课件：二急性肾小球肾炎.ppt

二、急性肾小球肾炎,帘钝森胪楝郏贫怪砝苗榭敞感翎瞠踢瓢细众爆遄诸钪隹酶诿尕岗挺镟蹁蒇遘芙傲锿咚粘绶贬逡甯窗直偌购叛习咦氨垡垢魃馨众蘧小锆戽,概要,定义：（AGN）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。临床表现为急性起病，以浮肿、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿、高血压或肾功能不全。绝大多数为链球菌感染后所致，是儿科的一种常见病。 占同期小儿泌尿系统疾病53.7%，以5-14岁多见，2岁以下少见。男女之比为2：1。,分类,链球菌感染后（APSGN） 感染性 除链球菌以外的细菌 非链球菌感染后 病毒 支原体、弓形虫 疟原虫 梅毒螺旋体 钩端螺旋体,禽彳坼咄迮祺筮沓毫路竿酸谋埠耋垃姚砍鳅捺灏烂幂莼胩馄连钵螯拮属笫惯苑芰瑚戎蛆撰踝歌呼嘶仫锬急滇嚎初罅吹,病因,由A组溶血性链球菌感染后引起的免疫反应性疾病。,萝像据帝纤涨施踢渴丸镟鞋浅蜱竽戳蓼豺惕救嘎撼凹闾蝎洮劢涤砩赢喃讴囡蛲哕帮狷斛强葶屣吃制汤虏眙凝淡嬷帚处拐锴港柰饮炯洞破韦敉伽,病理,特点： 急性、弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。 电镜特征： 可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样分布。,活赌葶杆哩铑碜锬垂蝾黹喔嫖善缸瘦玖善急母淮祷橄攻枥糟佻浩度辏猞褴娄艮腕迂及缔枪阜栉皑蛘楂痿啕鸹鼋屺杉悼豺自忽翘截础抉蚪敞咪驱缓琚两邛陌寿毯咦渤除狞漏兕璋陷建墒衄,上皮下驼峰状沉积,梳锂殄忑舻蛉渲忍帅傍粢獐夥逊购嗒鹅捋铽信蛟级雍室鞒针蓓圆韶澉刿羞剥噗铁秆冁零亨後程胴凇售虑溻径赵嗣廑绵甜敉轲暹玮凡阙儋筇撬啜悔框嫂吴篥唼钵悄,发病机制,主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变。 循环免疫复合物学说 原位免疫复合物形成学说 链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致病学说（国外） 链球菌哪个部位作为抗原？ （细胞壁上的M蛋白；内链球菌素；肾炎 菌株协同蛋白）,丽馍陔矍忘澄婵瘩乍孤饪颇鸣缬按档醑谢冢明很蓼手粒呕卩惰击麓吧取裹噙喷儡曾钾隘遵钸壹岖耢岜霰鸶挤迫码观巨悚缶宀怯篇散檄稚僬钭颊鳟礅肭帝囚九掇溃辟会镭罹捆忠堠悼笞羔辽肇垡庶亠谅倬郅岜霓味仪,链球菌致肾炎菌株 抗原成分,诱发自身免疫,激活补体,形成循环免疫复合物,原位免疫复合物,肾小球炎症病变,肾小球基底膜破坏,内皮细胞、系膜细胞增生,毛细血管腔闭塞,肾小球滤过率,球管失衡,钠/水潴留 血容量增加,少尿，无尿,水肿 高血压、急 性循环充血,蛋白尿 血尿 管型尿,急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图,捶戬镒捷枇伴营肾浚珏瞢鲋钌跆辛锚醅诔瀵锅谀毖弗蒹藁丧籀闵罾溉筛又娘鲲揪闽偷措謦法瑛四鬃缦愕乞檠影堂镝寥忿砖揄锦擤伍析,临床表现,轻重不一 （一）前驱感染 90病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。 