课件：鼻腔鼻窦癌.ppt

鼻腔、鼻窦恶性肿瘤,复旦大学附属肿瘤医院放疗科 孔 琳 2012.03.23,诊断和分期 治疗原则 放射技术与方法：常规放射；3D-CRT；IMRT 治疗建议 内翻性乳头状瘤 嗅神经母细胞瘤 粘膜黑色素瘤,鼻腔、鼻窦恶性肿瘤,鼻腔、鼻窦的解剖结构,Ohngrens线 假象直线 从内眦到下颌角 上颌窦以此为界分为后上和前下两部分,上颌窦的解剖结构,鼻腔鼻窦癌概述,Dulguerov et al. 220 pts 上颌窦癌：47% 鼻腔：30% 筛窦癌：17.3% 蝶窦：3.2% 额窦：0.9%,少见肿瘤 头颈部肿瘤的3% 所有肿瘤的0.5% 鼻腔、上颌窦癌最常见 日本、南非高发 发病高峰为40岁以上,Justin H. Turner. 2011,鼻腔鼻窦癌的致病因素,鼻腔鼻窦上皮源性肿瘤可能与锯末、制鞋及镍的开采和提炼等职业因素有关 HPV 与鼻腔鼻窦癌的相关性尚未明确，可能与良性内翻型乳头状瘤的恶性变有一定关系（Caruana 1997） 与EBV无明显相关性 吸烟？ 证据不足（Zheng 1993） 慢性鼻窦炎？ 常与恶性肿瘤伴发，与恶性肿瘤有关证据不足（Shimizu 1989） 空气污染？ 证据不足（Calderon-Garciduenas 2000）,鼻腔鼻窦癌的扩散途径,局部扩散：主要途径 常同时侵犯上颌窦、鼻腔和筛窦 ，很难确定肿瘤最初来源，可将最大肿瘤部位作为原发部位 腺样囊性癌沿神经播散 淋巴结转移：很低 初诊：少于1015% 失败率：1015% 远处转移 ：很低 初诊：7% 部位：骨、肝、肺,临床症状,鼻腔出血和异常渗液：多出现于早期 进行性鼻塞：常见症状 疼痛： 鼻腔肿瘤常表现为鼻内疼痛 侵犯上齿槽神经、磨牙牙痛 侵犯眶下神经面颊部疼痛和麻木 侵入翼腭窝顽固性神经痛 侵犯颅底、颅内较剧烈头痛 面部肿胀：肿瘤累及面部软组织 眼部症状： 阻塞、压迫或侵犯鼻泪管溢泪 经筛窦纸样板侵入眶内眼球移位、复视 侵入眶尖突眼、动眼神经麻痹和视力减退 其他： 累及鼻咽听力减退、耳鸣 侵犯翼内肌张口困难 侵入颅内颅神经麻痹,体 征,鼻腔肿块 鳞癌：菜花状 恶性涎腺型肿瘤：结节状 鼻部和面部变形 鼻背变宽、隆起或塌陷 面部软组织肿胀 眼部体征 内毗触及皮下结节 眼球移位 颅神经（II-VI ）麻痹,鼻腔、鼻窦肿瘤的病理类型,良性肿瘤 恶性肿瘤 上皮源性恶性肿瘤 非上皮源性恶性肿瘤,鼻腔、鼻窦良性肿瘤,最常见良性肿瘤：炎性息肉；小涎腺良性混合瘤 病理学良性但生物学行为恶性的肿瘤 内翻型乳头状瘤 常发生于鼻腔侧壁，破坏骨质； 切除不完全易复发 5%-15%伴有恶性鳞状变性 中线肉芽肿 由于多种原因和淋巴瘤样增生导致的进展性中线颜面破坏 鼻腔、鼻窦和硬腭的进行性破坏和疼痛 颅底受侵蚀，则可发生大出血和感染导致死亡 活检不能获得确切诊断，需采用排除法,鼻腔、鼻窦上皮源性恶性肿瘤,鳞状上皮细胞癌： 50% 小涎腺：腺癌、腺样囊性癌、粘液表皮样癌 未分化癌：少见 高度进展，常广泛侵犯鼻腔、上颌窦和筛窦，甚至眼眶和颅内 预后差，8090%在1年内死亡 黑色素瘤： 常发生于鼻腔，无黑色素，需免疫组化和电子显微镜检查才能明确诊断 局部复发率较高，术后放射有助于提高疗效 嗅神经成神经细胞瘤： 发生于嗅上皮 神经内分泌肿瘤,非上皮源性恶性肿瘤,恶性淋巴瘤 浆细胞瘤 肉瘤,诊 断,症状及病史： 症状：进行性鼻塞、鼻腔异常渗液及血涕、面颊部肿痛及感觉异常、上齿列牙痛、眼球突出 