020，尿蛋白(+)(12g/d)，沉渣RBC 58/HP。血清ALB 16g/L，血胆固醇7mmol/L，血糖6.0mmol/L。BUN20mmol/L，Scr 500mmol/L。B超示双肾大。肾组织光镜检查正常。临床应诊断为 A急性肾小管坏死 B原发性肾病综合征 C急性肾炎 D肾淀粉样变性病 EANCA相关性肾炎,110,IgA肾病,大纲要求,定义及诊断依据 临床表现,112,概念,肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病 肾小球源性血尿的常见原因 多发于青少年男性 前驱感潜伏期为13天 肉眼血尿-镜下血尿 可呈肾炎综合症 IgA水平升高 1020%病人发展为终末期肾病,113,肉眼血尿反复发作，最常见的肾小球疾病是 A急性链球菌感染后肾小球肾炎 B系统性红斑狼疮肾炎 CIgA肾病 D糖尿病肾病 E膜性肾病,114,下列各项中对IgA肾病诊断最可靠的依据是 A血尿 B蛋白尿 C肾功能不全 D肾小球系膜免疫球蛋白A沉积 E血的IgA升高,115,尿路感染,大纲要求,急性肾盂肾炎 诊断和鉴别诊断 治疗 慢性肾盂肾炎 诊断标准 治疗,急性膀胱炎 临床表现 治疗 无症状细菌尿 临床表现 治疗,117,分类,尿路感染 上尿路感染 肾盂肾炎 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 下尿路感染 膀胱炎,118,病因,细菌 大肠杆菌 最为常见 结核杆菌 真菌 衣原体 病毒,119,发病机制,感染途径 上行感染 输尿管反流 血行感染 淋巴道感染,120,发病机制,机体抗病能力 尿液冲洗作用 尿液成分抑制血浆生长 免疫球蛋白杀菌主要 前列腺液杀菌作用 细菌的致病力 免疫功能,121,发病机制,易感因素 尿路不畅-梗阻 尿路畸形或结构异常-膀胱输尿管反流 尿路器械使用 尿路周围炎症 机体免疫力低下 局部使用杀精化合物避孕 遗传因素,122,流行病学,高发人群 育龄期女性 绝经后女性 老年男性,123,临床表现,急性膀胱炎 尿频 尿急 尿痛 耻骨弓上不适 白细胞尿 血尿,124,临床表现,急性肾盂肾炎 有或无尿频尿急尿痛 腰痛 肋脊角压痛 肾区叩痛 全身感染症状 寒战 发热 恶心 呕吐 血白细胞升高,125,临床表现,慢性肾盂肾炎 临床表现复杂，可全身及泌尿系统局部表现均可不典型 多为复杂性尿路感染所致 有急性肾盂肾炎病史 伴肾小管功能受损表现 可发展为慢性肾衰竭,126,临床表现,无症状细菌尿 真性细菌尿 无尿路感染的症状 多为大肠杆菌,127,实验室检查,白细胞尿 白细胞管型 镜下血尿或肉眼血尿 脓尿 尿白细胞计数大于8*106/L 尿细菌学检查 清洁中段尿 膀胱穿刺尿 尿细菌定量培养 105/mL以上为阳性 104-105/mL为可疑 104/mL以下为污染,128,实验室检查,尿细菌学检查 假阳性 尿液收集不规范 放置时间超过1小时 检验错误 假阴性 抗生素 尿液在膀胱内存留时间不足6小时 消毒剂,129,影像学检查,肾盂静脉造影 女性 反复发作尿路感染 疑似复杂性尿路感染 疑似肾盂肾炎 男性首次感染,130,诊断,诊断 临床症状+细菌学检查 真性细菌尿 尿细菌定量为105/mL以上 两次细菌培养为相同的有意义的细菌 膀胱穿刺尿培养阳性,131,定位诊断,临床表现 临床症状 抗生素三天疗法无效 复杂性尿路感染 铜绿假单胞菌 