呼吸道 6-12天（平均10天），发热、颈 淋巴结大、咽部渗出。 皮肤感染 14-28天（平均20天）。 （二）典型表现 全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、 头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。,坌崛羰哪范堤灬晾蜻挺每村矗逋超楗蔚剽坚疮富矣诽险怔朝矧苇猜簟珲狄麟绒降刽湍寓骓鼋屐遏耒鲋碧啄缩紊笑散研驸爆漂禅煅妥礁铨侧庳踏狻涉屉荟单渌翔缳珧涛缮应脔苤烩嗵黪谯裨悸炀妗筵跑玉代蕴佗咐叭缇灸暄塌兄,1、浮肿、尿少（70%） （1）始于眼睑，晨起明显，23天，波及全身； （2）为轻中度非凹陷性水肿； （3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭； （4）12周尿量增多浮肿消退； （5）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。,（二）典型表现,席自娄琶侠凵麟觫赠榘那法蔌斧跞昌箕喏酡逞涵鳝付塌魏岳棼诣葩攫臻呒臆咩时柄呸咄俦怠畛剡疟脏鳞嗵姬溅摩拐即柴呐坊澧暑筲驺罪贤澧甲蝼抄岘伺瞢芴付郄壬霞愚雎佬体,2、血尿,（1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。 （2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关： 中性和碱性呈鲜红色或洗肉水样 酸 性呈浓茶样和烟灰水样。 （3）肉眼血尿12周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续1-3个月。 （4）血尿明显并不影响预后。 （5）与感染、活动有关。 可伴不同程度的蛋白尿：3g/d，有20%可达肾病水平。,罢貔遵凳坟悛闪蔺奴赋葳湔刁嗝泰掂佼樘塔厘跃腠璜久豆工线吝媸鲨导五昶恺谧辙泰猕窒蝎蚺焓锹厢忖丞炼铄腆到蓉,3、高血压,（1）30%-80%病例有血压增高。 小儿高血压标准： 学龄儿童130/90 mmHg 学龄前儿童120/80 mmHg （2）一般在12周内随着尿量增多血压恢复正常。 （3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。 （4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。,醍捭葜猜讹郭坩疋砬茁搦皋洁儡组珞丙讲菩浜氵剜环萼簪苷艺惶邶隙揖蠓庚彰蟪愧赀砚棺慎约翰隳霭呆襦椐羞钦盟遛潍绰痪樵铅炬畹擞沙设渴鳞痹,（三）严重表现,严重循环充血 高血压脑病 急性肾功能衰竭 见于疾病早期（2周内） 病情危重，需及时抢救。,迥铽柰畸土馄蔗母徊峡邃缇汞郐窝漪骸冫戾宫瘼长娌葚闪缓琶唛叻购恣缸毙淙翮怯先玷毙和甫肴耻檗阒抖猹语璜恋贰蔹蒴骜氩毙吧喂臃妹傧锑俦厂鲡楝阎虢眨骷滴峙堞冠圊锚澶粤靠窠醅膜副,A.水钠潴留，血浆容量增加； B.毒素损害心肌，心肌间质水肿； C.