病史：多次息肉摘除史、内翻型乳头状瘤反复发作史及原有鼻窦炎症状加重者 体检 眼眶、口腔、鼻腔和鼻咽 颅神经 颈部淋巴结 影像学检查：常规X片检查；CT/MRI 病理检查 其他： 排除远处转移 血常规；肝肾功能等,影像学检查,常规X片检查： 柯氏位片、华氏位片、鼻腔和鼻窦正位体层 价值不大，被CT/MRI所取代 CT检查 同时进行横断面及冠状面的薄层扫描（3mm） 在显示薄的骨质结构（如鼻窦和眼眶）及早期骨皮质侵犯方面优于MRI MRI 检查：MRI比CT提供了更多的信息 优良的软组织对比 对确定颅底、蝶窦、筛板及中颅窝骨质病变有明显优势 冠状面MRI提供了海绵窦的高质量图像 矢状面MRI图像可清楚显示额窦前壁、筛板及颅中窝处颅底骨质 MRI较CT能更准确地评估颅内或软脑膜侵犯，甚至能显示细微的周围神经和颅神经孔侵犯 MRI能分辨鼻窦内的炎症和肿瘤,华氏位片,柯氏位片,右侧鼻腔软组织影，侵犯右侧上颌窦，上颌窦内侧壁破坏（肿瘤or炎症）,内翻性乳头状瘤,纤维血管瘤,鼻腔纤维血管瘤侵犯翼腭窝,鳞 癌,左侧上颌窦肿瘤破坏上颌窦前壁、内侧壁、顶壁、后壁、外侧壁，幷侵犯鼻腔、眶内及翼肌,鳞 癌,上颌窦肿瘤侵犯鼻腔、篩窦、眶内、翼腭窝、颅内,分化差的鳞癌,鼻腔巨大的坏死性肿瘤侵犯左侧额叶,反应性水肿,硬脑膜增厚,未分化癌,鼻腔篩窦肿瘤侵犯眶内、上颌窦、右侧海绵窦,腺 癌,肿瘤侵犯右侧鼻腔、上颌窦、颞下窝及眶内,腺样囊性癌,肿瘤广泛侵犯左侧鼻腔、左侧上颌窦和翼腭窝、颞下窝,嗅神经成神经细胞瘤,肿瘤侵犯眶内、颅内，右侧额叶水肿,恶性黑色素瘤,鼻腔恶性黑色素瘤,病理检查,直接活检 肿瘤侵犯鼻咽、鼻腔 活检前，需排除血管瘤或脑膨出（质地柔软、囊性感）的可能 穿刺细胞学检查：CT引导下穿刺更准确 疑纤维血管瘤 窦腔内深部肿瘤，尤适于有突眼症状位于眼眶内侧的肿瘤 手术切开活检：多数通过内窥镜活检,分 期,2009 AJCC分期 额窦和蝶窦癌因发病率极低，尚无一个广泛接受的分期 鼻前庭肿瘤借鉴皮肤TNM分期 T1：肿瘤最大径2cm； T2：肿瘤最大径2cm，但5cm； T3：肿瘤最大径5cm； T4：肿瘤侵犯皮肤深部结构（如软骨、骨骼肌、骨）,T 分期（上颌窦）,T 分期（鼻腔筛窦）,筛窦分为两个亚区：以中隔分为左侧和右侧 鼻腔分为四个亚区：鼻中隔、鼻腔底壁、鼻腔侧壁、鼻腔前庭,N分期,远处转移（M分期）,分 期,治疗现状,治疗难度大,鼻腔鼻窦邻近重要正常组织 （眼、脑和第II-VI支颅神经）,患者就诊时多为晚期,中晚期头颈部肿瘤的治疗策略,全身治疗：化疗；靶向治疗 局部治疗策略： 放射 放射，手术作为治疗失败的挽救性手段 手术+术后放疗,鼻咽： 口咽： 喉/喉咽： 口腔：,中晚期头颈部肿瘤的治疗策略,全身治疗：化疗；靶向治疗 局部治疗策略： 放射 放射，手术作为治疗失败的挽救性手段 手术+术后放疗,鼻咽： A 口咽：B 喉/喉咽：B 口腔：C,鼻腔鼻窦癌的治疗策略,单纯手术：位于上颌窦下部的早期肿瘤 手术放射：最常用 单纯放射：医学上不能手术或拒绝手术 多学科综合治疗：化疗手术放射,鼻腔鼻窦癌的预后与病理类型,Justin H. Turner. 2011,鼻腔鼻窦癌的预后与部位,Justin H. Turner. 2011,鼻腔鼻窦癌的预后与分期,Justin H. Turner. 