变形杆菌感染,132,定位诊断,实验室检查 输尿管导尿法 膀胱冲洗后导尿法 抗体包裹细菌阳性 白细胞管型 尿NAG和2-MG升高 尿渗透压降低,133,慢性肾盂肾炎诊断标准,肾外形凹凸不平，且双肾大小不等 静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄 持续性肾小管功能损害 诊断 1+3 2+3 1+2+3,134,鉴别诊断,肾结核 尿频尿急尿痛症状突出 抗生素治疗无效 尿抗酸杆菌阳性 肾外结核表现,135,鉴别诊断,尿道综合症 尿频尿急尿痛症状 但无真性细菌尿 感染性尿道综合症 沙眼衣原体 淋球菌 单纯疱疹病毒 非感染性尿道综合症,136,治疗,急性膀胱炎 抗生素3日疗法 急性肾盂肾炎 抗生素14日疗法,137,治疗,再发性尿路感染的处理 重新感染 抗生素3日疗法 抗生素14日疗法 复发感染 抗生素6月疗法 必要时采用长程低剂量抑菌疗法,138,肾盂肾炎的最常见致病菌是 A大肠杆菌 B副大肠杆菌 C变形杆菌 D葡萄球菌 E粪链球菌,139,尿路器械检查或留置导尿管引起肾盂肾炎的最常见致病菌是 A大肠杆菌 B副大肠杆菌 C真菌 D葡萄球菌 E产碱杆菌,140,肾盂肾炎最常见的感染途径是 A血行感染 B淋巴道感染 C上行性感染 D直接感染 E邻近器官的感染,141,留置导尿管3天后，细菌尿的发生率是 A30% B50% C60% D80% E90%,142,中段尿培养草兰阴性杆菌菌落计数至少达到多少可诊为细菌尿 A100万/ml B20万/ml C10万/ml D1000/mI E100/mI,143,诊断急性肾盂肾炎最有价值的是 A尿频、尿急、尿痛 B尿频、尿急、尿痛伴尿培养菌落计数105/ml C尿频、尿急、尿痛伴尿白细胞计 数3105/L D畏寒、发热、腰痛伴尿培养菌落计数105/ml E尿频、尿急、尿痛伴亚硝酸盐试验阳性,144,肾盂肾炎复发的原因为 A尿路梗阻、畸形 B致病菌为耐药菌株 C肾内纤维增生，瘢痕形成 D机体免疫功能下降 E以上都是,145,鉴别上、下尿路感染的方法是 A尿沉渣中找白细胞管型 B尿抗体包裹细菌 C肾小管功能检查 D静脉肾盂造影 E以上都是,146,静脉肾盂造影对以下哪种疾病最有诊断价值 A急性肾小球疾病 B急性肾盂肾炎 C慢性肾盂肾炎 D急性膀胱炎 E慢性肾小球肾炎,147,女性，25岁。发热(38)伴尿频、尿急、尿痛1天。化验尿蛋白(+)，沉渣红细胞2030/HP，白细胞满视野。其临床诊断是 A急性膀胱炎 B急性肾盂肾炎 C输尿管结石并发感染 D肾结核 E肾周围脓肿,148,女性，65岁。畏寒、发热(40)伴腰痛、尿频、尿急、尿痛1周。1天来出现意识淡漠，四肢厥冷，尿量正常，血压10/6kPa(75/45mmHg)，尿沉渣可见白细胞管型及成堆脓细胞。根据病史、临床表现及体征，其诊断可能为 A急性膀胱炎 B急性肾盂肾炎 C慢性肾盂肾炎急性发作 D急性肾盂肾炎伴革兰阴性杆菌败血症 E急性肾盂肾炎伴肾乳头坏死,149,急性肾衰竭 （急性肾损伤）,大纲要求,概念 急性肾小管坏死的病因、临床表现及鉴别诊断 治疗,151,定义,各种原因引起的肾功能在短时间内(几小时至几天)内突然下降而持续的临床综合症 表现为含氮废物水平升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱 全身给系统的合并症,152,病因和分类,肾前性急性肾衰竭 