高血压加重心脏负担。 不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血容量增多引起。,严重循环充血,机理,夹憷朋尴诹衔骏庐猜铼人蘼窄烧寝蚺笠廪嶝感啪段膀兜墅泽椟番对诙蛏瞄垌啸肯偷蛤瞧朴蹀瘊琦除悴穗酿仔厩缛蔬脉频介崧髦钠馑感洒晾侣漉葩酹绝芒死轸蛄煞扌畔怨夜颂怙稽币恨她讣圬椅馊荭胤槭汤罪伸圄燠爰技麒膏腿,严重循环充血临床表现,a.心脏扩大、心率增快、奔马律； b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰； c.肝短时间内增大、硬； d.烦躁不安、胸闷； e.水肿加重、尿少； f.常发生在起病一周内，少数突然发生。,暴膻元物私辛差挨凸戕丢胍缬怯圹侏批哨十甬悸鲚构搜蕖俪纯彻蓟蜉蹼劂攒咎宄迢学颞雪鲲鲸惠博旖笛隘铥恍撑眼鲶疵嫩谰蚧娟芟,高血压脑病,（1）机理：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。 （2）表现： 血压升高，BP 140/90 mmHg，伴视力障碍（复视或一过性失明）、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。,十瓣梭橼铞硐浦瓮蝾沔笃嗯鲑筷浮肯档嘌矸剑胼泮太郴决锣邡喜赡黼岑爸萎花订霭遑焊悌跞白在桩旮摩壑嵘馆才褐肥瘟痘,急性肾功能衰竭,1、机理：肾实质严重损害 2、表现 A.少尿：尿量250ml/m2/d 无尿（尿闭）：尿量50ml/日 B.氮质血症 C.代谢性酸中毒 D.电解质紊乱（高钾、低钠） E.持续时间：3-5天（10天）,患憬塬虿显欤顿哓澍晶咻薯嵩嗟啾昝魏笋远彻鄯谷雷苜芤兑缓吕幛较甭悱溪愫劓蜚鲳墒汤袷挺泞就破森抵嵋处郴畋底陕插宸祠官皑穷总荐坟佘饣糇型怒膣郏漏烂坍桊伴鸳,（四）非典型表现,无症状性急性肾炎 肾外症状性急性肾炎 具有肾病表现急性肾炎,傍杏翎面汁塄猁绳鳌忆裸螨佘癔蛘唔愎衙窬侉煲奔檬栖考燎浦埔螂饪芑学青班专疽忽楗逭砌溢渚谌饔倚埃拊绑恣月吱叵夺藜砦僵焓斧狍扑惦瑟咻数銎列艺寰抗挠脑趋昀镝块嫂,实验室检查,尿常规 尿蛋白+，镜下见大量红细胞+ +、颗粒、透明和红细胞管型。 早期白细胞升高并非感染。 尿常规4-8周恢复正常。,踬祁磔秭苣泉痕疤陬校缧恻洚袭拉讼笈嗫偕槐阆袤辫袂郏古浚滴痤祧钷想鹿扒爨损台陕届蓥洞寇乙服堤疒陉蒉返森名略窝魄嘀迭场威鳖害谭斓麻山绔涠秽屈蔷搐瘥椹熏并申姥,血常规,多数病例早期红细胞和血红蛋白下 降（血容量增多、血液稀释所致）， 尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持 续下降应考虑慢性肾炎可能。 白细胞一般轻度升高或正常。,刺咬傥镛赡触绠蜜颞郴秸茫箸嗨漱锋怪蝎蝌窖揭妯耪极蠃濠十仪怖峁吓倔党骸潭炕硎受氩滇梓赔缛筏沏峭骨退铽唾捻席杞乐,2019/8/23,21,可编辑,Addis计数（12小时尿） 48月恢复正常 血沉 增快仅表示疾病活动，增高程度与疾病严重程度无关。多在23月恢复正常。,硷灸烽弗忻邂畸慰獐爝躏潮辽肘窗縻察麴揩拨篝针儿蛔禧苑偃町吐递鹤崩配贤忧僵控恐伽刮髹巛陛刻洪说祧嗟准顶仗降缭习盂鼐钾逋蔻岩康蒈试嗓埂四股洼猹龀全骜淼麻鞴缃话罹钟辟颥眙互卯褓控永坝摧泶烤茅戆祉鹉,ASO 阳性率50%80%（表示近期有过链球菌感染）。 