2011,适应症： 筛窦良性肿瘤 活检或引流 蝶窦肿瘤 筛窦肿瘤 眶内侧肿瘤 优：外形和功能保留良好 缺：对大多数肿瘤， 不能达到整块切除,鼻外筛窦切除术,切除眶内侧壁和筛骨迷路,下内侧上颌骨切除术,切除上颌窦内侧壁和下鼻甲,适应症： 最常用于内翻性乳头状瘤,切除鼻腔侧壁（包括鼻甲)、筛窦和上颌窦的内含物,适应症： 肿瘤累及鼻腔侧壁,内侧上颌骨切除术,根治性上颌骨切除术,切除上颌骨、鼻骨、筛窦、翼板 眶内容摘除,上颌窦恶性肿瘤的标准术式,颅面联合前筛窦切除术,切除筛窦、额窦、鼻中隔 眶内容摘除,适应症：筛窦、额窦肿瘤,广泛颅面联合切除术,肿瘤侵犯前颅底,放射治疗,放射的时机 术前放射：六七十年代盛行 术后放射：目前最常用 切缘阴性： DT 60Gy/30F 切缘阳性： DT 66-70Gy/33-35F 根治性放射：DT 66-70Gy/33-35F,术前放射,优点：缩小肿瘤 使原本不能手术的肿瘤缩小为能手术切除 使需行眶内容摘除术的肿瘤缩小为可行保留 眶内容物的手术 缺点： 肿瘤最初侵犯范围不明了，使手术切除范围趋于保守，不能足够切除微转移灶 增加术后感染和手术后的并发症,术后放射,优点 准确的术后病理检查有助于确定术后放射范围 先期进行的手术治疗可在放射前引流感染的鼻窦炎症 指征 手术切缘阳性或安全边界不够 周围神经侵犯 颈淋巴结转移 T3-4鼻腔筛窦癌 T2-4上颌窦癌 源自小涎腺的高度恶性或腺样囊性癌类,放射前注意事项,上颌窦切开引流(或上颌窦开窗引流) 放疗中每日冲洗窦腔以清除坏死组织和脓性分泌物，可提高肿瘤组织的放射敏感性，减轻患者局部组织毒副反应。 龋齿的处理,放射治疗技术,体位： 仰卧，头部轻度后伸 口含口腔孔以张口和压下舌 手术后的组织缺损以水囊填充以减少剂量的不均匀性 放射源：通常采用4-6 MV光子线放射 放射技术： 2D放射：放射野根据肿瘤的范围决定 三野放射 二野成角放射 二野对穿放射 3D-CRT IMRT,放射技术：三野放射,最常使用的布野方式 一前野和两侧野（外加楔形滤片）+/-前组筛窦电子线放射 尤其适于上颌窦上部或侵犯鼻腔顶壁和筛窦的肿瘤 前野边界设置如下： 上界：鸡冠上缘以包括筛窦，若无眼眶侵犯可置于角膜下缘以包括眶底 下界：鼻窦底壁下1cm 内侧界：过中线至少1-2cm，若肿瘤侵犯已超过中线则需包括对侧筛窦 外侧界：鼻窦外1cm，若肿瘤侵犯颊部的软组织或颞下窝，外侧界开放 侧野边界设置如下： 上下界同前野 前界：包括前壁 后界：根据鼻咽是否受累，后缘平鼻咽中心或鼻咽后壁,三野放射示意图,AA0：50 AA90：25； AA270：25,三野放射剂量分布,前组筛窦剂量不够,三野放射剂量分布：DVH,60Gy/30F,处方剂量一：2Gy/F AA0：50 AA90：25 AA270：25% 处方剂量二：1Gy/F EA0：100,三野电子线野放射示意图,三野电子线野放射示意图,三野电子线野放射剂量分布,三野电子线野放射剂量分布：DVH,60Gy/30F,放射技术：二野放射,前野和侧野（加45度楔形滤片） 适于上颌窦下部肿瘤且无眼眶或筛窦侵犯 前野边界设置如下： 上界略高于眶底水平但低于角膜 下界在鼻窦底壁下1cm 内侧界过中线1-2cm 外侧界为鼻窦外 1cm，若肿瘤侵犯颊部软组织则外侧界开放 侧野边界设置如下： 上下界：同前野 前界：包括前壁 后界：翼板后缘,二野放射示意图,AA0：50 