血容量不足 肾内血流动力学改变 肾后性急性肾衰竭 急性尿路梗阻 肾性急性肾衰竭 肾小球疾病 肾小管间质疾病 肾小动脉疾病 常见 急性肾小管坏死,153,病理,肾小管上皮细胞坏死及脱落 肾小管官腔内管型阻塞 肾小管上皮细胞再生,154,临床表现,起始期 存在病因 尚未发生明显的肾实质损伤 急性肾衰竭可预防,155,临床表现,维持期 少尿期 714天 全身症状 消化道系统症状 呼吸系统症状 神经系统症状 血液系统症状 感染,156,临床表现,维持期 少尿期 714天 水、电解质和酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 高钾血症 低钠血症,157,临床表现,恢复期 肾小管损伤修复 出现多尿，持续13周，继而逐渐恢复 肾小球滤过率恢复相对延迟 少数患者遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷,158,临床分期,起始期 维持期 恢复期,少尿期 多尿期 恢复期,159,实验室检查,血液检查 轻中度贫血 肾功能异常 高钾血症 酸中毒 尿液检查 蛋白尿 上皮细胞及管型 尿比重降低且固定 影像学检查 肾活检,160,诊断和鉴别诊断,急性肾衰竭与慢性肾衰竭 病史 临床表现 尿毒症的慢性合并症 肾脏缩小,161,诊断和鉴别诊断,急性肾小管坏死与肾前性少尿的鉴别 补液试验 血浆尿素氮与肌酐的比重 尿液诊断指标,162,诊断和鉴别诊断,163,诊断和鉴别诊断,急性肾小管坏死与肾后性尿路梗阻 病史 尿量突然减少 症状和体征 辅助检查 急性肾小管坏死与肾性急性肾衰竭 临床表现和实验室检查 肾活检,164,治疗,纠正可逆的病因 预防额外的损伤 维持体液平衡 每日入量=显性失液量+不显性失液量内生水 饮食和营养 热量 35kcal/kg/day 蛋白质0.8g/kg/day 高钾血症 代谢性酸中毒 感染 心力衰竭,165,治疗,透析治疗 透析指征 心包炎 严重脑病 高钾血症 严重代谢性酸中毒 容量负荷过重且对利尿剂治疗无效 血液透析 腹膜透析 连续性肾脏替代治疗 CRRT,166,急性肾衰竭合并心力衰竭最有效地治疗是 A. 静注洋地黄药物 B. 应用扩血管药物 C. 应用利尿剂 D. 透析治疗,167,急性肾衰竭常见的电解质紊乱为 A. 低钠血症 B. 低钙血症和高磷血症 C. 高钾血症 D. 高氯血症,168,肾前性急性肾衰竭少尿期BUN/Cr可达 A. 10：1 B. 20：1 C. 15：1 D. 5：1,169,上消化道大出血，出现低血压，经输血补液后虽血压正常，但出现少尿，考虑为急性肾功能衰竭，最有助于诊断的检查是 A. 尿常规+比重 B. 血常规 C. 血肌酐 D. 血电解质测定,170,急性肾衰竭少尿期，不常见水电解质紊乱为 A. 水过多 B. 高钾血症 C. 低钾血症 D. 低钙、高磷血症,171,急性肾衰竭少尿期高分解状态，最适合的营养治疗是 A. 优质低蛋白 B. 高热量、低蛋白饮食 C. 高蛋白、高热量、低盐饮食 D. 全静脉营养治疗法,172,急性肾衰竭少尿期为维持体液平衡，每日补液量计算： A. 补液量=显性失液量+非显性失液量-内生水量 B. 补液量=显性失液量-非显性失液量+内生水量 C. 补液量=尿量+非显性失液量-饮水量 D. 补液量=显性失液量+非显性失液量-饮水量,173,急性肾衰竭时，下列哪种情况需紧急血压透析 A. 