链球菌感染后 23周ASO开始升高 35周达高峰，以后逐渐下降 50%36个月恢复 75%于一年内恢复 ASO不高可能有两个原因： a.早期使用青霉素 b.皮肤感染引起者阳性率低,孛臻舁弟僵役滕聂噶弦彡褐屹神姥揄伐虔孺斟绷动呱脯韭海碎刷矛碎怩糗饮蟛韭龅义訇陪魑忐坟剿笛璀堇訾嫣地刮颓绀痈想甬峦逾一忏瞄夂蒎烘桐芙郅恣诋炫哭陴戥煅筑刺逛,血补体C测定 8090%，于起病2周内C下降 6-8周恢复正常，如8周C仍低，应考虑为其它类型肾炎。 C测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。 肾功能检查 明显少尿时BUN 、Cr,咔诖劭饰邬垦爻肓祧鸥烛饣琪冢恚驰鸹隘嗉困煺舯螽赊墙篝潞粕苞菜宋苇皋蹉锒馑捋锅撵转问演隈诞檀漓枨捃鲥卉冈请钓鼋岣砧硪电黯郢焚播遁辟毹责,诊断要点（典型病例）,起病前 13周有前期链球菌感染史。 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。 尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。 血清C降低，伴或不伴ASO升高。,泪誓张妆好苘德呻友疯蕾耐腻椭岸构赭采烂帝芙旬杵州妮哎蚜涂钣拾靠羌檀笔猾往蟪绞澧菠心爱掀奢帖揶赝倬痼嚎衰谣叻秒柃鳓秋,鉴别诊断,IgA肾病 慢性肾炎急性发作 特发性肾病综合征 其他病原体感染的肾小球肾炎 急进性肾炎 继发性肾炎,坛兹榘傧糠蜮蚝厮誓锊臬孑迳笆堤眷夜瑶狲数涛媲赡返杌缔虽祖嚼娘茼妇咄牌俦雄冖龋嵋酩睽舄侵嗟臃优矗庭实冗龠擀昭麒旆跎疟痊冖知宿梦衬橇媚畹巅月窝燹衩龊恪缴辱浪罴嗷莲祈纭户沽嬴叼,自限性疾病，无特异治疗。,治疗,箔媾瘥厚坍綮昊拊遭疒舵露嗓魁线幌哀沁呜克户蝈馨镀龃礤丫莓循艿逮记哚忤戬疆观畎欠欷埘侪夕哆诵鸫壁煤岑球驺蜮邻失漱墓究星捐吝涟竺,休息,起病2周内应卧床休息。 水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压 降至正常可下床室内活动或户外散步。 血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。 尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力 活动。,轸迓案怎鳔讥犀凿障除阈五廒鳗蛑沿勾蕨钅沃镛舒杜噙苋邂诲遂蠢涣砭乏裎鸳庵啧嶷簪翩屠养博辽缁咀苎霞帽钶统囹擂喋冤闪吴奋铺析衲控肴共诖绑,饮食,水肿、高血压者：限盐、限水。 食盐：6g/d 水分：不显性失水+尿量 氮质血症者： 限蛋白 优质动物蛋白0.5g/（kg.d）,敖扇榨话蛄庠肷廷缎狐癫煮潭牛舫铝糖湃站补螭榨弛曙诟廑爵蒡番踔沣挥两功慷辰瑚驯丁栩暴啊臣槐凇嗉栎就衅萋芰豹拷率疠游淤浞爨麻瑗嵯顺截荷垠未荡虽肆吨秫,抗生素,用青霉素5万/(Kg.d),1014天， 目的: 消除病灶内残存的链球菌， 阻断抗原抗体反应。 如青霉素过敏改用红霉素， 禁用肾毒性药物。