AA90：50,二野放射剂量分布,二野放射剂量分布：DVH,60Gy/30F,放射技术：两侧对穿野,适应症 上颌窦下部肿瘤侵犯硬腭并超过中线,资料可以编辑修改使用 资料来源网络，如有侵权联系删除，不负法律责任谢谢 感谢您的观看和下载 资料仅供参考，实际情况实际分析,二野对穿放射示意图,AA90：50 AA270：50,二野对穿放射剂量分布,二野对穿放射剂量分布：DVH,60Gy/30F,局部晚期肿瘤应用2D-RT技术存在的问题,T4N0M0,肿瘤侵犯上颌窦、鼻腔、筛窦、蝶窦、翼腭窝,2D-RT放射野,2D-RT放射剂量分布,60Gy/30F,视神经,2D-RT放射剂量分布：DVH,现代放射技术：3D-CRT,右侧上颌窦肿瘤，侵犯鼻腔和篩窦 非共面放射野,Lohr F et al. RO 2000,现代放射技术：IMRT,现代放射技术：IMRT,现代放射技术：IMRT,现代放射技术在鼻腔鼻窦癌中的临床应用,现代放射技术 3D-CRT IMRT 回顾性分析,MSKCC,回顾性分析 病例资料 19872005； 85pts；术后放射 SCC 49；T4：52 3D-CRT 27%; IMRT35% DT 5070 Gy (中位 63 Gy)；1.82 Gy/F；5 d/wk 治疗结果 局部无进展生存率：62 区域性无进展生存率：87 无远处转移生存率：82 总生存：67 1例患者（2D RT）发生G3眼部后期毒性反应 预后因素：SCC；侵犯筛板,现代放射技术治疗后局控率仍不理想,Hoppe BS et al. IJROBP 2007,UCSF,回顾性分析 病例资料 19602005；127 pts（术前、术后、根治性放射） 3D-CRT 35.4%; IMRT 18.1% DT 64 Gy (5074 Gy) SCC：65.4 化疗：15 肉眼肿瘤切除：65,Chen AM et al. IJROBP 2007,UCSF：治疗结果,正常组织毒性反应降低,Chen AM et al. IJROBP 2007,*直接计算法,NPC IMRT LC90%,疗效提高? 正常组织毒性反应降低,现代放射技术在鼻腔鼻窦癌中的临床应用,上颌窦癌颈部淋巴结预防性放射,上颌窦癌颈淋巴结转移情况 上颌窦癌颈淋巴结预防性放射的相关证据 关于上颌窦癌颈淋巴结预防性放射的建议,目前仍存在争议,上颌窦癌颈淋巴结转移情况,淋巴结转移部位（图示） 常见部位：颌下淋巴结（I区）和上颈淋巴结（II区） 其他：腮腺淋巴结和脊副链淋巴结组（Va区） 一般为同侧淋巴结转移，对侧淋巴结转移率很低 淋巴结转移危险性与病理类型和原发肿瘤分期相关 鳞癌/未分化癌 T3-4期 肿瘤侵犯口腔或鼻咽,初诊复发,上颌窦癌初诊时淋巴结转移情况,UCSF 19591996 97 pts,初诊时颈淋巴结转移率不高：10%,Le QT et al. IJROBP 2000,病理类型与颈淋巴结失败,SCC和UC具有较高的颈淋巴结失败率,未行颈淋巴结预防性放射,MD Anderson,73 例（19691985）上颌窦癌 手术术后放疗（50Gy/25F） SCC：36例 T3-4N0：49例,建议：T3-4期上颌窦鳞癌/未分化癌 给予同侧上颈部预防性放射,Jiang et al. RO 1991,MD Anderson,19682002 147例 上颌窦癌 手术术后放射 Group1：1991年前 Group2：1991年后；同侧颈淋巴结预防性放射（T2-4 