课件：妊娠滋养细胞疾病.pptx

妊娠滋养细胞疾病,刘 瑾 2017-07,Gestational Trophoblastic Disease,目录 CONTENTS,妊娠滋养细胞疾病（GTD）,补充：PTD,PTD（持续性滋养细胞疾病）诊断标准如下： HCG 2周/3次持续增加，HCG 3周/4次降低不足10%，HCG至清宫术后6个月 持续阳性。为避免PTD漏诊，必要时行超声、胸透X光或PET/CT检查。 PTD通常根据葡萄胎后血清HCG下降异常来诊断，少数情况前次妊娠过程不详。当流产后或产后出现持续不规则阴道流血，就可疑PTD，应注意检测HCG 丹麦妇科肿瘤组织（DGCG）：2015妊娠滋养细胞疾病临床指南,葡萄胎的流行病学,# CHM的发病率 台湾：1/125活产 东南亚和日本：2/1000 欧洲：1/1000 美国：1/1500 发达国家或地区的发病率呈上升趋势 # 危险因素（主要为母源性） 年龄，HM病史，人种，遗传背景，社会经济状况,黄种人,# PHM的发病率 近年资料表明PHM与CHM比例基本接近甚至更高 35y PHMCHM 21 20y PHMCHM 12 流产的原因中PHM比例逐步上升,目录 CONTENTS,葡萄胎的诊断,#典型症状和体征： 停经后阴道流血 子宫异常增大 腹痛 妊娠呕吐 妊娠高血压综合征 卵巢黄素化囊肿 甲状腺功能亢进,目前症状典型的葡萄胎越来越少见why？ 无症状患者比率 阴道出血患者比率 子痫前期/甲亢/凝血障碍等较少见 卵巢黄素化囊肿比例 子宫大于实际孕周的比例,葡萄胎的诊断,# 典型的超声表现：“落雪状” “蜂窝状” # 超声也易漏诊 超声诊断葡萄胎的准确率只有40%-60% 1 确诊有赖于病理 2 因“流产”而行刮宫的妊娠产物均应送检,葡萄胎的诊断,倍体分析,1/3 双雌三倍体 非葡萄胎性,2/3 双雄三倍体 部分性葡萄胎,仅能鉴定三倍体妊娠 不能提供绒毛中父/母源遗传信息,并非 所有的三倍体妊娠都是部分性葡萄胎,需分子基因分型（STR片段分析）,葡萄胎的治疗,# 清宫术： 1 静脉通道、备血 2 充分扩张宫颈 3 大号 4 催产素 5 清宫次数 如果没有持续性出血，通常不需要二次清宫。 # 不建议诊断葡萄胎后直接行子宫切除术，除非有合并症的存在，否则没有子宫切除术的指征 子宫切除术与清宫术比较不能降低恶变风险，也不能缩短HCG转阴时间 有可能引起恶性滋养细胞扩散,葡萄胎的预防性化疗,# 适应症： CHM 高危因素： 1 40y 2 HCG105 3 子宫大于实际孕周 4 卵巢黄素化囊肿直径6cm 随访困难 # 时机：葡萄胎排空前或排空时 # 方案：单药多疗程化疗（MTX、5-Fu、Act-D）,葡萄胎的随访新观点,清宫后HCG监测：1/W 阴性3 ,1/M6 ,1/2M3，阴性共一年。 避孕时间：只需6个月而不是1年（GTN很少发生在HCG自然转阴的患者） 在HCG转阴后的监测期间，如果意外妊娠，不需要终止妊娠。 避孕方式：避孕套或口服避孕药（证据表明OC是安全的） 单次葡萄胎后复发的风险较低（0.62），但连续葡萄胎妊娠后再次发生葡萄胎的机会大大提高。复发葡萄胎妇女存在NLRP7和KHDC3L基因突变。 正常妊娠合并葡萄胎，自然流产风险高，仍有约40最终活产，而且并不增加GTN的风险。若不存在并发症、基因正常，可以在超声严密监测下，允许继续妊娠。,目录 CONTENTS,GTN诊断标准（一）,葡萄胎后GTN诊断标准（FIGO，2015）,GTN检查方法：胸片也可CT-肺转移，超声或CT-肝转移，MRI或CT-脑转移 组织学证据不是必需的,2019/8/22,17,可编辑,GTN诊断标准（二）,# 非葡萄胎后GTN诊断标准： 流产、足月产、异位妊娠终止4周后，血-HCG水平持续在高水平，或一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或排除再次妊娠 组织学诊断 向阳 主编。宋鸿钊滋养细胞肿瘤学（第三版） 人民卫生出版社 2011,GTN的分期和分级,GTN的预后评分系统（FIGO/WHO）,诊断格式 病名 期别：分值 例：绒癌 期：9 总计分6分：低危 6分：高危 肺内大于3cm的肿瘤计数或肺内转移瘤计数以胸片所见计算 绝大多数I期的为低危，IV期为高危,目录 CONTENTS,GTN的治疗,化疗为主，手术和放疗为辅 分层治疗：低危（评分6分的IIII期） 单一化疗 高危（评分6分的IIII期和IV期） 联合化疗,低危GTN单药化疗方案,Act-D单药方案优于MTX单药化疗,低危GTN的化疗,# 存在以下情况者，直接应用联合化疗更为合适： 治疗前血HCG104 绒癌 40y FIGO5分 # 低危GTN的化疗停药指征： HCG正常后至少巩固化疗1疗程 对于HCG下降缓慢或病变范围广泛者，HCG正常后可给予巩固化疗2-3个疗程,高危GTN的化疗,原则：以联合化疗为主、结合手术等 其他治疗的综合治疗 化疗方案：首推5-Fu为主的联合化疗 或EMA-CO方案 手术：主要为辅助治疗。对控制大出血 的各种并发症、消除耐药病灶、减少肿 瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有重要作 用,目录 CONTENTS,低危GTN更换化疗方案,* HCG正常后巩固2-3疗程，可以减少复发机会 * 完全缓解率接近100%,目录 CONTENTS,高危GTN停药指征,HCG正常后续继续化疗3个疗程 第一个巩固疗程必须为联合化疗 美国ACOG建议 HCG正常后续继续化疗2-3个疗程 不再考虑影像学结果 耐药与复发 治疗原则：是治愈，而不仅仅为了延长生命 治疗方案应个体化适时联合手术、介入、放疗等手段 初次为5-Fu为主的联合化疗者，首选EMA-CO方案；初次为EMA-CO方案者，可选5-Fu为主的联合化疗，也可选EMA/EP、TE/TP、VIP等,目录 CONTENTS,GTN手术治疗的适应症及价值,原发病灶或转移瘤大出血，需急诊行子宫动脉栓塞，子宫切除术；剖腹探查止血；开颅手术等 年龄较大且无生育要求的患者，为缩短化疗疗程，待HCG稳定可考虑行子宫切除术 有生育要求者，待HCG正常后，子宫病灶局限的，可行病灶挖除术 对于耐药患者，如果病灶局限可考虑在化疗的同时辅以手术切除 PSTT，ETT,GTN的随访,GTN治疗结束后定期监测血hCG至少12个月，并严格避孕，以监测复发。 某些患者可能需要心理和性心理咨询。 GTN治愈后对将来的生育、妊娠和后代均无影响。,小结,GTD 治疗即清宫，之后监测HCG水平转阴后避孕半年即可，转阴后意外妊娠不需终止妊娠。 GTD预防性化疗适应症 GTN的诊断标准 GTN以化疗为主，手术、放疗为辅。