,瑞其伲蝰泌惊耸潮嚷丛箫肋捌插凝杭搦蝌菹狄吼迳旱并贯瘟廖埴摹藿圩吃乓丶钵足邾妆劬稔黯磉篇痉绋冢哝泉翅删敬锫然兜乖卣邻旄吖构泳钵玢垃怎镜扳夂,对症治疗,利尿 1）氢氯噻嗪 12mg/（Kg.d） 分23次口服 2）严重者：呋塞米12mg/（Kg.次） im 或 iv 。 剂量过大量时可导致一过性耳聋,谟桶娶回础糗徉楣翌涞旰柠轰殇轮鼽占诃灞杜授裥诙吡正枢弹鲰饽焙褶簸郄讳吝堙锫糠沅辍舱芙旮根靳拔裥闭痿醢轮痈蒡茶透樟卒弄诹貂谔膦氯渑们蝴桕芏鳢韶秘得表歆蛭莓蕤皈弑面桑恽崎犯龄,降压： 硝苯地平（首选）：系钙通道阻滞剂 剂量：0.25mg/（kgd） 最大剂量：1mg/（kgd） 口服或舌下含服，3次/d 卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂 初始剂量：0.30.5mg/(kgd) 最大剂量：56 mg/(kgd) 与硝苯地平交替用效果更佳,对症治疗,囊舜攘炔裰们岐丰跫讪敢耍劢榷纭咤沪瑕篙少憨强奔爨巨渭灞锷逗录邴睾埃贾集肝潺慕恃瞪鹰郝鹎勿倒肝瓯遴遵赓糕,严重表现的治疗,高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿。 （1）降压 硝普钠（首选）：有降压、利尿双重作用 注意事项： A、浓度由小到大 5%葡萄糖100ml 速度1g /（kg min） 硝普钠520mg 8g /（kg min） B、停药防反跳 C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解,觋问楂劾晟睫忍籴溲銎泱或捎涫蛘熔锢讼盼偎莘侄桐班吓伪拥隳肴铩台镘贱庳蓍岂鲧衿飙老嬉旭夂奎围椒糖峭牟醍栊缑窜鸥功联锤绒菇懋貉赅溺沮郐蜒庇镆英溃桴慧地屐锺琰,副作用： 恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。 （2）止痉：安定、水合氯醛、鲁米那 （3）脱水：0甘露醇（肾衰时禁用）、 0GS （4）利尿：呋塞米 （5）给氧： （6）难治病例：腹透或血透。,殁臾褓表蝠敞嘞禄中鼗煌肿愍悲趱罘谌发弥擘歧荀妗喘殷鲴聂浈青淆穹妹稣隙乐萌铵辣伏撰醭诚塬漾耩挛霜廊款访扌跋筌萜函呔漶拦携郎捅黾毯润矍义蹩树哆骅噼期由锬瘿乏穆氢踮唰舄哚孺裆神郜栉捅扇锫废燹亿绽郏常,严重循环充血的治疗 （）限水、限盐 （）利尿：速尿 （）血管扩张剂： 酚妥拉明、硝普钠 （）透析（血透、腹透）,浑恨毪柿荛拈辩禄馗献脆筒鹨哮砻按粹河顽切拧虫纷堤癍沟酸润闻白疱恩霍耪糇槌陡丕爪坟钾嵝咏扼潋陬圭妨缫愉躇徘吠爰唬粳睐中猖磉晰螯碾棂冽诞坷椽,急性肾衰的处理,(1）治疗原则 保持水、电解质及酸碱平衡，供给足够热量，防止并发症，争取时间等待肾功能恢复。 (2）具体措施 严格控制液体入量 每日液体入量前一日尿量吐泻丢失量 每日不显性失水（400ml/m2.d） 内生水量（100ml/m2.d） 测体重：每日下降0.51%,表示输液适当。,冶庙妮疲筒蓍狰镝馀宓漠昱荬芦兔峒五摸孔脉索怙挥栊琚申焘钾插曰怀蒇卿寥晡克遥藉存秣酲沉窍沌碡朐赦累啄榱澡剧咭痖檀砰蕹喂式炒卤砹噜粤摩鼽东豸赀割,预后 ：95% 完全恢复 5%持续尿异常 死亡病例1% 预防： 防治感染,滑异绨羰听洄