SCC/UC）,Bristol et al. 47th ASTRO,同侧颈淋巴结预防性放射降低了T2-4 SCC/UC的淋巴结失败率,UCSF 2000,19591996；97 pts 治疗 RT：36 pts S+RT：61 pts ENI（N0）：26 pts,T34上颌窦SCC建议预防性颈淋巴结放射,Le QT. IJROBP 2000,Jeremic 2000 南斯拉夫,19871993 44 pts T3-4；SCC ENI: 50Gy/25F 中位随访期（存活者）：100个月 结果 2例淋巴结复发 10年淋巴结无复发生存率：94,建议颈淋巴结预防性放射的理由,治疗后颈淋巴结复发者远处转移率升高、生存率下降 颈淋巴结预防性放射剂量（50Gy）导致的放射性毒副反应不明显,关于颈淋巴结预防性放射的建议,颈淋巴结预防性放射的指征 T2-4；病理为鳞癌/未分化癌 肿瘤侵犯口腔或鼻咽 放射治疗剂量： 50Gy/25F 放射范围：同侧上颈淋巴结放射,临床研究,现有临床资料不足以支持常规进行颈淋巴结预防性放射,所有证据均基于回顾性分析,最常见：粘膜炎；皮肤炎 眼部：结膜炎；流泪；干眼；视力下降；畏光等 鼻腔、鼻窦,放射毒副反应：早期放射反应,神经损伤：视神经、视交叉损 眼部损伤： 白内障、视网膜病、角膜炎、青光眼、结膜炎、全眼球炎等 导致单侧或双侧的视力减退或失明 其他：放射性脑、脊髓损伤；慢性副鼻窦炎；鼻腔狭窄；鼻腔萎缩；瘘管形成； 张口困难；中耳炎；下颌骨坏死；下丘脑垂体功能低下等。 后期视网膜放射损伤与放射剂量（50Gy ）、放射体积（60%）和分割剂量有关 。超分割放射可减少后期视网膜放射损伤,放射毒副反应：后期放射反应,新辅助化疗,46 例：III (20%) ；IV (80%) 新辅助化疗方案：紫杉烷+DDP+/- 5-Fu（80%） 有效率： PR(67%) ；SD （9%）； PD（24%） 后续治疗：手术；放疗；同期放化疗 2年总生存率：PR+SD（77%）；PD（36%),Hanna 2011,治疗建议,单纯手术：早期病例且切缘阴性 术后放疗指征 手术切缘阳性或安全边界不够 周围神经侵犯 颈淋巴结转移 T3-4鼻腔筛窦癌 T2-4上颌窦癌 源自小涎腺的高度恶性或腺样囊性癌类 术后同期放化疗指征：参照其他头颈部肿瘤 手术切缘阳性 周围神经侵犯 颈淋巴结包膜外侵犯 单纯放射（+/-化疗）： 早期病例 手术不能切除的晚期病例,可见肿瘤：66-70Gy 亚临床病灶：60Gy 颈淋巴结预防性放射：50-54Gy,治疗建议：放射治疗,病理学上属良性肿瘤 生物学行为：局部侵润 部位：好发鼻腔侧壁，可侵犯邻近的鼻窦、鼻咽、眼眶等 年龄：50-70岁 症状 最常见症状：鼻塞； 其他症状：流涕、涕血、前额疼痛 影像学检查：CT/MRI（MRI更优，可鉴别肿瘤和分泌物） 515%病例鳞癌变 初诊或治疗后 与预后（局控和生存）相关 手术+放疗：疗效50,内翻性乳头状瘤,分期：Krouse分期,：肿瘤局限于鼻腔 ：肿瘤侵犯筛窦； 或侵犯上颌窦内上部分 ：肿瘤侵犯上颌窦外下部分； 或侵犯蝶窦； 或侵犯额窦 ：肿瘤侵犯鼻窦以外部位； 或恶性变,Krouse JH. Laryngoscope. 