血尿素氮20.4mmol/L B. 持续呕吐 C. 血钾6.0mmol/L D. 急性肺水肿,174,男，24岁，4天前食不洁食物后出现发热，腹泻水样便，每日10余次，伴恶心呕吐，服抗生素治疗无效。体检：脱水貌，心率110次/分，血压14/10kPa，24小时尿量400ml，查血BUN11.3mmol/L，Cr187umol/L,尿比重1.022，尿钠131mmol/L,初步诊断为 A. 肾前性少尿 B. 急性肾小管坏死 C. 药物致急性肾衰竭 D. 细菌内毒素致急性肾衰竭,175,慢性肾衰竭,大纲要求,慢性肾脏病概念 常见病因 临床分期 肾功能恶化诱因 临床表现 非透析治疗 透析指征,177,慢性肾脏病,慢性肾脏病(Chronic kidney disease, CKD)是一大组疾病的总称 指任何原因导致肾脏病理检查异常或出现血、尿成分异常或影像学检查异常3个月，无论肾小球滤过率(GFR)有无改变 其次，无论有无肾脏损害证据，仅GFR60ml/min /1.73M23个月均可确定,178,179,CKD临床分期,180,CKD临床特点,1期：主要表现原发病所造成的肾损害标志，如肾病综合征、肾炎综合征、肾小管综合征、尿道综合征、无症状尿检异常、无症状影像学异常、肾脏病引起的高血压等。 2期：除上述特征外，可以出现轻度的合并症 3期：出现中度的合并症 4期：出现严重合并症 5期：尿毒症、心血管疾病,定义,慢性肾衰竭 各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭的临床综合症,181,病因,中国 肾小球肾炎-糖尿病肾病-高血压肾损害 国外 糖尿病肾病-高血压肾损害-肾小球肾炎,182,临床表现,水电解质和酸碱平衡失调 水钠潴留 低钠血症 脱水 高钾血症 代谢性酸中毒 高磷血症 低钙血症 骨化三醇降低 甲状旁腺激素增加 高镁血症,183,临床表现,心血管和肺症状 高血压和左室肥大 心力衰竭 容量负荷过重 尿毒症性心肌病 心包炎 动脉粥样硬化 呼吸深大 肺水肿 尿毒症肺炎,184,临床表现,贫血 正细胞正色素贫血 红细胞生成素减少 造血原料不足-铁 叶酸 红细胞存活时间缩短 蛋白质缺乏 出血倾向 白细胞异常,185,临床表现,神经 肌肉系统症状 精神症状 神经症状 胃肠道症状 厌食 恶心 呕吐 消化道出血 皮肤症状 瘙痒,186,临床表现,肾性骨营养不良 (肾性骨病) 继发性甲状旁腺功能亢进症 骨化三醇缺乏 营养不良 铝中毒 代谢性酸中毒 骨痛 自发性骨折 纤维囊性骨炎 肾性骨软化症 骨质疏松症 肾性骨硬化症,187,临床表现,内分泌失调 易于合并感染 代谢失调,188,诊断,诊断依据 病史 临床表现 尿毒症的慢性合并症 肾脏缩小 基础疾病的诊断 寻找促使肾衰竭恶化的因素,189,诊断,促使肾衰竭恶化的因素 血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭和严重心律失常,肾毒性药物 急性应激状态 高血压 高钙血症 高磷血症 转移性钙化,190,治疗,治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素,191,治疗,延缓慢性肾衰竭的进展 饮食治疗 限制蛋白饮食 蛋白质摄入量 0.6 g/kg/day 50%60%为高生物效价蛋白质 高热量摄入 限制钠