2000,外科手术是首要的治疗方法 局部复发率与手术范围相关 整块切除术后的复发率：50% 开放性手术与内窥镜手术的复发率无明显差别 术后放疗指征 切除不完全 多次复发 恶性变 放射剂量：参照鼻腔、鼻窦恶性肿瘤,内翻性乳头状瘤：治疗,嗅神经成神经细胞瘤,极为少见，大约占鼻腔肿瘤的5% 发生于鼻中隔上1/3、筛板、上鼻甲的嗅上皮 发病年龄高峰：1020岁；5060岁 男女发病率均等 临床生物学行为多变 或生长缓慢（患者可以带瘤生存长达20年） 或高度进展（局部破坏和远处转移） 大多在治疗结束后1-2年内复发，也可在多年后复发，甚至10年以上出现复发,临床表现,常见症状 鼻腔充血、堵塞 嗅觉丧失（侵犯筛板） 鼻衄（肿瘤血供丰富） 其他 疼痛；复视；溢泪（侵犯眼眶） 耳痛；中耳炎（咽鼓管阻塞） 额部疼痛（侵犯额窦） 体征 鼻腔褐色、息肉状新生物,诊 断,临床症状和体征 CT/MRI 病理诊断 光镜 电子显微镜 免疫组化,鉴别诊断,鼻腔嗅神经成神经细胞瘤分期系统,Kadish分期系统（1976年） Dulguerov分期系统（1992年）,Kadish分期系统（1976年）,Dulguerov分期系统（1992年）,组织学分级系统（Hyams 1988）,治 疗,早期病例治疗后疗效满意，晚期病例由于局部复发率和远处转移率高，疗效明显下降。 不宜采用单一的治疗方式，应联合治疗。大多数治疗中心倾向于先手术再放射。 颅面联合手术是目前最常用的手术方式。 外放射是标准的放射技术，一般不需要进行颈部淋巴结预防性放射。 疗效与分期、病理分级、治疗方式及能否手术切除有关,鼻腔嗅神经成神经细胞瘤的疗效,Dulguerov等 汇总分析 19902000年；26篇；390例患者,Dulguerov P et al. Lancet Oncol 2001,鼻腔嗅神经成神经细胞瘤的疗效：分期,Dulguerov P et al. Lancet Oncol 2001,鼻腔嗅神经成神经细胞瘤的疗效：病理分级,Dulguerov P et al. Lancet Oncol 2001,手术联合放射是最有效的治疗方式,鼻腔嗅神经成神经细胞瘤的疗效：治疗方式,Dulguerov P et al. Lancet Oncol 2001,联合化疗在晚期嗅神经成神经细胞瘤中的应用,Kim DW et al. Cancer 2004,综合治疗：Korea,etoposide 75 mg/m2 ifosfamide 1000 mg/m2 cisplatin 20 mg/m2 D1-5,11例ONB（B期3例；C期8例） 治疗方法：化疗+/-局部治疗 化疗周期：中位4周期(27) 化疗有效率：2 CRs (18%) 7 PRs (64%） 中位生存期：18个月（345）,化疗敏感；局部治疗具有重要作用,治疗建议（Eriksen）,A期：手术（鼻侧切开术，颅面联合术）为主， 部分病例（安全边界不够）联合放疗 B期：手术放射 放射治疗 CTV（原发肿瘤及亚临床淋巴结转移灶）：45-50Gy GTV（可见肿瘤区）：55-60Gy 化疗 对化疗有一定的敏感性 化疗的作用有待确定 C期：多学科综合治疗（化疗颅面联合术放疗） DDP为主的方案,Eriksen JG et al. Acta Onc 2000,早期病例（A、B期） 单纯手术指征 低度恶性（病理分级I/II级）且切缘阴性 手术放射指征 高度恶性（病理分级III/IV级） 切缘阳性 局部晚期（C期） 多学科综合治疗（化疗？手术放疗） 颈部预防性放射：？ 剂量：DT 4650Gy 放射剂量： DT 5565Gy 手术方